Цереброваскулярные заболевания как причина когнитивных нарушений

Введение

Комиссия по вопросам профилактики, лечения и ухода при деменции, созданная при редакции журнала Lancet (2020), установила, что до 40 % случаев деменции можно предотвратить или отсрочить, воздействуя на управляемые факторы риска. Сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию, играют важную роль в патофизиологии деменции. В головном мозге пациентов с подтверждённым диагнозом «болезнь Альцгеймера» сосудистые изменения выявляются с частотой до 50% (Santisteban, M. M., Iadecola, C., 2023).

Сосудистые заболевания головного мозга (цереброваскулярные заболевания, ЦВЗ) — широкий набор состояний от атеротромботического инсульта до микрососудистой энцефалопатии. Их клинические проявления в соответствии с локализацией, характером и тяжестью поражений могут сильно отличаться. Поражения могут быть очаговыми, многоочаговыми или диффузными, а также смешанными — различными сочетаниями описанных типов.

Течение ЦВЗ зависит от типа поражения — для состояний с образованием инфарктов головного мозга характерно ступенеобразное прогрессирование с периодами ухудшения и стабилизации (иногда, неполного регресса развившихся нарушений), для преимущественного поражения мелких сосудов постепенное ухудшение состояния.

Когнитивные нарушения вследствие ЦВЗ принято связывать с разрывом корково-подкорковых кругов, при этом наиболее часто нарушаются сложное внимание, особенно обработка информации, и исполнительные функции.

Выявление ЦВЗ основано на жалобах и анамнестических указаниях на развитие характерных симптомов (для редких наследственных форм критически важен семейный анамнез), объективном обследовании и данных нейровизуализации.

Сосудистые поражения головного мозга не всегда сочетаются с набором традиционных факторов риска, например, наследственные заболевания начинаются в молодом возрасте без сопутствующих прогрессированию сосудистых заболеваний состояний.

Клинические признаки ЦВЗ включают анамнестические данные об инсульте и связанным с ним по времени развитием когнитивных нарушений, или объективные признаки, характерные для инсульта (например, гемипарез, псевдобульбарный синдром, дефект полей зрения), а также прогрессирующее течение основных симптомов цереброваскулярного заболевания, прежде всего — когнитивных нарушений.

Нейровизуализация (магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная (КТ) томография) выявляет следующие признаки цереброваскулярных заболеваний: один или более крупных инфарктов вследствие эмболии или тромбоза церебральных артерий или кровоизлияния, инфаркты или кровоизлияния в стратегических зонах (например, угловой извилине, таламусе, базальных отделах лобных долей), два или более лакунарных инфаркта за пределами ствола мозга или наличие распространённых и сливных поражений белого вещества. Последние часто называются «болезнь мелких сосудов» или подкорковые ишемические изменения по данным клинической нейровизуализационной оценки.

Когнитивные нарушения, чтобы считаться сосудистыми, не должны иметь лучшего объяснения другим заболеванием. Например, раннее развитие выраженных нарушений памяти в начале заболевания может указывать на болезнь Альцгеймера, раннее появление выраженных симптомов паркинсонизма, чувствительного к лечению препаратами леводопы, может указывать на болезнь Паркинсона, а тесная связь между развитием депрессии может указывать на депрессию как причину когнитивных нарушений.

Определение

Цереброваскулярные заболевания — набор стойких или прогрессирующих нарушений функций головного мозга, течение которых определяется расстройствами мозгового кровообращения с развитием структурных изменений церебральных сосудов и вещества головного мозга¹.

В рамках обзора врождённые ненаследственные структурные изменения сосудов головного мозга, имеющие клиническую значимость (проявляющиеся жалобами и симптомами), также относятся к цереброваскулярным заболеваниям.

Когнитивные нарушения являются распространёнными, но не облигатными симптомами цереброваскулярного заболевания. Их отсутствие может отмечаться при изолированных (без сопутствующих многоочаговых) очаговых поражениях вещества головного мозга без вовлечения значимых для когнитивных функций зон, при высоком когнитивном резерве у пациентов с визуализационными признаками распространённого сосудистого поражения вещества головного мозга.

Другие симптомы хронического сосудистого поражения головного мозга являются ещё менее специфичными и ещё меньше когнитивных годятся для выделения клинического профиля, характерного для цереброваскулярного заболевания.

В американском документе Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia in the United States: Prevalence and Incidence: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke (2025) выделяются следующие группы состояний:

• VCID (Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia — сосудистый вклад в когнитивные нарушения и деменцию) — это обширный набор заболеваний, влияющих на когнитивные функции вследствие сосудистого поражения головного мозга. Научно — это развивающаяся концептуальная рамка для изучения сосудистого вклада в деменцию, выходящая за рамки традиционных представлений о болезни Альцгеймера и сосудистой деменции как об отдельных заболевания.
• VCI (Vascular Cognitive Impairment — сосудистые когнитивные нарушения): синдром с признаками клинического инсульта или иного сосудистого поражения мозга в сочетании с когнитивным дефицитом, затрагивающим по крайней мере один когнитивный домен. VCI охватывает все когнитивные расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями, от явной деменции до легких когнитивных нарушений².

Феномен «бессимптомных сосудистых поражений мозга, предшествующих малому сосудистому когнитивному расстройству» — «Pre-mild VCI» обладает спорным клиническим значением. Выделение этой стадии уместно только ретроспективно, в отношении прошедшего периода у лиц с уже развившимся сосудистым НКР.

Сосудистые изменения головного мозга у бессимптомных пациентов («случайные находки») не имеют закономерной динамики и не всегда связаны с развитием деменции, оставаясь в большинстве случаев лишь одним из её факторов риска (Saks, D. G., Sachdev, P. S. 2025).

Классификация

Всеобъемлющей классификации цереброваскулярных заболеваний не существует.

В англоязычной литературе традиционно выделяются cerebral small vessel diseases — церебральная микрососудистая патология и cerebral large vessel disease — патология прецеребральных и церебральных сосудов, что недостаточно для охвата всех состояний, ввиду того, что существуют нозологические формы без избирательного поражения компонентов сосудистого русла.

Самая известная отечественная классификация Шмидта Е.В. (1985) не охватывает всех известных в настоящее время нозологических форм, приводящих к развитию поражений сосудов и вещества головного мозга (Суслина З.А., Варакин Ю.А., 2017).

По мнению автора, первый уровень классификации цереброваскулярных заболеваний должен отражать локализацию нарушений в пределах сосудистого русла головного мозга, предполагая раздел для случаев неизбирательного поражения: коллагенозы и системные воспалительные заболевания (в том числе инфекционные) поражают сразу несколько участков системы кровообращения головного мозга, однако наиболее распространённый и значимый источник цереброваскулярной патологии — острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия — имеет строгое топическое распределение.

Этиология поражений оценивается последней ввиду отсутствия жёсткой связи топики и этиологии поражения — например, менинговаскулярный сифилис и другие васкулиты могут проявляться как инсультами, так хроническим прогрессирующим микрососудистым поражением, это же справедливо в отношении наследственных форм цереброваскулярных заболеваний и аномалий развития сосудов головного мозга.

Таблица 1. Классификация цереброваскулярных заболеваний

Нарушения артериального кровотока

• атеросклероз брахиоцефальных и церебральных артерий, в том числе осложнённый диссекцией;
• церебральные сосудистые аномалии (болезнь моямоя, артериовенозные мальформации);
• острые нарушения мозгового кровообращения — ишемические и геморрагические инсульты (включая субарахноидальные кровоизлияния) и их последствия;
• преходящие нарушения мозгового кровообращения — транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы с общемозговой симптоматикой;
• васкулиты с преимущественным поражением крупных (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу) и средних (узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки) артерий.

Нарушения венозного кровотока

• церебральные венозные дисциркуляции:
  • первичные (механические и нейро-рефлекторные механизмы),
  • вторичные (недостаточность кровообращения по малому кругу; повышение внутричерепного давления);
• тромбозы внутричерепных вен и синусов и их последствия.

Нарушения микроциркуляции

• возрастные микрососудистые поражения без установленной причины — криптогенные (лейкоареоз, лакунарное состояние, микрокровоизлияния);
• микрососудистые поражения, ассоциированные с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера и другие таупатии);
• токсические макро- и микрососудистые поражения (симпатомиметики — кокаин, амфетамины, нейротоксины — метанол, фосген, смешанное действие на эндотелий и миоциты — свинец, никотин, вещества с протромботическим действием — циклоспорин, такролимус, хинин, героин);
• инфекционные поражения (цитомегаловирус, простой и опоясывающий герпес, вирус гриппа А, SARS-CoV-2);
• ятрогенная церебральная амилоидная ангиопатия (вследствие использования трупного материала при нейрохирургических вмешательствах).

Неизбирательное (панваскулярное) поражение церебрального кровотока

• артериальная гипертензия (хроническое воздействие и гипертоническая энцефалопатия);
• ненаследственные обменные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая болезнь почек);
• перичные (избирательное поражение сосудов, большинства первичных васкулитов есть сродство к крупным, средним и мелким сосудам) и вторичные (на фоне системных воспалительных заболеваний) васкулиты;
• инфекционные воспалительные макро- и микрососудистые поражения (сифилис, туберкулёз, боррелиоз, ВИЧ, септические состояния различной природы);
• наследственные болезни накопления и обменные нарушения (болезнь Фабри, CADASIL, CARASIL, болезнь Вильсона-Коновалова), MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) — митохондриальная ангиопатия, поражающая преимущественно мелкие сосуды, но не ограниченная мозгом, HTRA1-связанная церебральная микроангиопатия (гетерозиготная форма) — наследственная болезнь мелких сосудов, клинически сходная с CADASIL, но без мигрени, с ранним началом, CARASAL (катаральная амилоидная ангиопатия с лейкоэнцефалопатией, мутации CTSA) — редкая причина наследственной микроангиопатии с поражением головного мозга и иногда спинного, PADMAL (акроним от англ. Pontine autosomal dominant microangiopathy with leukoencephalopathy) — наследственная микроангиопатия моста с лейкоэнцефалопатией;
• гематологические васкулопатии: серповидноклеточная болезнь и другие гемоглобинопатии — вызывают окклюзии сосудов, васкулопатию (включая моямоя-подобный синдром), немые инфаркты, когнитивные нарушения, полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия — гипервязкость, повышенный тромботический риск, тромбофилии (дефицит протеина С/S, антитромбина III, мутация фактора V Лейден, мутация протромбина) — предрасположенность к венозным и артериальным тромбозам, гипергомоцистеинемия — самостоятельный фактор повреждения эндотелия.

