Ошибки мышления у ухаживающих за пациентами с деменцией

Текст подготовлен врачом-неврологом Яблонским Михаилом Андреевичем на основании личного опыта и представлений о вопросе. В подготовке текста использовался искусственный интеллект DeepSeek, однако текст не написан им полностью. Возможно внесение правок с течением времени.

История представлений о несовершенстве мышления

Религиозные представления о несовершенстве мышления

Люди давно знают о несовершенстве своего мышления: буддийская психология говорит о «не-я» (анатта) и загрязнениях ума, исламская традиция призывает к борьбе с «нафсом» — низшим «я», склонным к самообольщению, а иудаизм указывает на необходимость обуздания, постановки на службу добру «йецер а-ра» — дурного побуждения (алчности к приобретению достатка, похоти — к созданию брака). Все эти традиции видят в «естественном» состоянии человеческого ума источник иллюзий и страданий и предлагают свои пути к его преобразованию.

Светские представления о несовершенстве мышления

Античная философия

Как передаёт Платон в «Апологии Сократа», Сократ приходит к выводу, что его мудрость превосходит мудрость других, поскольку он осознаёт границы своего знания, в то время как другие, не зная ничего, думают, что что-то знают — популярный афоризм, не являющийся дословной цитатой: «Я знаю, что ничего не знаю, многие не знают и этого».

Учёные Нового времени и современности

В Новое время эстафету подхватили учёные: Чарльз Дарвин лишил человека статуса венца творения бога, Карл Маркс тезисом «бытие определяет сознание» поставил образ мыслей человека в зависимость от уровня достатка и отношения к средствам производства, Зигмунд Фрейд доказал, что человек не может полноценно осознавать процесс принятия собственных решений, Даниэль Канеман и Амос Тверски опровергли представления о том, что человек принимает логичные, взвешенные и выгодные для себя решения на основе доступной информации. Они показали, что за счёт следования упрощённым правилам — эвристикам, эмоциям и предубеждениям — мышление человека систематически и предсказуемо ошибается.

Современные психологи

Аарон Бек — основатель когнитивной терапии

Напрямую связал мышление и эмоциональное состояние. Он обнаружил, что не события сами по себе вызывают расстройства (тревогу, депрессию, гнев), а наши автоматические негативные мысли (АНМ) и когнитивные искажения по поводу этих событий.

Примеры АНМ:

• Черно-белое мышление: «Я либо идеальный помощник для близкого, либо полный неудачник».
• Катастрофизация: «Он снова забыл выключить плиту... Когда-нибудь он спалит нас всех».
• Долженствование: «Я должен справляться с этим сам и никому не жаловаться».
• Персонализация: «Она постоянно кричит и недовольна, значит, я плохо за ней ухаживаю» (хотя причина — болезнь или другие раздражающие факторы, а не качество ухода).

Болезненные чувства вины, гнева и отчаяния у родственников — это во многом продукт искажённого мышления, а не отражение реального состояния вещей.

Альберт Эллис — создатель рационально-эмотивно-поведенческой терапии (РЭПТ)

Развил идеи Бека. Его известная модель A-B-C:

• A (Activating event) — активирующее событие (например, больной грубо отказался от помощи).
• B (Belief) — убеждение, интерпретация события («Он должен быть благодарен мне за мой труд!»).
• C (Consequence) — последствие (гнев, обида, выгорание).

Ключ в том, что страдание вызывает не само событие (A), а иррациональное убеждение (B).

Классический пример — «скрытый договор»: мы негласно ожидаем, что наш больной родственник будет благодарен, осознает наш труд или хотя бы не будет сопротивляться. Но он не может выполнить условия этого «договора» просто в силу непонимания того, что он существует. Наша обида и гнев — следствие этих заведомо невыполнимых ожиданий. Пример возмущения по поводу «скрытого договора» в сериале «Челюскин. Первые»: чукотский шаман на просьбу дать собак для спасательной экспедиции заявляет: «Вы даёте нам то, что мы не просили (медицину, технику), и хотите получить то, что вам нужно».

Понимание этой модели позволяет наглядно разбирать конкретные болезненные ситуации, которые ежедневно происходят в семье, и показывать, как изменение убеждений (B) смягчает последствия (C).

