Особенности профилактики и лечения чесотки в пансионатах для пожилых

Пожилые люди, проживающие в учреждениях длительного ухода, относятся к группе повышенного риска как по заражению чесоткой, так и по развитию тяжёлых, трудно поддающихся лечению форм заболевания [1, 3]. В многочисленных работах показано, что клиническая картина чесотки в этой возрастной группе часто имеет атипичные черты, а затяжная диагностика и неадекватная терапия способствуют возникновению длительно текущих внутрибольничных вспышек [2, 4]. Ниже представлен обзор современных данных о факторах риска, диагностических сложностях, подходах к терапии и алгоритмах противоэпидемических мероприятий в учреждениях подобного типа.

Определение и эпидемиологическая значимость вспышки

Раннее выявление чесотки в пансионатах затруднено в силу стёртости симптомов у пожилых людей и отсутствия у персонала достаточной настороженности [3, 8]. Согласно современным протоколам, вспышкой в учреждении длительного ухода считается выявление двух или более лабораторно подтверждённых случаев чесотки среди проживающих и/или сотрудников в течение 4–6 недель [9]. Важно, что уже один случай норвежской (корковой) чесотки должен расцениваться как вспышка ввиду чрезвычайно высокой контагиозности этой формы заболевания [3, 13].

Статистика показывает, что доля вспышек в домах престарелых среди всех зарегистрированных очагов чесотки может достигать 57% [15]. Основными факторами, способствующими распространению инвазии в пансионатах, являются:

- Атипичная клиническая картина у пожилых людей, из-за которой чесотку ошибочно диагностируют как экзему или другой распространённый дерматоз [3, 8]. В ряде работ показано, что у более чем 70% пожилых пациентов с чесоткой могут отсутствовать характерные межпальцевые высыпания и, более того, жалобы на зуд могут быть незначительными или отсутствовать вовсе [3]. Ошибочное назначение местных глюкокортикостероидов при такой ситуации не только не приносит эффекта, но и способствует утяжелению течения и генерализации процесса [4].

- Высокая частота тесных контактов между проживающими, а также между персоналом и проживающими при осуществлении гигиенических процедур, переодевании и кормлении [1, 9]. Длительность контакта при уходе за лежачими пациентами нередко превышает время, необходимое для передачи возбудителя, которое оценивается в 15–20 минут [6, 7].

- Когнитивные нарушения (деменция, болезнь Альцгеймера), при которых пациенты не могут предъявить жалобы или адекватно участвовать в обработке кожи [3]. В одном из исследований все три случая чесотки с неэффективностью терапии перметрином, наблюдались именно у пациентов с тяжёлой деменцией [9].

- Миграция персонала между отделениями и учреждениями без своевременной диагностики скрытых форм заболевания [9, 12]. Развитие чесотки у сотрудника, ранее перенесшего инвазию, может служить маркером наличия нераспознанного случая среди проживающих [14].

Диагностические трудности в гериатрической практике

Клиническая картина чесотки у пожилых людей может значительно отличаться от классического описания [3, 8]. Вместо типичных чесоточных ходов и папулёзной сыпи на кистях и запястьях у них нередко наблюдают:

- Генерализованные эритематозные папулосквамозные высыпания с преимущественным поражением туловища и спины [3].

- Экземоподобные бляшки, узлы в подмышечных и паховых складках, области пупка, под молочными железами у женщин [8].

- Распространённый ксероз с минимальным шелушением на фоне почти полного отсутствия классических чесоточных ходов [3].

- В ряде случаев у пожилых может поражаться кожа лица и волосистой части головы, что для взрослых иммунокомпетентных лиц является нетипичной локализацией [1, 3].

Особого внимания заслуживает корковая чесотка (крустозная или норвежская), которая у пожилых людей может развиваться даже при отсутствии выраженной иммуносупрессии — на фоне гиподинамии, сенсорных нарушений или приёма системных глюкокортикостероидов по поводу сопутствующих заболеваний [3, 4, 15]. При этой форме зуд может отсутствовать или быть слабо выраженным, а гиперкератотические наслоения имитируют псориаз или болезнь Дарье [13].