Церебральные сосудистые аномалии, не имеющие клинической значимости (случайные находки)

• венозные ангиомы, неосложнённые аневризмы сосудов головного мозга, капиллярная телеангиоэктазия.

Эпидемиология

Распространённость нейрокогнитивных расстройств (НКР) вследствие цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) зависит от уровня жизни в конкретном регионе — в странах с низким доходом и низкой эффективностью здравоохранения сосудистые причины являются ведущими, в развитых с эффективной медициной — ведущая причина — болезнь Альцгеймера.

В США распространённость сосудистой деменции в группе лиц в возрасте 65–70 лет составляет 0,2 %, в возрасте 80 лет — 16 %.

Согласно современным оценкам, в 2020 году в США среди людей старше 65 лет около 2,7 миллиона человек жили с сосудистой или смешанной деменцией, при этом диагноз был установлен лишь у 809 тысяч.

Каждый год регистрируется до 603 тысяч новых случаев. Посмертные исследования мозга показывают, что сосудистая патология является причиной 27–33% всех случаев деменции, — её устранение позволило бы предотвратить до 1,8 миллиона заболеваний.

Бессимптомные сосудистые поражения мозга, обнаруживаемые на МРТ, крайне распространены: у 11 миллионов американцев выявляются немые инфаркты, а у почти 20 миллионов — микрокровоизлияния. Распространённость сосудистых когнитивных нарушений выше среди чернокожих и латиноамериканцев по сравнению с европейцами.

В работе сравниваются данные прижизненных и аутопсийных исследований. Указывается, что последние ограничены лицами, давшими согласие на вскрытие, а также более пожилыми пациентами, чем те, кому проводится МРТ при жизни. Технически — проводится оценка не всего мозга, а лишь 15–20 участков, в которых наиболее часто выявляются сосудистые и нейродегенеративные изменения, что не позволяет рассматривать аутопсийные данные как отражающие свойства генеральной совокупности (Smith, E. E., Aparicio, H. J., 2025).

В течение 3-х месяцев после перенесённого инсульта деменция диагностируется у 20–30 % пациентов. В серии наблюдений с патологоанатомическим подтверждением распространённость сосудистой деменции повышается с 13 % до 70 лет до 44,6 % в возрасте 90 лет и старше, в сравнении с болезнью Альцгеймера (23,6 % — 51 %) и сочетанием сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (2 % — 46,6 %). У пациентов африканского происхождения отмечается более высокая частота по сравнению с европейцами или выходцами из Восточной Азии (Япония, Китай). Распространённость у мужчин выше, чем у женщин.

Большое и малое сосудистое НКР могут возникать в любом возрасте, распространённость начинает экспоненциально увеличиваться в возрасте после 65 лет. С возрастом в развитие нейрокогнитивных нарушений могут вносить вклад нейродегенеративные заболевания. Возможны следующие виды течения нарушений: острое начало с последующим частичным улучшением, ступенеобразное или прогрессирующее ухудшение с флуктуациями и плато различной продолжительности. Клиника отдельных случаев подкорковых больших и малых сосудистых НКР может быть неотличима от болезни Альцгеймера ввиду медленного постепенного прогрессирования.

В исследованиях с патологической верификацией вклад смешанных форм — сосудистых и нейродегенеративных — составляет до 30% от общего количества деменций.

В полногеномных исследованиях ассоциаций было указано, что частота врождённых форм церебральной амилоидной ангиопатии составляет около 11,9%, инсультов — 40%; в близнецовых и семейных исследованиях — частота врождённых форм патологии подкоркового белого вещества — 50–80%.

Этиология. Нарушения артериального кровотока

Атеросклероз церебральных артерий

Атеросклероз прецеребральных артерий является независимым фактором риска развития деменции. Когнитивные нарушения развиваются и у пациентов без сопутствующей микрососудистой патологии.

В проспективном когортном исследовании с участием 1560 пациентов, средний возраст 77,4 ± 5,2 года, без установленного диагноза деменции, за время наблюдения (медиана продолжительности 5,6 лет) деменция развилась у 286 участников. Наличие любой бляшки было связано с повышением риска деменции на 57% (ОР = 1,57, 95% ДИ: 1,17–2,11), стеноз ≤50%: ОР = 1,41 (1,02–1,95), стеноз >50%: ОР = 1,94 (1,32–2,84).

На риск развития деменции, наряду с тяжестью стеноза, оказывали влияние нормализованный индекс стенки (Normalized Wall Index, NWI) — расчётный показатель — частное от деления площади бляшки на поперечном сечении в области её максимальной величины на общую площадь сосуда (площадь стенки и просвета).

Связь между атеросклерозом мозговых артерий и деменцией сохранялась даже среди участников с низкой выраженностью микрососудистого поражения (гиперинтенсивности белого вещества). Выявленный в исследовании повышенный риск не объяснялся традиционными сердечно-сосудистыми факторами или носительством дефектного гена APOE4.

Атеросклероз прецеребральных артерий

В проспективном обсервационном исследовании с участием 89 пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии (степень стеноза ≥70%), подтвержденным двумя методами визуализации, оценивались группы с симптомными стенозами (32 пациента, имевшие в анамнезе ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку) и бессимптомные (57 пациентов). Средний возраст участников составил 66,94 года, большинство (82,02%) — мужчины. Группы были сопоставимы по базовым клиническим характеристикам, включая возраст, образование, индекс массы тела и сопутствующие заболевания (Meschia, J. F., Lal, B. K., 2024).

Когнитивные функции оценивались при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) в начале, а затем через 3, 6 и 12 месяцев после реваскуляризации — каротидной эндартерэктомии (54 пациента) или стентирования (35 пациентов).

После реваскуляризации в обеих группах наблюдалось значительное улучшение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем. Общий балл MoCA устойчиво повышался в течение всего 12-месячного периода наблюдения.

Наибольшее и наиболее устойчивое улучшение было отмечено в конкретных когнитивных доменах, которые, как предполагается, сильнее всего зависят от церебральной гипоперфузии и микроэмболий, связанных с каротидным стенозом:

1. Отсроченное воспоминание: этот показатель, оценивающий память, значительно улучшился в обеих группах. В симптомной группе результат вырос с 1,75 до 2,88 баллов, в бессимптомной — с 1,98 до 3,11 баллов через 12 месяцев. Улучшение памяти связывают с восстановлением кровотока в критически важных для памяти зонах мозга, таких как гиппокамп, которые особенно чувствительны к хронической ишемии.
2. Внимание: значительное улучшение показателей внимания было зафиксировано в бессимптомной группе на 3 и 6 месяцах наблюдения. Была показана зависимость оценок этого домена от микроэмболий и гипоперфузии в лобных долях.

Положительный эффект реваскуляризации объясняется устранением хронической церебральной гипоперфузии и снижением риска бессимптомной микроэмболии даже у пациентов без атеротромботических инсультов и транзиторных ишемических атак.

Сосудистые аномалии

Болезнь и синдром моямоя

Болезнь моямоя (БММ) — редкая прогрессирующая цереброваскулярная артериопатия, характеризующаяся двусторонним стенозом или окклюзией терминальных отделов внутренних сонных артерий и начальных сегментов средних и передних мозговых артерий с компенсаторным ростом сети хрупких коллатеральных сосудов (клубы дыма — puff of smoke) у основания мозга.

В отличие от синдромов CADASIL и CARASIL, которые являются генетически детерминированными, болезнь моямоя может быть как идиопатической (с неизвестной причиной), так и вторичной (ассоциированной с другими заболеваниями, например, с нейрофиброматозом 1 типа или серповидно-клеточной анемией). Примерно в 10–15% случаев наблюдается семейная форма с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью, наиболее часто ассоциированная с мутациями в гене RNF213 (Hiraide T, Suzuki H, 2022).

Различают определенную и вероятную БММ. Определенная БММ у взрослых диагностируется при двустороннем типичном поражении артерий неизвестной этиологии, у детей — как при одно-, так и при двустороннем. Вероятная БММ у взрослых диагностируется при наличии одностороннего поражения. У 36% пациентов односторонняя (вероятная) БММ в течение 5 лет прогрессирует до двусторонней (Калашникова Л.А., 2023).

При развитии характерных для БММ сосудистых изменений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, менингитом, опухолями головного мозга, синдромом Дауна, нейрофиброматозом типа 1, под действием облучения или других факторов, состояние называется «синдром моямоя».

Для БММ характерно острое развитие очаговых неврологических симптомов, локализованных по гемитипу. Нейрокогнитивные нарушения при болезни моямоя встречаются у 33–70%, они часто достигают инвалидизирующего уровня. В начале причиной когнитивных нарушений является гипоперфузия, а позднее — инсульты и микрокровоизлияния, развивающиеся вследствие хрупкости вновь образованных коллатеральных артерий. Когнитивные нарушения выражены сильнее у пациентов с ранним дебютом заболевания. В структуре когнитивных нарушений у взрослых пациентов с БММ преобладают в порядке убывания распространённости нарушения исполнительных функций, мнестические и речевые нарушения, нарушения обработки информации.

БММ может быть причиной депрессии и психозов, резистентных к терапии.

Описаны редкие случаи первых симптомов БММ, сходных с дебютом шизофрении, как у детей, так и взрослых (Dn T.B., Sudarsanan S. 1981, Wu H.H., Shen J.Y., 2021 и Lubman D.I., Pantelis C., 2003).

Острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения

Ишемический инсульт

Обновлённое определение инсульта для 21 века (AHA/ASA, Sacco, R. L., Kasner, S. E., 2013):

Инфаркт ЦНС: инфаркт головного, спинного мозга или гибель клеток сетчатой оболочки глаза, связанные с ишемией, диагностированные на основании:

1. Патологических (аутопсия), визуализационных и других объективных признаков очагового повреждения головного или спинного мозга, сетчатки глаза, локализованные в области определённого сосудистого бассейна.
2. Клинических признаков очагового ишемического повреждения головного или спинного мозга, сетчатки глаза в виде симптомов, сохраняющихся в течение ≥24 или до смерти пациента, при этом другие причины смерти исключены.

Ишемический инсульт: эпизод неврологических нарушений, вызванных инфарктом головного или спинного мозга, сетчатки глаза.

Бессимптомный инфаркт ЦНС: визуализационные или патологические (аутопсийные) признаки инфаркта ЦНС, без указаний на острое развитие очаговых неврологических симптомов, соответствующих поражению этой области, в анамнезе.