Роберт Чалдини — специалист в области психологии влияния и убеждения

Систематизировал и описал механизмы социального влияния (стереотипы, подчинение, авторитет), которые заставляют людей действовать нерационально, часто на «автопилоте».

Его работы помогают объяснить, почему родственники откладывают обращение к врачу (отрицание, потому что «в нашей семье такого не бывало» — искажение «нормы»). Почему они верят в псевдонаучные методы лечения (влияние авторитета «доктора» из телепередачи или отзывов в интернете). Коммуникация с пациентами с деменцией происходит при полной неэффективности всех выделенных психологом принципов убеждения:

• Взаимность: обязательство возмещения.
• Обязательность и последовательность: убеждения соответствуют ценностям.
• Социальное доказательство: сила того, что делают другие.
• Власть и авторитет: желание подчиняться ответственным людям.
• Симпатия: обязательства в дружбе.
• Дефицит: страстное желание того, что может быть недоступно.

В соответствии с этими представлениями, отказ от помощи («Я сам справлюсь») как больного, так и ухаживающего лица не стоит воспринимать как личную обиду или простое упрямство. Это проявление принципа последовательности (Р. Чалдини) — глубокой потребности человека оставаться верным своему сложившемуся образу «Я» как самостоятельной личности. Болезнь отнимает у него многое, и в этом контексте возможность сказать «Я сам» становится актом сохранения достоинства и контроля. Давление на эту потребность приводит только к усилению сопротивления, поэтому вместо того чтобы давить и приводить новые аргументы, нужно предлагать выбор там, где это возможно («Ты хочешь надеть синюю рубашку или зелёную?»), давая иллюзию контроля и сохраняя достоинство пациента.

Пол Экман — исследователь эмоций

Показал универсальность и автоматизм базовых эмоций (гнев, печаль, отвращение, удивление, страх, радость). Эмоции возникают быстро, часто неосознанно, и управляют нашим поведением. Ухаживающий испытывает калейдоскоп сильных и противоречивых эмоций: гнев на больного, затем чувство вины за этот гнев, печаль, отвращение к некоторым процедурам, страх перед будущим.

Но почему этот конфликт эмоций возникает так остро именно в ситуации ухода? Ответ на этот вопрос даёт информационная теория эмоций отечественного физиолога Павла Васильевича Симонова.

Павел Симонов — информационная теория эмоций

Согласно его формуле, сила и качество эмоции определяются не самой ситуацией, а её когнитивной оценкой:

Э = - П × (Ин – Ис)

Где:

• Э — эмоция.
• П — актуальная потребность (желание сохранить здоровье близкого, обеспечить ему комфорт, быть хорошим сыном/дочерью/супругом).
• (Ин – Ис) — оценка вероятности удовлетворения потребности, где Ин — информация, необходимая для удовлетворения потребности, а Ис — информация, которой человек располагает в данный момент.

Отрицательная эмоция (гнев, отвращение, страх, печаль) возникает тогда, когда Ис < Ин, то есть когда ресурсов (сил, знаний, времени, помощи) недостаточно для удовлетворения мощнейшей потребности «сделать всё правильно».

Таким образом, вспышка гнева — это не просто «плохой характер» ухаживающего, а закономерная эмоциональная реакция на острейший дефицит ресурсов для выполнения сверхважной задачи. Чувство вины — это эмоция, возникающая из-за несоответствия между высокими ожиданиями от себя («Я должен быть идеальным») и реальными возможностями в изматывающей ситуации.

Понимание, что эти болезненные переживания — не моральная слабость, а нормальная нейрофизиологическая реакция на дефицит ресурсов и информации, крайне важно, чтобы справиться с чувством вины. Это знание позволяет перевести самообвинения из личностной плоскости («я плохой») в практическую («мне не хватает знаний и поддержки»), что является первым шагом к поиску решения и облегчению собственного состояния.

Кэрол Дуэк — теория установок на мышление

Показала, как наши глубинные убеждения о себе («мой интеллект и способности даны от природы» — установка на постоянство против «я могу развиваться через приложенные усилия и обучение» — установка на рост) влияют на поведение.