Нужно стремиться к лабораторному подтверждению диагноза чесотки у пожилых [1, 2]. Микроскопия соскоба с кожи (с использованием 10–40% молочной кислоты или минерального масла) остаётся «золотым стандартом», однако её чувствительность может снижаться при типичной чесотке [7]. В таких случаях показано исследование материала из нескольких участков, а также использование дерматоскопии, которая позволяет визуализировать чесоточные ходы и самок клеща («симптом дельты») [2, 13].

Современные международные подходы к терапии

Препараты первого ряда

Перметрин

Перметрин 5% крем признаётся большинством международных руководств препаратом выбора для лечения чесотки в учреждениях длительного ухода, однако, в российских клинических рекомендациях 2025 года - уровень убедительности рекомендаций доказательств – 5) [1, 7, 13]. Схема применения: двукратное нанесение с интервалом 7–14 дней на всю поверхность кожи (включая лицо и волосистую часть головы у пожилых), экспозиция 8–12 часов [1, 7]. Перметрин обладает высокой эффективностью (достигает 84–100% при правильном применении), минимальным системным всасыванием и хорошей переносимостью, что особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией кожи [13]. Применение крема у пожилых людей должно осуществляться под контролем персонала [9].

Ивермектин

Ивермектин внутрь в дозе 200 мкг/кг двукратно с интервалом 7–14 дней является высокоэффективной альтернативой топической терапии, особенно в следующих ситуациях:

- При неэффективности правильно проведённого лечения перметрином [13].

- При норвежской чесотке (в комбинации с местными скабицидами) [7, 13].

- У пациентов с деменцией и выраженными когнитивными нарушениями, когда невозможно обеспечить качественное нанесение крема на все участки тела [3, 9].

- При массивных вспышках в закрытых учреждениях для одномоментной обработки большого числа контактных лиц [10, 12].

Опыт применения ивермектина в домах престарелых демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость: в одном исследовании среди 128 проживающих лечение двумя дозами ивермектина (по 12 мг с интервалом 14 дней) привело к купированию вспышки, причём лишь в одном случае была отмечена неэффективность терапии [10]. Ивермектин существенно облегчает управление вспышками, позволяя одномоментно пролечить всех контактных лиц [12, 13].

Корковая чесотка требует комбинированной терапии: назначают одновременно топический скабицид (перметрин 5% или бензилбензоат) и повторные дозы ивермектина внутрь [4, 7]. Схема лечения: ивермектин 200 мкг/кг в 1, 2 и 8-й день, а при сохраняющейся паразитарной нагрузке — дополнительные дозы на 9, 15, 22 и 29-й день [13]. Местный препарат наносят ежедневно в течение 7 дней, а затем два раза в неделю до клинического излечения [7]. У пожилых пациентов с норвежской чесоткой обязательна обработка всех поверхностей тела, включая лицо и волосистую часть головы, а также тщательное удаление корок с применением кератолитических средств [4].

Препараты резерва

Бензилбензоат, сера и кротамитон не должны рассматриваться в качестве терапии первой линии в учреждениях длительного ухода [7, 13]. Бензилбензоат (25% лосьон для взрослых) нередко вызывает жжение и контактный дерматит, что у пожилых пациентов с трофическими нарушениями может привести к образованию язв и бактериальным осложнениям [4]. Серная мазь (6–33%) ассоциирована с высоким риском ксеротической экземы и плохой переносимостью из-за запаха и необходимости многократных нанесений [11]. Кротамитон 10% обладает недостаточной эффективностью и применяется редко [13].

Противоэпидемические мероприятия при вспышке

При выявлении случая чесотки в пансионате необходимо незамедлительно принять следующие меры [9, 14]:

Изоляция 

Проживающего с подозрением на чесотку немедленно помещают в отдельную комнату и устанавливают контактную изоляцию [9]. Изоляцию отменяют через 24 часа после завершения первого курса лечения (после первого нанесения крема или первого приёма таблеток), когда пациент перестаёт быть контагиозным [4]. У пациентов с корковой чесоткой изоляцию отменяют не ранее чем через 24 часа после завершения второго курса специфической терапии (второго нанесения скабицида или второго приёма ивермектина) и при наличии не менее трёх последовательных отрицательных результатов микроскопического исследования соскобов с кожи, выполненных с интервалом 3–7 дней.