Выделяются следующие периоды инсульта:

• острейший < 24 часов,
• острый < 28 суток,
• ранний восстановительный период от 29 суток до 6 месяцев,
• поздний восстановительный период от 6 месяцев до 2-х лет,
• период остаточных явлений > 2-х лет.

Инсульты с полным регрессом симптомов за 28-ми дневный период с момента развития называются инсультами с обратимым неврологическим дефицитом, инсульты с оценкой по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) ≤5 из 42 называются «малыми».

На основе анализа предоставленных обзоров — «Post-stroke dementia – a comprehensive review» (Mijajlović et al., 2017) и «Risk factors for cognitive impairment and dementia after stroke: a systematic review and meta-analysis» (Filler et al., 2024):

• После перенесённого инсульта в течение последующих 4-х лет когнитивные нарушения развиваются приблизительно у 80% пациентов (Filler с соавт., 2024), у 33–40% пациентов в течение последующего года после перенесённого инсульта развиваются нарушения, достигающие уровня деменции (Mijajlović с соавт., 2017, Filler с соавт., 2024)³.
• В основе развития постинсультной деменции лежит как прямое повреждение отдельных участков головного мозга с нарушением их функции и связей между ними, так и вторичные дегенеративные изменения участков мозга, утративших связь с погибшими или получивших во время инсульта повреждения, не вызвавшие некроз.

Основные факторы риска постинсультной деменции

Демографические и немодифицируемые факторы:

• Пожилой возраст (старше 65 лет),
• Низкий уровень образования исходно,
• Женский пол (в некоторых исследованиях),
• Когнитивные нарушения до инсульта.

Сопутствующие заболевания:

• Сахарный диабет,
• Фибрилляция предсердий,
• Перенесённый инсульт.

Модифицируемые факторы:

• Артериальная гипертензия (менее значима после поправки на другие факторы).

Нейровизуализационные маркеры:

• Изменения подкоркового белого вещества (ГИБВ)⁴,
• Церебральная атрофия, особенно атрофия медиальной височной доли,
• Наличие трёх и более лакунарных инфарктов,
• Инсульт в левом полушарии,
• Стратегические инфаркты (например, в таламусе, угловой извилине).

Характеристики инсульта:

• Большая тяжесть инсульта (высокий балл по NIHSS),
• Низкий функциональный статус после инсульта (например, по шкале mRS),
• Наличие делирия или недержания мочи в остром периоде.

Окончательный диагноз постинсультной деменции рекомендуется устанавливать не ранее чем через 6 месяцев после инсульта. Ранние когнитивные нарушения часто наблюдаются сразу после инсульта, но их стойкость и прогрессирование в деменцию оцениваются именно в отсроченном периоде. У некоторых пациентов с «стратегическими» инфарктами деменция может развиться сразу, но диагноз достоверно устанавливается через 6 месяцев.

Выделяют следующие формы постинсультной деменции:

1. Собственно постинсультная деменция — любой тип деменции, развивающийся после инсульта, независимо от патогенеза.
2. Сосудистая деменция (СД) — связана с цереброваскулярной патологией (инфаркты, ГИБВ, лакуны).
3. Смешанная деменция — сочетание сосудистого и нейродегенеративного компонента (например, болезнь Альцгеймера + цереброваскулярное заболевание).
4. Деменция после транзиторной ишемической атаки (ТИА) — также учитывается в рамках постинсультной деменции.

Геморрагический инсульт

По данным AHA/ASA (2023) частота новых случаев деменции через 1 год после перенесённого геморрагического инсульта составила 14,2% (95% ДИ, 10,0%–19,3%), через 4 года — 28,3% (95% ДИ, 22,4%–34,5%). Деменция чаще развивается у пациентов с лобарными, чем с глубокими кровоизлияниями — частота деменции через год — 23,4% (95% ДИ, 14,6%–33,3%) и 9,2% (95% ДИ, 5,1%–14,7%) соответственно. Это объясняется связью лобарных кровоизлияний с церебральной амилоидной ангиопатией (САА) — заболеванием, которое само по себе является независимым и мощным фактором риска когнитивного снижения и деменции. Профиль когнитивных нарушений при деменции после ишемического и геморрагического инсультов не имеет существенных различий. Характеристики в большей степени зависят от локализации кровоизлияния.

Транзиторные ишемические атаки

Подход к определению причин транзиторных ишемических атак сходен с подходами к определению патогенетического подтипа инсульта (наиболее известна система TOAST).

К цереброваскулярным заболеваниям корректно относить только транзиторные ишемические атаки, вызванные непосредственно с поражением церебральных артерий/артериол (атеросклероз, диссекции, амилоидоз), венозный тромбоз (Togay Işkay, C., Kural, A. M., 2012). Транзиторные ишемические атаки, связанные с внемозговыми нарушениями (кардиоэмболия, системная гипотензия) относятся к цереброваскулярным заболеваниям по единству проявлений и отдалённых последствий.

Согласно научному определению AHA/ASA (2023), даже транзиторная ишемическая атака (ТИА), несмотря на преходящий характер неврологических симптомов, сопряжена с повышенным риском развития когнитивных нарушений и деменции в отдаленном периоде. Данные популяционного Оксфордского исследования (Oxford Vascular Study) показывают, что в первый год после перенесенной ТИА относительная частота новых случаев деменции была в 3,5 раза выше (95% ДИ, 2,5–4,8) по сравнению с ожидаемой в общей популяции. Хотя этот риск ниже, чем после малого или тяжелого инсульта, он остается статистически значимым. ТИА рассматривается как проявление тяжелого цереброваскулярного заболевания, поэтому пациенты после ТИА нуждаются не только в агрессивной вторичной профилактике инсульта, но и в регулярном мониторинге когнитивных функций.

Гипертоническая энцефалопатия, синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS/PRES)

RPLS — это клинико-рентгенологический синдром, который также называют синдромом задней обратимой энцефалопатии (PRES). Названия не совсем точны, так как синдром не всегда обратим и не всегда ограничивается задними отделами мозга. Ключевая особенность — отек мозга, преимущественно вазогенный.

Точный механизм не ясен, но ключевую роль играют два фактора: нарушение церебральной ауторегуляции и эндотелиальная дисфункция. При резком подъеме артериального давления выше верхнего предела ауторегуляции церебрального кровотока приводит к гиперперфузии и повреждению гематоэнцефалического барьера с развитием вазогенному отеку. У пациентов с хронической гипертонией этот предел смещен выше. Повреждение эндотелия сосудов токсинами (например, лекарственными препаратами) или даже при нормальном артериальном давлении приводит к повышенной проницаемости капилляров и отеку.

Избирательное поражение задних отделов мозга предположительно связано с меньшей плотностью симпатической иннервации сосудов, ввиду чего они хуже защищены от резких перепадов давления.

В 75% случаев состояние развивается при существенно повышенном артериальном давлении, но синдром может развиться и при нормальном или незначительно повышенном давлении, особенно если оно развилось резко и существенно отличается от привычного для пациента. Состояние могут вызывать химиотерапевтические и иммуносупрессивные препараты — циклоспорин, такролимус, препараты платины, ингибиторы VEGF (бевацизумаб); токсический уровень препарата в крови не обязателен.

Риск развития обратимой задней лейкоэнцефалопатии повышают системные нарушения:

• Заболевания почек: острые и хронические, особенно волчаночный нефрит.
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый полиартериит.
• Эклампсия и преэклампсия.
• Прочие состояния: сепсис, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, серповидноклеточная анемия, трансплантация органов, порфирия, тяжелые электролитные нарушения.

Симптомы развиваются быстро, в течение часов или дней. Характерна головная боль — постоянная, разлитая, умеренная или сильная, плохо снимается анальгетиками. Нарушения сознания от сонливости и спутанности до ступора и комы, зрительные нарушения — гемианопсия, зрительные галлюцинации, корковая слепота (иногда с синдромом Антона — отрицанием слепоты). Судороги часто являются первым проявлением энцефалопатии, чаще всего встречаются генерализованные тонико-клонические, реже — фокальные; возможно развитие эпилептического статуса.

При обследовании на МРТ отмечается повышение интенсивности сигнала от задних отделов мозга — теменных и затылочных долей в Т2 и FLAIR режимах. В диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) обычно изо- или гипоинтенсивный сигнал (вазогенный отек). На ИКД-изображениях (ADC-карты; ADC — Apparent Diffusion Coefficient) — повышенный сигнал (подтверждает вазогенный отек). Изменения могут затрагивать и другие области — лобные доли, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) часто сочетается с RPLS, но для него более характерна внезапная сильная головная боль.

Сообщения о деменции в исходе RPLS представлены как единичными случаями — дебюта болезни Альцгеймера (Ros Forteza, F. J. 2020) — так и данными ретроспективных исследований.

Оценка данных страховых случаев показала, что гипертензивная энцефалопатия повышает риск развития деменции (Huang, W. S., Tseng, C. H., 2014). Были изучены две группы пациентов: 5504 человека с диагнозом гипертензивная энцефалопатия и 22 016 здоровых людей из контрольной группы. Результаты показали, что у пациентов с гипертензивной энцефалопатией частота развития деменции была в 1,45 раза выше. С поправкой на другие факторы риск был в 1,38 раза выше. Риск был выше для мужчин и пожилых пациентов. Наибольший риск деменции отмечен у пациентов с гипертензивной энцефалопатией, которые также имели черепно-мозговую травму и диабет. В этой группе риск был в 2,09 раза выше по сравнению со здоровыми людьми без этих заболеваний. Риск развития деменции снижался с течением времени наблюдения. Пациенты с гипертензивной энцефалопатией имеют значительно более высокий риск развития деменции. Наличие сопутствующих черепно-мозговой травмы и диабета дополнительно увеличивает этот риск.

Первичные васкулиты нервной системы

Первичные васкулиты (ангииты) нервной системы (ПАЦНС) — редкое воспалительное и деструктивное поражение кровеносных сосудов нервной системы (изолированно). Клинически ПАЦНС проявляются большим разнообразием симптомов — головными болями, эпилептическими припадками, когнитивными нарушениями и очаговыми неврологическими симптомами.

При проведении мета-анализа Chen, R. Y., Mandzia, J. (2025) было выявлено 4249 исследований, из которых 43 исследования соответствовали критериям включения. Объем выборки исследований варьировался от 5 до 421 пациента. Из 2054 пациентов, включенных в исследование, 1216 (59%) были диагностированы ПАЦНС, включая 442 случая с ПАЦНС и 9 случаев амилоид-бета-ассоциированного ангиита (ABRA). Был выявлен 481 (23%) случай ААВ (AAV) и 41 (2%) случай других васкулитов мелких сосудов (SVV), включая кожный васкулит мелких сосудов (CSVV), криоглобулинемический васкулит (CV), синдром Сусака (SuS) и уртикарный васкулит (UV). Было включено двадцать два пациента с УП (PAN) (1%), 151 с ГКА (GCA) (7%), 28 с артериитом Такаясу (TAK) (1%), 32 с болезнью Бехчета (2%) и 2 с неуточненными системными васкулитами.

