Лечение запоров: информация для пациентов

Когда требуется срочное врачебное обследование

Врачебная консультация необходима при появлении ректального кровотечения, необъяснимой потери веса, анемии, стойкого изменения формы стула (например, лентовидный кал), при наличии близких кровных родственников с  раком толстой и прямой кишки, а также при отсутствии стула более 7 дней.

До начала самостоятельного лечения желательно исключить запор, вызванный приёмом лекарственных средств или сопутствующими заболеваниями.

Немедикаментозные меры

1. Увеличение потребления пищевых волокон до 25–35 г в сутки. Основу рациона должна составлять растворимая клетчатка (псиллиум, овсяные отруби, ячмень, бобовые, морковь, свёкла, тыква, кабачки, чернослив, финики) — она эффективнее и реже вызывает вздутие, чем нерастворимая (пшеничные отруби, цельнозерновые продукты). Клетчатку добавляют в питание постепенно, в течение нескольких недель.

2. Питьевой режим: потребление жидкости следует довести до 1,5–2 л в сутки (при отсутствии тяжёлых заболеваний сердца и почек), включая 1–2 стакана (200–400 мл) холодной воды утром натощак. Достаточный объём жидкости особенно важен при увеличении доли клетчатки.

3. Увеличение двигательной активности в доступном объёме (ходьба, бытовая работа) рассматривается как разумная вспомогательная мера, несмотря на ограниченные прямые доказательства.

4. Формирование режима опорожнения кишечника (дефекации): планирование посещения туалета в одно и то же время, предпочтительно через 15–45 минут после еды (использование гастроколитического рефлекса), с применением позы, облегчающей опорожнение (например, подставка для ног, приближающая колени к животу).

5. Массаж передней брюшной стенки по часовой стрелке может использоваться, однако его эффективность не имеет надёжного подтверждения в клинических руководствах, подготовленных на основании научных исследований.

6. При подозрении на дисфункцию мышц тазового дна (ощущение неполного опорожнения, необходимость надавливать на промежность или влагалищную стенку, длительное натуживание) целесообразно пройти обследование и рассмотреть терапию с биологической обратной связью (БОС-терапию). Метод осуществим только у пациентов без выраженных когнитивных нарушений.

Безрецептурные средства

Применение слабительных начинают с объёмных или осмотических препаратов; стимулирующие средства оставляют для краткосрочного или эпизодического использования.

Объёмные слабительные

— Псиллиум (капсулы «Псиллиум, пищевые волокна 500 мг») — по 2–3 капсулы 3 раза в день во время еды.
— Метилцеллюлоза (Citrucel, не зарегистрирован в РФ, доступен для заказа на iHerb) — по 1 чайной ложке с горкой 3 раза в день.

Осмотические слабительные

— Полиэтиленгликоль (ПЭГ) — препарат первой линии. Типичная начальная доза составляет 17 г в день, в дальнейшем дозу подбирают индивидуально под контролем переносимости и эффекта.
— Лактулоза (например, Дюфалак) — 30 мл в половине стакана воды утром.
— Соли магния (оксид, цитрат, гидроксид) — альтернативный вариант; требуют осторожности при нарушении функции почек.

Стимулирующие слабительные (для разового или краткосрочного применения)

— Бисакодил 5 мг — по 2–3 таблетки 1 раз в день перед сном.
— Сенна (Сенаде) 13,5 мг — по 1 таблетке перед сном.

Другие варианты: чернослив и другие фруктовые слабительные обладают умеренной подтверждённой эффективностью и могут применяться в качестве дополнения.

При длительном использовании любого слабительного его эффективность способна снижаться. В таком случае рекомендуется временная замена на препарат из другой группы; через несколько недель возможно возвращение к прежнему средству.

Минеральное (касторовое) масло внутрь применять не следует, особенно у пожилых, из-за риска аспирации (попадания в дыхательные пути).

Рецептурные средства

Препараты назначаются гастроэнтерологом при неэффективности лечения безрецептурными средствами

— Стимуляторы кишечной секреции: лубипростон (24 мкг 2 раза в день). Линаклотид и плеканатид в России не зарегистрированы.
— Серотонинергический агент: прукалоприд (Вегапрат) — 1–2 мг в день; у пожилых начинают с 1 мг в день и повышают дозу медленно.
— При запоре, вызванном опиоидными анальгетиками: антагонисты опиоидных рецепторов (налдемедин, налоксегол) — по назначению врача.

Мониторинг и особые указания

Терапия должна подбираться индивидуально, особенно у пожилых и при наличии сопутствующих заболеваний. Дозы любых слабительных повышают медленно, отслеживая появление диареи и болей в животе. При неэффективности стандартного лечения показано углублённое обследование (анаректальная манометрия, тест изгнания баллона) в специализированных центрах.