Обследование контактных 

Выявляют всех лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим за последние 8 недель (другие проживающие в одной комнате, персонал, осуществлявший уход, физиотерапевты, регулярно посещающие родственники) [7, 13]. Важно, что заражение может происходить ещё до появления первых клинических симптомов, а инкубационный период при первичном заражении достигает 4–6 недель [7].

Одновременное лечение всех контактных 

Проводят одномоментную обработку всех выявленных контактных лиц одним из скабицидов (перметрином или однократной дозой ивермектина 200 мкг/кг), не дожидаясь появления у них симптомов [9, 13]. При выявлении двух и более случаев в разных отделениях учреждения рассматривают вопрос о массовой обработке всех проживающих и сотрудников [10].

Текущая и заключительная дезинфекция 

Все постельные принадлежности, нательное бельё и полотенца стирают при 60°C и выше [4, 7]. Вещи, которые нельзя подвергнуть термической обработке, помещают в герметичные полиэтиленовые пакеты на 3–7 дней (клещ без хозяина погибает в течение 1–3 суток) [7]. Мягкую мебель и ковры тщательно пылесосят (мешок немедленно утилизируют) и обрабатывают парогенератором [4]. Химическая дезинсекция (аэрозоли, фумиганты) не требуется и неэффективна. Комнату заболевшего подвергают заключительной дезинфекции после его выписки или перевода в другое помещение: проводят влажную уборку 2% мыльно-содовым раствором, после чего помещение проветривают [1, 14].

Наблюдение за очагом

Всех пролеченных проживающих и сотрудников осматривают через 14 и 28 дней после завершения терапии для оценки эффективности и выявления возможных рецидивов [9, 14]. Вспышку считают ликвидированной, если в течение 12 недель не зарегистрировано ни одного нового случая [9].

Организационные профилактические меры

Для предотвращения возникновения вспышек в пансионатах необходимы системные профилактические мероприятия [3, 13]:

- Скрининг при поступлении – каждый новый проживающий и вновь принимаемый сотрудник должны быть осмотрены на предмет заболеваний кожи, включая чесотку [9].

- Регулярные осмотры – периодические дерматологические осмотры проживающих (особенно лежачих пациентов и лиц с когнитивными нарушениями) с обязательной фиксацией кожных изменений [3].

- Обучение персонала – медицинские сёстры и младший персонал должны быть информированы о ранних признаках чесотки и алгоритме действий при подозрении на заражение [14]. Важно, что персонал, ранее перенёсший чесотку, может быть наиболее чувствительным индикатором начала вспышки [9].

- Стандартные меры предосторожности – при уходе за любым пациентом с недиагностированным зудящим дерматозом следует использовать перчатки и изолирующие халаты. Руки тщательно моют после каждого контакта [4].

Координация действий с органами здравоохранения 

О возникновении вспышки уведомляют территориальные органы Роспотребнадзора для получения методической помощи и организации противоэпидемических мероприятий [1].

В Российской Федерации чесотка относится к группе инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации и учёту. В соответствии с действующими санитарными правилами (СанПиН 3.3686-21), каждый вновь выявленный случай заболевания чесоткой является основанием для подачи экстренного извещения. Случаи чесотки у лиц, поступающих на стационарное лечение и (или) обращающихся на амбулаторный прием, регистрируют в медицинских документах.

Порядок уведомления включает следующие шаги:

  • Медицинский работник (врач или фельдшер), выявивший случай чесотки у проживающего в пансионате или у сотрудника, в течение 2 часов по телефону сообщает об этом в территориальный орган Роспотребнадзора по месту выявления заболевания. Затем в течение 12 часов в тот же орган направляется письменное экстренное извещение по учётной форме № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку». Подача извещения осуществляется независимо от места проживания больного; уведомляется орган, на территории которого выявлен случай заболевания, а по месту жительства больного — для проведения противоэпидемических мероприятий.

  • Одновременно с этим заполняется учётная форма № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом … чесотки», которая в течение 3 суток направляется в территориальный кожно-венерологический диспансер.

  • Все случаи инфекционных заболеваний регистрируются в «Журнале учёта инфекционных заболеваний» (форма № 060/у), который ведётся в медицинском кабинете учреждения.