Гигантоклеточный артериит

В литературе немало сообщений о случаях развития деменции на фоне гигантоклеточного артериита (Chen, R. Y., Mandzia, J., 2025). Lahaye, C., Sanchez (2020) описали пациента 70 лет с быстро прогрессирующим когнитивным снижением, ограничением повседневной активности, потерей веса и мозжечковой атаксией; был диагностирован гигантоклеточный артериит (ГКА). Диагноз подтвержден данными ПЭТ-КТ, выявившими метаболически активный васкулит плечеголовного ствола, и биопсией височной артерии, подтвердившей панартериит.

На фоне терапии кортикостероидами и иммунодепрессантами отмечался регресс когнитивных нарушений.

Данный случай и ранее опубликованные наблюдения свидетельствуют, что такие симптомы, как нарушения кратковременной памяти, дезориентация, делирий, снижение внимания и зрительные галлюцинации, могут быть проявлением ГКА. Таким образом, гигантоклеточный артериит следует рассматривать как потенциально излечимую причину необъяснимых когнитивных расстройств, особенно в сочетании с потерей веса и системным воспалением.

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу (АТ) — заболевание с воспалительным поражением аорты и её ветвей. Клинические признаки заболевания имеют сходство с гигантоклеточным (височным) артериитом. Заболевание возникает преимущественно у женщин (80–90%, возраст начала заболевания — 10–40 лет).

Неврологические проявления АТ связаны с глобальной церебральной ишемией — головокружения, синкопальные и липотимические состояния, головные боли. У отдельных пациентов развиваются как ишемические, так и геморрагические инсульты (Jin, X., Yang, Y., 2025).

Прямое поражение головного мозга при АТ встречается крайне редко — в литературе единичные случаи. Kim, S., Ahn, S.-J. (2021) описывают случай развития энцефалита у пациента с АТ, с развитием лихорадки и головной боли во время первого обострения заболевания, и когнитивных нарушений — во время второго (нарушения памяти, сонливость).

Когнитивные нарушения могут развиваться у пациентов с артериитом Такаясу, хотя данные об их распространенности ограничены. Согласно систематическому обзору, обобщающему данные 43 исследований, в анализ было включено 28 пациентов с данным заболеванием. В одном из исследований, где артериит Такаясу был представлен в группе из шести пациентов с различными формами васкулитов, когнитивные нарушения были зафиксированы у 67% пациентов. Другое крупное исследование, включавшее 27 пациентов с артериитом Такаясу, также сообщало о наличии когнитивных нарушений в своей когорте, однако без уточнения конкретной частоты именно для этой нозологии (Chen, R. Y., Mandzia, J., 2025).

Узелковый полиартериит

Некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего калибра, имеющих мышечную стенку, а также мелких артерий. Васкулит, как правило, имеет системные проявления — вовлекаются почки, кожа, мышцы, нервная система; как правило, не страдают лёгкие. Неврологические нарушения чаще всего представлены поражениями периферических нервов и сплетений (около половины случаев заболевания, преимущественно в виде мононевропатий, de Boysson, H., Guillevin, L. 2019), описаны также инсульты (5–10% случаев вовлечения нервной системы).

В обзоре Chen, R. Y., Mandzia, J. (2025) данные об узелковом полиартериите рассматривались в объединённом виде с другими типами васкулитов, поэтому отдельных данных о распространённости когнитивных нарушений у пациентов с узелковым полиартериитом нет.

Болезнь Кавасаки

Преимущественно педиатрическое заболевание. Неврологические нарушения представлены преходящими общемозговыми симптомами во время обострений (как правило, коротких); для пациентов характерна раздражительность. Васкулиты с вовлечением церебральных сосудов исключительно редки. Заболевание не влияет на развитие когнитивных функций у детей (Wang, L. J., Tsai, Z. Y., 2021).

ЦАА, ассоциированная с воспалением

Описано несколько разновидностей ЦАА: вариант с развитием периваскулярного воспаления без деструкции стенки сосуда и вариант с трансмуральным, часто гранулематозным, ангиитом (ABRA), последний — в большей степени рассматривается как форма первичного васкулита ЦНС, чем церебральной ангиопатии (Литвинов Н.И., 2015). ЦАА-связанное воспаление — обратимая, ухудшающая течение заболевания, реакция на отложение амилоида — по МР-картине сходно с проявлениями CADASIL.

Патогенез невоспалительных форм ЦАА описан в разделе «Неизбирательное (панваскулярное) поражение церебрального кровотока».

Васкулит мелких сосудов ЦНС

В ретроспективном когортном исследовании Reddy с соавт. (2025) оценивались данные 26-ти пациентов, средний возраст 55,5 (20–82) лет с васкулитом мелких сосудов ЦНС (sv-PCNSV), подтверждённым по результатам биопсии.

Изменения психического состояния были одним из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью — у 16 пациентов, уступая по распространённости только головной боли (у 20 пациентов).

Хронические когнитивные нарушения были широко распространены в долгосрочной перспективе. После достижения ремиссии на фоне иммуносупрессивной терапии цитостатиками когнитивные нарушения сохранялись у 24 пациентов.

Для sv-PCNSV характерны следующие МР-признаки: T2/FLAIR-гиперинтенсивные очаги (у всех 26 пациентов), у большинства (у 20 пациентов) изменения были двусторонними. Накопление контрастного вещества отмечалось у 23 пациентов: лептоменингеальное + паренхиматозное (у 10 пациентов), лептоменингеальное (у 6 пациентов), паренхиматозное (у 7 пациентов). У пациентов с не-амилоидной формой sv-PCNSV паренхиматозное усиление встречалось достоверно чаще (78,9%), чем при ABRA (28,6%). У 57,9% пациентов с не-амилоидной формой были поражены мозжечок или ствол мозга. Сосудистые нарушения (стенозы, аневризмы) при ангиографии (КТА, МРА, ЦСА) были редки и обнаружены только у 3 пациентов. Ни у одного пациента с ABRA таких нарушений не было, что подчеркивает преимущественное вовлечение мелких сосудов. Очаги ограничения диффузии (DWI), указывающие на острую/подострую ишемию, были выявлены у 13 пациентов, но часто были мелкими. Клинический инсульт был отмечен лишь у 3 пациентов. Микрокровоизлияния были обнаружены у 14 пациентов. Значительно чаще встречались при ABRA (85,7%), чем при не-амилоидной форме (42,1%).

В работах Barra L, Borchin R, (2018) и Mattioli F, Capra R. (2002) было показано развитие когнитивных нарушений при васкулитах с поражением мелких артерий (ANCA-ассоциированный васкулит).

Разнообразие клинических проявлений на момент дебюта и прогрессирование когнитивных и нейропсихиатрических нарушений являются причиной затруднений в постановке диагноза и лечении когнитивных нарушений при всех типах васкулитов.

Нарушения венозного кровотока

Церебральное артериальное и венозное русло — взаимосвязанные компоненты кровотока. Венозное русло, обладая барорецепторами, обеспечивает рефлекторные механизмы постоянства мозгового кровотока. Системное проявление венозной патологии — варикозная болезнь вен — сочетается с повышенным риском развития деменции, вне зависимости от причин (Woo, H. G., Park, J. Y., 2025), что связывается с ухудшением венозного оттока, развитием венозной гипертензии и гипоперфузии. В условиях нарушения венозного оттока предполагается развитие эндотелиальной дисфункции и хронического воспаления, нарушение работы глимфатической системы⁷. В пользу воспалительного вклада в развитие деменции указывают наблюдения об улучшении когнитивных функций у пациентов при заживлении венозных трофических язв.

К нарушениям венозного оттока относят тромбоз синусов и вен головного мозга, идиопатическую внутричерепную гипертензию и дуральные артериовенозные фистулы (Hui, F. K., Ghozy, S., 2025).

В структуре когнитивных нарушений на фоне нарушений венозного оттока преобладают нарушения исполнительных функций, скорости обработки информации и внимания, в связи с чем рутинно использующиеся скрининговые инструменты — MMSE и MoCA-тест — не обладают достаточной точностью в выявлении их нарушений. В качестве альтернативы предлагаются оценка окуломоторной активности и психосоциальные маркеры — депрессия, тревожность и патологическая усталость.

Первичные нарушения венозного оттока

Общими проявлениями врождённых венозных аномалий являются прогрессирующий неврологический дефицит и фокальная эпилепсия, связанные с хронической венозной гиперемией и ишемией вовлечённой мозговой ткани: патологическое прямое сообщение артерий и вен головного мозга при дуральных артериовенозных фистулах, каротидно-кавернозных соустьях и пиальных артериовенозных мальформациях, минуя микроциркуляторное русло, вызывает ретроградный ток артериальной крови из патологического соустья в поверхностные вены головного мозга, давление крови в которых меньше, чем в артериях.

Дуральные артериовенозные фистулы

ДАВФ — прямое сообщение между артериями и венами без капиллярного кровообращения, в результате чего кровь из артерий напрямую попадает в венозное русло, не обеспечивая кислородом и питательными веществами ткани, кровоснабжаемые артериями, впадающими в аномалию. Этот вид сосудистых изменений может проявляться по-разному — от лёгких когнитивных нарушений до тяжёлых внутричерепных кровоизлияний.

ДАВФ может быть редкой и обратимой причиной деменции. Когнитивное снижение вызвано повышением давления в венозной системе. В исследовании из 389 пациентов с ДАВФ только у шести, что составляет 1,4%, основным проявлением была прогрессирующая деменция. Все эти пациенты были мужчинами со средним возрастом 68,6 лет. Наиболее частой локализацией фистулы был верхний сагиттальный синус.

Все пациенты прошли эндоваскулярное лечение, и после среднего периода наблюдения в 6,2 месяца у всех было отмечено обратное развитие симптомов деменции. Таким образом, ДАВФ является важной диагностической находкой при деменции, поскольку своевременное лечение может привести к полному восстановлению когнитивных функций (Brito A, Tsang ACO, 2018).

В продольном проспективном исследовании с участием 23 человек нарушения в каком-либо когнитивном домене отмечались у половины участников (Itsekson-Hayosh, Z., Carpani, F., 2024). На фоне лечения у 70% из них после лечения отмечалось улучшение состояния.