Родственник с фиксированной установкой может говорить: «Я не способен на это, я не могу быть сиделкой, у меня не хватает терпения». Это ведёт к выгоранию. Помочь ему выработать установку на рост («Я могу научиться понимать его болезнь, я могу находить новые стратегии ухода, я могу просить о помощи») — мощный инструмент психологической поддержки.

Когнитивные искажения в оценке медицинских вопросов ухода за больными с деменцией

Понятие «когнитивные искажения» было сформулировано психологами Амосом Тверски и Даниэлем Канеманом в результате их новаторских исследований в 1970-х годах, которые показали, что человеческое мышление систематически отклоняется от логики и рациональности под влиянием стереотипов мышления — эвристик. Существование большинства видов описанных когнитивных искажений было доказано в психологических экспериментах.

Предвзятость негативности

Предвзятость негативности (negativity bias) — это психологическая склонность придавать больше веса и значимости негативному опыту, плохим новостям, неприятным воспоминаниям или угрозам, чем позитивным или нейтральным событиям той же интенсивности.

Пример: большее внимание к сообщениям о нежелательных эффектах лекарства, описание которых приводится в интернете отдельными пользователями, в сочетании с игнорированием того, что препарат был разработан и длительно используется для лечения пациентов с показаниями к его назначению. Последнее означает, что препарат помогает пациентам в подавляющем большинстве случаев, и его нежелательные явления чаще менее выражены, чем положительный эффект от назначения.

Ошибка выжившего

Ошибка выжившего (survivorship bias) — это когнитивное искажение, при котором выводы делаются на основе только «успешных» случаев (тех, кто «выжил»), игнорируя или забывая о неудавшихся случаях, которых было гораздо больше. Благодаря этой ошибке прижились неэффективные методы лечения сосудистыми и ноотропными препаратами, мексидолом: те, кому не помогло, не жаловались; те, кто испытал улучшение, охотно рассказывали об этом.

Похожим образом объясняется когнитивное искажение «переоценка значимости частных случаев».

Эффект фокусировки

Последствия чрезмерного влияния какого-либо одного аспекта сложного явления. Например, роли лекарственных препаратов в контроле поведения пациента с деменцией. На деле поведение определяется большим количеством факторов, которые приводятся в опубликованном ранее тексте про делирий.

Иллюзия контроля

Заблуждение близких, что состояние пациента с деменцией можно контролировать на 100% при помощи давления на врачей и ухаживающих лиц. На самом деле теоретические основы развития деменции и динамики её симптомов изучены крайне слабо. Доступные вмешательства очень грубо регулируют нарушения у пациентов. Даже располагая опытом, можно предсказать очень ограниченное количество событий. Оказывать влияние на аспекты здоровья пациента в таких условиях крайне сложно. Нередко специалисты по лечению нарушений со стороны нервной системы игнорируют соматическое состояние пациента, которое может быть основной причиной безуспешности лечения.

И последний гвоздь: современные генетические исследования выявили различия в эффектах психотропных препаратов, основанные на врождённых особенностях ферментных систем пациента. На практике эти факторы не учитываются никогда.

Потребность в контроле объясняется потребностью закончить понимание вопроса (сделал и забыл — эффект Зейгарник) или выполнение действия (эффект Овсянкиной — незаконченные дела не отпускают). Часть вопросов, касающихся лечения и ухода при деменции, в настоящее время не может быть решена окончательно ввиду неполноты медицинских знаний.

Иллюзия конца истории и негативное прогнозирование

Два противоположных по сути вида когнитивных искажений, отражающих заблуждения о динамике состояния пациента:

• Нормализация: «Сегодняшние проблемы — это просто случайность, завтра всё вернётся к норме» (что мешает адекватно готовиться к прогрессированию болезни).
• Негативное прогнозирование: «Ему будет только хуже, и так будет всегда, никаких улучшений никогда не будет».

Важно помнить, что деменция — это путь, а не точка. Состояние пациента будет меняться, а вместе с ним должны меняться и ваши ожидания, подходы к решению проблем.

Разрешите себе не знать, что будет завтра, и концентрируйтесь на решении сегодняшних задач.