  • При уточнении, изменении или установлении окончательного диагноза в течение 12 часов подаётся новое извещение с указанием первоначального и уточнённого диагноза и даты его установления.

  • Роспотребнадзор на основании полученных извещений проводит эпидемиологическое расследование очага: устанавливает его границы, выявляет источник возбудителя, контактных лиц, а также определяет пути и факторы передачи возбудителя, способствовавшие возникновению очага. Получаемая от Роспотребнадзора методическая помощь помогает учреждению своевременно и эффективно организовать противоэпидемические мероприятия и предотвратить дальнейшее распространение инвазии.

В случае несвоевременной подачи извещений или сокрытия случая инфекционного заболевания учреждение и его должностные лица могут быть привлечены к административной ответственности (например, наложение штрафа на юридическое лицо по ст. 6.3, 6.4 КоАП РФ).

Особенность пансионатов: если в учреждении отсутствует собственный медицинский персонал, обязанность подачи извещения ложится на врача, вызванного для осмотра пациента из поликлиники. Однако ответственность за своевременное информирование лежит на учреждении, поэтому руководству пансионата следует заранее согласовать этот алгоритм с обслуживающей медицинской организацией.

Выводы

Чесотка в пансионатах для пожилых представляет собой серьёзную проблему общественного здравоохранения, требующую комплексного подхода [1, 3]. Атипичная клиническая картина заболевания у пожилых людей, высокая частота контактных взаимодействий и когнитивные нарушения проживающих создают благоприятные условия для возникновения длительно текущих вспышек [3, 8]. Перметрин 5% крем и ивермектин внутрь являются современными высокоэффективными препаратами, применение которых в комбинации с одномоментной обработкой контактных лиц и тщательной дезинфекцией позволяет быстро купировать распространение инвазии в учреждениях длительного ухода [7, 12]. Обучение персонала, систематический скрининг вновь поступающих и строгое соблюдение протоколов инфекционного контроля — ключевые составляющие успешной профилактики чесотки в пансионатах [9, 13].

Список литературы

  1. Клинические рекомендации «Чесотка». Минздрав России, Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», одобрены 4 декабря 2025 г. (КР1017_1). (2025)

  2. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ, Osti M, Micali G, Norton S, et al. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol. 2020;183(5):808-820.

  3. Raffi J, Suresh R, Butler DC. Review of scabies in the elderly. Dermatol Ther (Heidelb). 2019;9(4):623-630.

  4. Sunderkötter C, Feldmeier H, Fölster-Holst R, Geisel B, Klinke-Rehbein S, Nast A, Philipp S, Sachs B, Stingl J, Stoevesandt J, Hamm H. S1 guidelines on the diagnosis and treatment of scabies – short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(11):1155-1167.

  5. Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. (2024)

  6. Mellanby K. Transmission of scabies. Br Med J. 1941;2(4211):405-406.

  7. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(8):1248-1253.

  8. Raffi J, Suresh R, Butler DC. Scabies in the elderly. Int J Womens Dermatol. 2019;5(5):282-283.

  9. Mueller SM, Gysin S, Schweitzer M, Schwegler S, Haeusermann P, Itin P, et al. Implementation and evaluation of an algorithm for the management of scabies outbreaks. BMC Infect Dis. 2019;19(1):200.

  10. Romani L, Whitfeld MJ, Koroivueta J, Kama M, Wand H, Tikoduadua L, et al. Mass drug administration for scabies control in a population with endemic disease. N Engl J Med. 2015;373(24):2305-2313.

  11. Ertugrul G, Aktas H. Comparison of sulfur ointment and permethrin treatments in scabies. Dermatol Ther. 2022;35(12):e15897.

  12. Uzun S, Durdu M, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of scabies. International Journal of Dermatology. 2024;63(12):1642-1656.

  13. Working Group on Scabies Outbreak Control in Long-Term Care Facilities. Guidelines for scabies outbreak management in long-term care facilities. [Интернет-ресурс]. (2023)

  14. Maryland Department of Health. Guidelines for Control of Scabies in Long Term Care Facilities. Introduction, p.1. (1996) – данные по вспышкам 1986–1995 гг.

  15. Сырнева Т.А., Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Норвежская чесотка: современные клинические особенности, методы терапии и профилактики. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2):124‑127.