ДАВФ могут быть как причиной, так и следствием тромбозов синусов и вен головного мозга (Ferro J.M., Canhão P., 2025).

Каротидно-кавернозные соустья

Каротидно-кавернозное соустье (ККС) — это разновидность дуральной артериовенозной фистулы со специфической локализацией в кавернозном синусе, что и определяет его уникальную, преимущественно глазную, симптоматику — представляет собой патологическое прямое сообщение между сонной артерией и кавернозным синусом. ККС подразделяются на прямые (тип А по Барроу) и непрямые или дуральные (типы В, С, D), которые формируются между ветвями внутренней или наружной сонных артерий и кавернозным синусом. ККС проявляются триадой Дэнди (Dandy's triad) — пульсирующий экзофтальм, хемоз (отёк конъюнктивы) и шум при аускультации глазного яблока. Часто встречаются глазодвигательные нарушения. В отличие от прямых ККС с острым началом (обычно возникают остро, вследствие травмы или разрыва аневризмы внутренней сонной артерии), непрямые часто имеют медленно прогрессирующее течение.

В работе Sze, C. Y., Bakin, S., (2023) описан случай 61-летнего пациента ККС с «задним» дренированием. У пациента в течение 5-ти дней отмечались двоение в глазах с развитием слепоты на левый глаз, изменение поведения (крики, раздевание), спутанность сознания (GCS 14). Этот симптомокомплекс объясняется развитием КВР с формированием застойной венозной энцефалопатии, что клинически проявляется когнитивными и поведенческими нарушениями, развитием делирия, а в отдалённом периоде — стойким речевым и двигательным дефицитом.

После эмболизации непрямого ККС типа С через трансвенозный доступ (через нижний каменистый синус) был отмечен быстрый регресс офтальмологической симптоматики и улучшение неврологического статуса.

Нейропсихиатрические симптомы являются редким, но критически важным проявлением ККС, указывающим на наличие КВР и высокий риск необратимых неврологических осложнений. ККС, особенно с КВР, представляют собой потенциально обратимую причину делирия и деменции. КВР сочетается с повышенным риском венозного инфаркта или кровоизлияния (ежегодная летальность 3,8%). Важной задачей является дифференциальная диагностика с тромбозом кавернозного синуса, имеющим сходные начальные проявления, но принципиально иную тактику ведения. «Золотым стандартом» диагностики является цифровая субтракционная ангиография.

Пиальные артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации (АВМ) делятся на пиальные (расположенные в паренхиме головного мозга) и дуральные (артериовенозные фистулы, расположенные в оболочках мозга). Ввиду риска разрыва с развитием кровоизлияния АВМ являются наиболее потенциально опасными сосудистыми аномалиями головного мозга.

Несмотря на очевидность механизма развития деменции при АВМ (ухудшение кровообращения отдельных участков мозга — обкрадывание через сосудистый клубок — «нидус», последствия кровоизлияний, объёмное воздействие при больших размерах АВМ), литературные данные ограничены единичными наблюдениями. В работе Brucki, S. M. D., Gomes, S. M. P. (2016) описана 63-летняя женщина с гигантской АВМ (Spetzler-Martin V степень) в левой лобно-височно-теменной области. У пациентки описано прогрессирующее снижение когнитивных функций в течение 3 лет (нарушения памяти, ориентации, трудности в обучении — MMSE 5/30 баллов) в сочетании с правосторонним гемипарезом, судорожными припадками.

Каверномы

Сосудистые полости (каверны), выстланные эндотелием без мышечного и эластического слоев. Прямого артериовенозного шунта в каверномах нет, артериальный приток крайне слабый, ввиду этого кровоток крайне медленный. Данные о развитии когнитивных нарушений у пациентов с каверномами ограничены единичными наблюдениями (Subenja, S., Phairintr, P., 2025). Очевидна связь с топикой и размером поражения вещества головного мозга. Наиболее вероятный механизм — объёмное воздействие с нарушением венозного и глимфатического дренажа вовлечённого участка мозга.

Венозные ангиомы

Венозные ангиомы (венозные аномалии развития) наряду с капиллярными телеангиэктазиями являются доброкачественными сосудистыми аномалиями головного мозга.

Последствия тромбозов синусов и вен головного мозга

Тромбозы синусов и вен головного мозга — редкое состояние (12 случаев на 1 млн населения, Zhou L.W., Yu A.Y.X., 2023), возможно, существенная часть случаев остаются невыявленными. В эпидемиологических исследованиях не выявлено ни возрастных, ни половых различий в распространённости (часто развивается у младенцев и детей), в целом пациенты с тромбозами синусов и вен головного мозга моложе пациентов с инсультами вследствие артериальных тромбозов и эмболий.

Данные обсервационных исследований показывают, что когнитивные нарушения являются частым отдалённым последствием церебрального венозного тромбоза (ЦВТ). Согласно одним данным, когнитивный дефицит той или иной степени тяжести может сохраняться примерно у трети пациентов (31%) Bugnicourt, J. M., Guegan-Massardier, E., (2013). В другом исследовании отмечается более благоприятный исход, однако и там выявляются отдельные когнитивные расстройства, такие как нарушения оперативной памяти и лёгкая афазия (Buccino, G., Scoditti, U., 2003).

Тромбоз глубоких венозных синусов (прямого синуса) и развитие венозных инфарктов головного мозга являются неблагоприятными прогностическими факторами. Наряду с когнитивным дефицитом, у части пациентов в отдалённом периоде также могут наблюдаться другие симптомы.

Нарушения микроциркуляции

Гепатолентикулярная дегенерация

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) — болезнь накопления, связанная с нарушениями обмена меди, с преимущественным поражением печени и головного мозга. Внимательное изучение патологии препаратов головного мозга отечественным неврологом Н. В. Коноваловым (1890–1966) выявило диффузный характер поражения головного мозга с развитием ангиотоксических поражений, которые проявляются атонией и изменением стенки мелких сосудов, что приводит к развитию стаза и диапедезных кровоизлияний с пропитыванием окружающей ткани мозга богатой белком жидкости. Гибель мелких участков мозга приводит к образованию кист и развитию «спонгиозного статуса», характерного для заболевания (Гулевская Т.С., Чайковская Р.П., 2020).

Радиационно-индуцированная церебральная васкулопатия

Ятрогенное состояние, возникающее после лучевой терапии первичных и метастатических опухолей головного мозга. Когнитивные нарушения — одно из наиболее распространенных и инвалидизирующих последствий радиационно-индуцированной церебральной васкулопатии (РИЦВ), они развиваются у 40–50% лиц, подвергшихся общему облучению головного мозга и выживших в течение более 1 года после лечения. Наиболее распространены нарушения оперативной и вербальной памяти и снижение уровня интеллекта в целом. Нарушения памяти и внимания, способности к обучению отмечаются и в экспериментах на животных, где была установлена зависимость от дозы и времени облучения.

В основе когнитивного снижения лежит комплексное повреждение сосудистой сети и микроциркуляторного русла. Уменьшение количества капилляров, особенно в гиппокампе — ключевой структуре для памяти и обучения; происходит потеря эндотелиальных клеток и перицитов, что приводит к снижению плотности капилляров на ~40%. Страдает целостность гематоэнцефалического барьера. Несмотря на развитие гипоксии — мощного стимула ангиогенеза, — общее облучение головного мозга подавляет способность к образованию новых сосудов. Облучение активирует микроглию, что поддерживает хроническое нейровоспаление, усиливаются проапоптотические механизмы.

Неизбирательное (панваскулярное) поражение церебрального кровотока

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия — наиболее распространённая и изученная прямая причина развития поражения церебральных сосудов. Сочетание со значением артериальной гипертонии как фактора риска острых и преходящих нарушений кровообращения делает её наиболее значимым фактором развития и прогрессирования цереброваскулярных заболеваний.

Неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к утолщению стенки пенетрирующих артерий и артериол диаметром до 200 мкм и сужению их просвета ввиду развития артериосклероза и липогиалиноза.

На этот дистрофический процесс также оказывает влияние повышенная концентрация глюкозы. Повышение тканево-сосудистой проницаемости в субэндотелиальном пространстве сосуда приводит к поступлению туда белков плазмы и адсорбции их на изменённых волокнистых структурах соединительной ткани с последующей преципитацией и образованием белка гиалина. В последующем гиалин оттесняет и разрушает эластичную мембрану, средняя оболочка истончается, и перфорирующая артерия приобретает вид стекловидной трубочки. Просвет её резко сужается, возможно развитие окклюзии.

В изменённых тканях происходит отложение фибриноида (сложного вещества, состоящего из белков и полисахаридов, распадающихся коллагеновых волокон, межклеточного вещества и плазмы крови). В неблагоприятных условиях происходит гибель окружающих тканей — фибриноидный некроз. Этот патологический процесс выявляется в артериолах и капиллярах головного мозга, сетчатки и почек, часто сочетается с гиалинозом.

Этот патологический процесс является реактивным феноменом. Он не является ведущей причиной гипертонического внутричерепного кровоизлияния, так как в препаратах головного мозга в случаях острого внутричерепного кровоизлияния не обнаруживается на отдалении от гематомы.

Вследствие нарушения работы ассоциации эндотелиоцит–глиальная клетка (астроцит)–нейрон («нейроваскулярное звено») страдают механизмы ауторегуляции мозгового кровотока на уровне капилляров и микроартериол. Это приводит к сужению диапазона допустимых показателей перфузии.

Из-за того, что мелкие сосуды утрачивают способность расширяться, становится невозможным перераспределение кровотока в пользу активно работающих отделов мозга, их функциональной инактивации в условиях повышенной потребности в кислороде и питательных веществах, а затем — и к необратимому повреждению. Преимущественное поражение белого вещества в перивентрикулярном и глубинных отделах при церебральной микроангиопатии.

Клетки нервной ткани различаются по чувствительности к ишемии. При нарушении кровотока некротические изменения развиваются сначала в нейронах, затем олигодендроцитах, миелинизированных аксонах, астроцитах и, наконец, в эндотелиальных клетках.

После гибели наиболее чувствительных типов клеток — нейронов и олигодендроцитов, относительно резистентные к ишемии астроциты, выполняющие в головном мозге опорную функцию, замещают дефект за счёт увеличения в объёме своих отростков. Формируется глиальный рубец («неполный» инфаркт). При тотальной гибели всех элементов участка мозговой ткани формируется участок некроза (лакуна), на периферии регенерация глиальных клеток формирует его «оболочку».

Гипертония повреждает микроциркуляторное русло — уменьшает плотность артериол и капилляров в ткани головного мозга, что было установлено как в лабораторных, так и в клинических исследованиях (Pires P.W., Dams Ramos C.M., 2013).

Было установлено, что эффективная антигипертензивная терапия снижает риск развития и тяжесть поражения подкоркового белого вещества и лакунарного состояния (Lammie G. A., Brannan F., 1997).

Сахарный диабет

Нарушения углеводного обмена увеличивают скорость прогрессирования микро- и макрососудистой патологии головного мозга.

В работе Танашян М.М., Антоновой К.В., (2025) оценивалось сочетание цереброваскулярных заболеваний и СД2 в группе из 151 участника с ЦВЗ, разделенные на 2 подгруппы: ЦВЗ + СД2 (n=69) и ЦВЗ без СД (n=82). Когнитивный статус оценивался по тестам MoCA и ACE-III (Тест Адденбрука), проводилась МРТ головного мозга с оценкой гиперинтенсивности белого вещества (ГИБВ) по шкале Fazekas, лакун, микрокровоизлияний. Метаболические параметры пациентов оценивались на основании индекса триглицериды-глюкоза (ИТГ) как маркера инсулинорезистентности и глюкозолипотоксичности. Пациенты с ЦВЗ и СД2 показали статистически значимо худшие результаты по когнитивным тестам по сравнению с пациентами без диабета: MoCA: 25 [23;26] баллов против 27 [25;28] (p<0.001), ACE-III: 87 [80;89] баллов против 90 [84;94] (p=0.002). Наиболее страдали такие когнитивные домены, как внимание, концентрация, отсроченное воспроизведение и речевая активность. У пациентов с СД2 выявлены более тяжелые поражения мозга: ГИБВ степени Fazekas III была у 23,2% пациентов с СД2 против 7,3% без СД. Комбинированная степень Fazekas II-III — у 59,4% против 26,8% (p<0.001). Чаще встречались лакунарные инфаркты и микрокровоизлияния. Даже при одинаковой степени поражения мозга по Fazekas пациенты с СД2 демонстрировали более выраженные КН, что указывает на дополнительное отрицательное влияние метаболических нарушений. Авторы вводят понятие «неблагоприятный цереброметаболический статус» — сочетание ГИБВ (Fazekas II-III) и повышенного ИТГ (>4.825). Это состояние сочетается с наихудшими когнитивными показателями: среди всех пациентов с неблагоприятным цереброметаболическим статусом когнитивные нарушения (MoCA <26) были у 71,4% (против 40,7% без ЦМС). Среди пациентов с СД2 и неблагоприятным цереброметаболическим статусом — у 79,2%.

На основании полученных данных СД2 является мощным отягчающим фактором, усугубляющим когнитивный дефицит у пациентов с ЦВЗ.

В обзоре Старостиной Е.Г., Котовой Т.С. (2025) анализируется связь психоорганического синдрома (ПОС) с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Авторы ставят под сомнение существование специфической «диабетической энцефалопатии», указывая на отсутствие убедительных доказательств уникальных для СД1 изменений в головном мозге. Анализ данных нейровизуализации (МРТ) не выявил устойчивых и специфических структурных изменений серого и белого вещества, характерных именно для СД1. Мета-анализы показывают, что у молодых взрослых с СД1 объемы структур головного мозга (таламус, гиппокамп) могут незначительно отличаться от здоровых сверстников, но эти различия клинически незначимы и плохо воспроизводятся. Показатели когнитивных функций (память, внимание, IQ) у молодых пациентов с СД1, несмотря на статистические отличия в исследованиях, остаются в пределах возрастной нормы. Выявленные минимальные когнитивные нарушения (в среднем 0,3–0,7 стандартного отклонения) не оказывают заметного влияния на повседневную активность и комплаенс. Устойчивой связи когнитивного дефицита с тяжелыми гипогликемиями, диабетическим кетоацидозом или уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) в крупных исследованиях не подтверждено. Данные о влиянии диабетической ретинопатии (как маркера микроангиопатии) на изменения в ЦНС также противоречивы и не находят однозначного подтверждения в крупных работах. Авторы заключают, что текущих данных недостаточно для подтверждения специфического диабетического генеза ПОС, и подчеркивают необходимость учета множества других потенциальных причин когнитивных нарушений у пациентов с СД1.

В работе Kan, W., Qu, M., (2025) возраст также был основным фактором развития когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, наряду с фактом наличия сахарного диабета 1 и 2 типа, у пациентов предполагается вклад других, ассоциированных с возрастом, факторов развития когнитивных нарушений.

В работе Cui, J., Robert, C., (2024) было показано, что когнитивное снижение при диабете в пожилом возрасте в значительной степени зависит от сопутствующей цереброваскулярной патологии, в частности, от нагрузки гиперинтенсивности белого вещества. Продемонстрировано, что наличие высокого объема ГИБВ усиливает влияние диабета на когнитивное снижение, включая повышение риска развития деменции. Диабет сочетается с повышенной частотой лакунарных инфарктов и стеноза внутричерепных артерий. Важно, что выявленное взаимодействие между диабетом и ГИБВ в отношении когнитивных исходов остается значимым после исключения пациентов с инсультом и не зависит от сопутствующей альцгеймеровской патологии, что подтверждается отсутствием различий в уровнях биомаркеров p-tau181 и p-tau181/Aβ42. Таким образом, ГИБВ может служить нейровизуализационным биомаркером риска быстрого прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом.

Гипотиреоз

Крупное исследование с участием пациентов центров болезни Альцгеймера США (Brenowitz, W. D., Han, F., 2017) показало, что гипотиреоз, распространенный среди пожилых, ассоциирован с цереброваскулярной патологией, но не с патологией Альцгеймера. При оценке результатов аутопсии 555 участников, получавших при жизни лечение гипотиреоза, и 2146 без установленного заболевания щитовидной железы, гипотиреоз сочетался с тяжелым атеросклерозом (отношение шансов: 1,35; 95% доверительный интервал: 1,02–1,79), но не с альцгеймеровской патологией (амилоидные бляшки или нейрофибриллярные клубки). Среди участников, которым не проводилась аутопсия (4598 пациентов, получавших лечение гипотиреоза, и 20 945 без выявленного заболевания щитовидной железы), гиперхолестеринемия и цереброваскулярные заболевания (инсульт и/или транзиторная ишемическая атака) чаще встречались при гипотиреозе, дополняя выводы, полученные на меньшей аутопсийной выборке.

Эти данные, указывающие на опосредованность развития когнитивных нарушений при гипотиреозе механизмами, предполагающими развитие цереброваскулярных заболеваний, согласуются с результатами общенационального тайваньского исследования, где у лиц старше 65 лет гипотиреоз сочетался с повышением риска деменции на 81% (Wieland, D. R., Wieland, J. R., Wang, 2022). При этом у пациентов, получавших заместительную гормональную терапию по поводу гипотиреоза, риск деменции был более чем в 3 раза выше, что может отражать более тяжелое состояние лиц, которым потребовалась терапия.

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) рассматривается как модель ускоренного старения и, ввиду токсических и метаболических нарушений, создает условия для более быстрого развития цереброваскулярной патологии и, как следствие, когнитивных расстройств. Риск развития как бессимптомных, так и клинических форм ЦВЗ при ХБП повышается приблизительно в 5 раз, инсульты ежегодно переносят до 10% пациентов этой группы, когнитивные нарушения у 15% пациентов в течение года прогрессируют от малого к большому нейрокогнитивному расстройству.

Когнитивный дефицит, распространенность которого при умеренной ХБП составляет 20–50%, а у пациентов, которым требуется диализ — до 70%, в большей степени связан не с альцгеймеровской патологией, а с цереброваскулярными механизмами.

Данные нейровизуализации подтверждают, что структурной основой когнитивного снижения при ХБП являются поражения белого вещества, церебральная микрокровоизлияния и снижение целостности проводящих путей белого вещества, что отражает повреждение мелких церебральных сосудов.

Ключевыми патофизиологическими звеньями выступают эндотелиальная дисфункция, снижение эластичности сосудистой стенки, системное воспаление, оксидативный стресс и уремия, которые формируют уникальное сочетание механизмов развития деменции в данной категории пациентов.

Кардиоэмболические и гемодинамические причины когнитивных нарушений

Фибрилляция предсердий (без явного инсульта)

Фибрилляция предсердий (ФП) независимо от перенесённого инсульта повышает риск деменции в 1,4–2,2 раза. Механизмы: повторные немые инфаркты, микроинфаркты, микрокровоизлияния, хроническая гипоперфузия и системное воспаление. Антикоагулянтная терапия снижает риск деменции на 40–60%.

ФП и её последствия, не приводящие к инфарктам мозга, не являются ЦВЗ как таковым; кодируется в рубрике болезней системы кровообращения, но учитывается как этиологический фактор ЦВЗ и значимая причина сосудистых когнитивных нарушений.

Сердечная недостаточность со снижением фракции выброса

У 25–70% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) выявляются когнитивные нарушения. Основной механизм — хроническая церебральная гипоперфузия, особенно уязвим гиппокамп. Даже субклиническая диастолическая дисфункция ассоциирована со скрытыми инфарктами и деменцией.

Атеросклероз дуги аорты и ригидность артериальной стенки

Ригидность артериальной стенки независимо связана с гиперинтенсивностью белого вещества и когнитивным снижением. Атеросклероз дуги аорты может быть источником эмболии, в том числе повторных микроэмболий.

Хроническая церебральная гипоперфузия вследствие иных механизмов

Хроническая гипоперфузия, кроме описанных ранее причин, может возникать при системной гипотензии, а также при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока. Она приводит к поражению подкоркового белого вещества, особенно в зонах водораздела, и независимо ассоциирована с когнитивным снижением.

Гематологические и гемоглобинопатические васкулопатии

Серповидноклеточная анемия

Наследственная гемоглобинопатия, при которой развиваются окклюзии церебральных сосудов, немые инфаркты (у ~50% взрослых к 30 годам), васкулопатия крупных сосудов (может напоминать моямоя) и когнитивные нарушения.

Повышенная вязкость крови и протромботические состояния

Полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, тромбофилии, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гипергомоцистеинемия могут приводить к микроциркуляторным и эмболическим нарушениям, способствуя когнитивному снижению.

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС)

АФС — системное аутоиммунное заболевание с тромбозами и/или акушерской патологией, ассоциированное с когнитивными нарушениями у 11–60% пациентов. Механизмы: тромботическая микроангиопатия, прямое иммунное повреждение, гипоперфузия. На МРТ: гиперинтенсивность белого вещества, инфаркты, атрофия.

Митохондриальная ангиопатия / MELAS

MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) — наследственное митохондриальное заболевание, проявляющееся инсультоподобными эпизодами, не соответствующими сосудистым бассейнам, судорогами, мигренью, снижением слуха, сахарным диабетом, лактат-ацидозом. Когнитивные нарушения прогрессируют с течением болезни.

MELAS — не классическое окклюзионное/тромбоэмболическое цереброваскулярное заболевание, а митохондриальная цитопатия, в которой цереброваскулярная патология («митохондриальная ангиопатия/васкулопатия») является центральным механизмом развития инсультоподобных эпизодов. Поражения мозга при MELAS носят метаболический, а не ишемический характер.

В основе — мелкососудистая митохондриальная ангиопатия: накопление структурно и функционально аномальных митохондрий в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудистой стенки.

Основные патогенетические механизмы

• нарушение вазодилатации и дисрегуляция церебральной перфузии;
• дефицит оксида азота (NO), что является обоснованием терапии L-аргинином/цитруллином.

Преимущественно поражаются задние отделы коры, где энергетическая потребность и мутационная нагрузка наиболее высоки.

Поражение крупных артерий — исключение. В редких случаях описаны прогрессирующие стенозы магистральных церебральных артерий с формированием моямоя-подобного паттерна и коллатералей; это ассоциировано с высокой мутационной нагрузкой и тяжёлым течением.

Инсультоподобные очаги при MELAS не следует трактовать как типичные ишемические инфаркты (что важно при принятии решения о тромболизисе). Отсутствие соответствия сосудистым бассейнам, миграция/обратимость очагов и лактатный пик на МР-спектроскопии отличают MELAS от атеротромботического или кардиоэмболического инсульта.

Инфекционные васкулиты

Цереброваскулярные заболевания, включая ишемические и геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки (ТИА) и лакунарные синдромы, могут быть изолированным клиническим проявлением нейроинфекций (Hayes, L., Malhotra, P., 2014). Механизмами сосудистой патологии могут быть васкулиты, параинфекционные изменения (гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция), приводящие к вазоспазмам или тромбозам.

При генерализованном течении инфекции возможны дополнительные факторы — системная гипотензия, ДВС-синдром, сепсис-ассоциированная энцефалопатия.

Инфекции, проявляющиеся цереброваскулярными заболеваниями:

• бактериальные: пневмококковый и туберкулёзный менингит, нейроборрелиоз, нейросифилис;
• грибковые: криптококкоз, аспергиллез, мукормикоз;
• вирусные: герпес — H. simplex и H. zoster, ВИЧ.

Инвазии, проявляющиеся цереброваскулярными заболеваниями: нейроцистицеркоз, нейротоксоплазмоз.

При подозрении на инфекцию проводится нейровизуализация, предпочтительная МРТ головного мозга с контрастным усилением, при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция с общим и серологическим анализом ликвора, посевом ликвора для выявления отдельных возбудителей; при достаточной давности исследований — серологические исследования плазмы крови на антитела к предполагаемым возбудителям. Большинство инфекций излечимы и имеют хороший прогноз при правильно выбранном лечении.

Церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — это цереброваскулярное заболевание, характеризующееся отложением амилоидного белка (бета-амилоида) в стенках мелких и средних корковых и лептоменингеальных артерий, артериол и капилляров головного мозга.

Для поражения капилляров при ЦАА характерно отложение амилоида в их базальной мембране с распространением в нейропиль (дисхорические изменения — греч. dis- (δυς-) — нарушение, затруднение, отклонение от нормы; chora (χώρα) — пространство, территория).

Патогенез симптомов ЦАА связан с повышением ломкости сосудов и развитием микрокровоизлияний, нарушением проницаемости сосудов с ухудшением транспортных механизмов (дополнительно за счёт нарушения работы глиальной лимфатической системы), а также с механической окклюзией сосудов малого диаметра. Ишемия окружающей мозговой ткани усиливает апоптотические процессы в нейронах, являющиеся неотъемлемой частью нейродегенеративных заболеваний.

Признаки ЦАА могут быть выявлены при жизни на МРТ головного мозга — при сканировании в режимах T2* GRE (ти-ту стар градиент эхо) и SWI (Susceptibility Weighted Imaging), последний обладает большей чувствительностью в выявлении микрокровоизлияний (Haacke E.M., Del Proposto Z.S., 2007).

С убыванием распространённости выделяют спорадическую (наиболее распространенную, ассоциированную с возрастом, отдельные случаи сочетаются с болезнью Альцгеймера, отдельные — протекают изолированно от неё), наследственную (семейную) и ятрогенную формы (случаи с ранним началом у пациентов, подвергшихся нейрохирургическим вмешательствам с использованием аллогенной твёрдой мозговой оболочки, предполагается прионо-подобное распространение белков).

Спорадическая церебральная амилоидная ангиопатия является одной из основных причин внутричерепных кровоизлияний (лобарных гематом и субарахноидальных кровоизлияний), а также важным фактором развития когнитивных нарушений у пожилых людей.

Наследственные формы ЦАА, включая моногенные амилоид-β ассоциированные (миссенс-мутации и изменение количества повторов нуклеотидов в гене APP; мутации PSEN1 и PSEN2) и не ассоциированные с амилоидом-β ЦАА (мутации генов ITM2B, CST3, GSN, PRNP и TTR) характеризуются более ранним началом.

Несмотря на разный патогенез, ключевым патоморфологическим признаком для всех форм является накопление амилоида в сосудистой стенке, что приводит к её хрупкости и нарушению функции.

Для клинического течения ЦАА характерно ступенеобразное прогрессирование, связанное с развитием клиники микроинфарктов и микрокровоизлияний в виде лакунарных синдромов или общемозговых явлений (головная боль, головокружение, общая слабость, спутанность сознания). Емелин А.Ю. и Лобзин А.Ю. (2023) указывают на бессимптомное течение большинства случаев ЦАА с выявлением соответствующих изменений головного мозга только посмертно. Автор рекомендаций не согласен с этим утверждением, принимая во внимание низкое качество клинической диагностики и установления механизмов развития сосудистой патологии головного мозга даже в специализированных стационарах. Распространённая в настоящее время практика проводить пациентам с подозрением на инсульт только компьютерную томографию делает невозможной прижизненную диагностику ЦАА в существенной доле случаев.

По оценке серии клинических случаев, Емелин А.Ю. и Лобзин А.Ю. (2023) приходят к выводу, что течение ЦАА у пациентов с клинически значимыми когнитивными нарушениями в большей степени соответствует сосудистой деменции (несмотря на то, что часть случаев ввиду общего патогенеза, вероятно, ассоциированы с болезнью Альцгеймера).

Клиническая значимость прижизненного выявления ЦАА объясняется необходимостью индивидуального подхода к назначению антитромботической терапии пациентам, учитывая, что состояние является самым значимым фактором риска развития геморрагического инсульта. При необходимости антитромбоцитарной терапии рекомендуется назначение аспирина 75-100 мг/сут, как наиболее изученного препарата, вопрос о назначении антикоагулянтов решается индивидуально, предпочтительны НОАК (Greenberg, S. M., & van Veluw, S. J., 2024).

Наследственные болезни накопления и обменные нарушения

CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)

CADASIL (ЦАДАСИЛ; МКБ-11 — 8B22.C0) — наиболее частое семейное цереброваскулярное заболевание (Chabriat, H., Lesnik Oberstein, S., 2022), сходно с ним более редкое CARASIL (церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией — ЦАРАСИЛ; МКБ-11 — 8B22.C1). Синдромы полностью идентичны по своим признакам, различаются только типом наследования и связанными генами: CADASIL наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлен мутациями в гене NOTCH3, кодирующем трансмембранный белок; CARASIL — по аутосомно-рецессивному и связана с геном HTRA1 (Кириченко Е., 2023).

Современные генетические исследования указывают на высокую распространённость мутации с заменой цистеина в 34 EGFr областях NOTCH3 — белка-рецептора, экспрессирующегося на поверхности гладких мышц артериол и перицитах капилляров. Полученные данные о генетической природе состояния позволили установить, что заболевание может проявляться впервые до 7-й декады жизни пациентов.

Методом выбора в диагностике является МРТ. Характерны сливные гиперинтенсивные очаги в белом веществе на Т2-взвешенных изображениях. Также визуализируются более чётко очерченные Т2-гиперинтенсивные очаги в базальных ганглиях, таламусе и мосте.

Хотя подкорковое белое вещество может быть поражено диффузно, для начальной стадии заболевания классической является локализация в передней височной доле (86%) и наружной капсуле (93%). Отмечается относительная сохранность субкортикального белого вещества затылочных и орбитофронтальных областей, а также юкстакортикальных областей (U-волокон) и коры.

Изолированные изменения подкоркового белого вещества сопровождается более медленным прогрессированием симптомов, чем случаи их сочетаний с лакунарными кистами. Церебральные микрокровоизлияния, не имеющие характерной локализации, встречаются приблизительно в 45% случаев (диапазон 25–70%).

Приблизительно 30-67,7% пациентов испытывают приступы мигрени с аурой, что в 10-20 раз чаще, чем в общей популяции (Chabriat, H. 2025). При этом при типичном течении мигрени с аурой и отсутствии патологии при неврологическом осмотре проведение МРТ рекомендуется только пациентам с семейным анамнезом раннего развития ишемических инсультов (Evans, R. W., Burch, R. C., 2020).

Для пациентов на пятой декаде жизни характерны транзиторные ишемические атаки и инфаркты мозга. Частота сосудистых эпизодов усиливается у курильщиков и пациентов с артериальной гипертензией. Наиболее типичными проявлениями инфарктов при CADASIL и CARASIL являются лакунарные синдромы, которые встречаются более чем у трети пациентов.

Аффективные нарушения различной степени тяжести встречаются приблизительно у половины пациентов. Тяжёлые формы депрессии, включая меланхолическую депрессию, встречаются приблизительно у 10% пациентов. Апатия отмечается приблизительно у трети пациентов с клинически манифестной CADASIL. Наряду с этим встречается другая лобная симптоматика: фамильярность, нарушение социальных норм, злоупотребление алкоголем, склонность к импульсным покупкам и азартным играм.

Когнитивные нарушения той или иной степени выраженности выявляются у 40-60% лиц с CADASIL, имеющей клинические проявления. Распространённость с возрастом увеличивается, на шестой декаде жизни они являются ожидаемыми. Профиль когнитивных нарушений сходен с сосудистой деменцией — преимущественно лобно-подкорковые симптомы при относительной сохранности памяти, праксиса и зрительно-пространственных функций в сочетании с сосудистым паркинсонизмом и центральными тазовыми нарушениями.

На поздних стадиях заболевания часто развиваются выраженные когнитивные нарушения, утрата трудоспособности и зависимость пациента от ухода.

В случае дебюта заболевания с нейропсихиатрических симптомов возможен ошибочный диагноз или задержка с постановкой диагноза: у пациентов, первично направленных к психиатрам в связи с аффективными или поведенческими расстройствами, диагноз часто устанавливается на основании установленного позднее семейного анамнеза сосудистых заболеваний, случайно выявленных на МРТ изменений и нетипичной реакции на психотропные препараты.

Нейропсихиатрические симптомы CADASIL, наряду с когнитивными, могут быть причиной госпитализации и помещения пациента в дом сестринского ухода (Chabriat, H., & Lesnik Oberstein, S., 2022).

RVCL-S (ангиопатия сетчатки с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями)

RVCL-S — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное мутацией гена TREX1 (кодирует фермент 3'-5'-экзонуклеазу, что нарушает процессинг ДНК; мутации гена TREX1 также связаны с развитием синдрома Айкарди–Гутьер 1-го типа, красной волчанки обморожения), которое манифестирует в среднем возрасте преимущественно прогрессирующей слепотой, а также симптомами очагового и многоочагового поражения головного мозга.

Для МР-картины состояния характерны два типа поражений белого вещества: мелкоочаговые (точечные, практически не встречающиеся в коре и юкстакортикальных областях — U-волокнах) и более крупные опухолевидные («псевдоопухоли») с перифокальным отеком и масс-эффектом, размеры и количества которых могут увеличиваться.

На T2/FLAIR все очаги гиперинтенсивны. Возможно ограничение диффузии в проекции мелких очагов в DWI режиме, характерное для ишемического поражения мозга, в крупных очагах такого не выявляется. На GRE/SWI выявляются микрокровоизлияния или кальцификаты.

Ключевой признак — различия накопления в зависимости от размера очагов: мелкие очаги могут накапливать контраст локально или по периферии, а для крупных характерно кольцевидное накопление. Патологические участки по данным бесконтрастных исследований могут приобретать способность накапливать контраст с течением времени.

С прогрессированием в мозжечке могут появляться мелкоочаговые, но не опухолевидные изменения.

RVCL-S может иметь множественные системные проявления, включая болезнь Рейно, нарушение функции почек и печени, а также сокращение продолжительности жизни. Когнитивные нарушения при RVCL-S встречаются у 75% пациентов. Характерно медленное постепенное прогрессирование в течение всего периода заболевания. Нарушения затрагивают оперативную память, исполнительные функции и скорость обработки информации, встречаются нейропсихиатрические нарушения.

Коллаген IV типа альфа 1 и 2 (COL4A1/A2)-ассоциированные микроангиопатии

Гены COL4A1 и COL4A2 кодируют α1 и α2 цепи коллагена IV типа, ключевого компонента базальных мембран (БМ) сосудов и других органов. Патология этих генов наследуется по аутосомно-доминантному типу. Генетический дефект приводит к нарушению структуры коллагена, накоплению белка в клетках и истощению запасов во внеклеточном веществе. На фоне этого развивается хрупкость базальных мембран.

Состояние проявляется церебральной микроангиопатией (лейкоэнцефалопатия, микрокровоизлияния, лакуны, расширенные периваскулярные пространства; реже — порэнцефалия, аневризмы и долихоэктазия церебральных артерий (чаще в каротидном сифоне), кальцинаты в базальных ганглиях). Манифестные формы характеризуются широким спектром неврологических (инсульты — геморрагический инсульт может быть первым проявлением заболевания, мигрень с аурой) и соматических (извитость ретинальных артериол, катаракта, глаукома, синдром Аксенфельда-Ригера, кисты почек, гематурия, почечная недостаточность; судороги в мышцах, повышение активности КФК) проявлений. Фенотип зависит от типа мутации: глициновые замены сопровождаются хрупкостью сосудов и кровоизлияниям, а дупликации/мутации 3'UTR — к ишемическим проявлениям. Для состояния характерна неполная пенетрантность — носитель мутации может не иметь симптомов; набор и тяжесть симптомов могут существенно отличаться даже внутри одной семьи.

Показания к генетическому анализу:

• Пери-/постнатальные кровоизлияния или порэнцефалия неясной причины.
• Внутримозговое кровоизлияние или лейкоэнцефалопатия у взрослых без очевидной причины, особенно при наличии:
  • Аневризм, порэнцефалии, извитости сосудов сетчатки.
  • Катаракты, глаукомы, аномалий переднего отрезка глаза.
  • Кист почек, мышечных судорог.
  • Семейного анамнеза.

В связи с полисистемностью проявлений пациентам рекомендуется комплексное обследование: МРТ головного мозга, МРА интра- и экстракраниальных сосудов, осмотр глазного дна, УЗИ почек, ЭхоКГ, анализ крови (креатинин, КФК).

Болезнь Фабри

Болезнь Фабри (БФ) — это редкая Х-сцепленная лизосомная болезнь накопления, вызванная дефицитом фермента α-галактозидазы А (α-Gal A). Это приводит к накоплению гликосфинголипидов, в основном глоботриазолилцерамида (Gb3), в клетках по всему организму, включая эндотелий и гладкомышечные клетки сосудов, нейроны и кардиомиоциты.

Накопление Gb3 в сосудистой стенке приводит к васкулопатии и дилатационной артериопатии. Удлинение, расширение и патологическая извитость крупных церебральных артерий, особенно основной, характерны для болезни Фабри (Manara, R., Carlier, R. Y., 2017).

Ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки являются частым и тяжелым осложнением БФ, распространённость последних — около 25%, средний возраст развития транзиторных ишемических атак у пациентов с БФ около 25%.

У 6% пациентов в регистре больных с болезнью Фабри был зарегистрирован инсульт, средний возраст первого инсульта — 39 лет у мужчин и 45,7 лет у женщин.

Инсульт часто происходит до установления диагноза БФ (у 50% мужчин и 38% женщин) и до появления явных почечных или сердечных симптомов.

В сравнении с общей популяцией мужчин 35-45 лет, у больных БФ риск инсульта выше в 12 раз. Цереброваскулярные заболевания, наряду с нефропатией и кардиомиопатией, являются неотвратимой причиной смерти пациентов, несмотря на ферменто-заместительную и поддерживающую терапию.

Поражение белого вещества прогрессирует с возрастом, что более выражено у мужчин.

Вторым по распространённости неврологическим симптомом БФ является полиневропатия тонких волокон, характеризующаяся приступами интенсивных («суицидальных») жгучих болей в конечностях (акропарестезии), провоцируемых жарой, холодом, стрессом, физической нагрузкой. Состояние не выявляется на ЭНМГ.

Постановке диагноза могут предшествовать нейропсихиатрические симптомы — депрессия, тревожность, хроническая усталость, апатия и другие лобные симптомы (импульсивность, нарушение социальных норм).

Обследование для исключения болезни Фабри требуется пациентам с инсультом неуточнённой этиологии (особенно молодым), сочетании инсульта с невропатической болью, гипогидрозом (непереносимостью жары и физических нагрузок), кожными ангиокератомами, сопутствующим заболеванием почек неуточнённого генеза, включая осложнённое протеинурией, гипертрофией левого желудочка неустановленной причины, осложнённым семейным анамнезом по развитию инсультов, болезней сердца и почек.

Учитывая Х-сцепленный характер наследования, у мужчин, носителей дефектного гена, — высокая пенетрантность состояния, в связи с чем для постановки диагноза достаточно измерения активности α-Gal A в лейкоцитах. Низкая активность подтверждает диагноз. Наличие второй Х-хромосомы у женщин объясняет разнообразное течение заболевания у гетерозиготных женщин — от стёртых до тяжёлых форм. «Золотой стандарт» подтверждения диагноза у женщин является молекулярно-генетическое исследование гена GLA.

Ввиду большого разнообразия клинических проявлений БФ состояние ошибочно диагностируют как:

• Рассеянный склероз;
• Фибромиалгию;
• Ревматологические заболевания (дерматомиозит);
• Болезнь Меньера;
• Идиопатическую гипертрофическую кардиомиопатию;
• Психические расстройства.

Для нейровизуализационной картины цереброваскулярного заболевания в картине БФ характерны инфаркты, преимущественно лакунарные, в вертебробазилярном или на границе сосудистых бассейнов чаще, чем в каротидном бассейне, диффузные изменения белого вещества больших полушарий (как у больных, так и у женщин — гетерозиготных носителей дефектного гена) и микрокровоизлияния в режимах Т2* GRE/SWI (Zhao, Y., Zhu, Y., 2023). Другим нейровизуализационным маркером БФ являются расширенные периваскулярные пространства (Lyndon, D., Davagnanam, I., 2021).

Гиперинтенсивность подушки зрительного бугра в Т1-взвешенных режимах ввиду низкой распространённости и специфичности не является значимым визуализационным признаком БФ (Cocozza, S., Russo, C., 2018).

Набор сосудистых изменений вещества головного мозга, вероятно, не имеет отдельной дифференциально-диагностической значимости, а лишь служит для оценки тяжести заболевания.

Патогенез хронических сосудистых поражений головного мозга

Современные руководства (AHA/ASA «Neurovasculome», 2023) рассматривают сосудистые когнитивные нарушения и деменцию как результат взаимодействия множества механизмов в пределах нейроваскулярной единицы. Помимо традиционных гемодинамических и барьерных нарушений, выделяют эндотелиальную и перицитарную дисфункцию, нейровоспаление с окислительным стрессом, а также нарушение периваскулярного/глимфатического клиренса. Ниже эти механизмы разбираются последовательно, от системной гемодинамики до молекулярных и структурных последствий.

Нарушения системного кровотока и кровотока по прецеребральным артериям

Поражение прецеребральных артерий, хотя и локализовано вне паренхимы мозга, является важной причиной цереброваскулярной патологии и влияет на развитие когнитивных нарушений по тем же механизмам, что и атеросклероз церебральных артерий, развивается под действием тех же факторов, что и церебральный атеросклероз.

Симптомная атеросклеротическая бляшка — участок атеросклеротического сужения артерии, в бассейне кровоснабжения которого в пределах истекших 180 дней развились ишемический инсульт и/или транзиторная ишемическая атака; все другие бляшки называются бессимптомными.

Авторы публикации Meschia, J. F., Lal, B. K., (2024) выдвигают гипотезу о том, что нестабильная бляшка (атеросклеротическое поражение с риском отделения от поверхности микроэмболов) наряду с повышением риска инсультов и транзиторных ишемических атак может выступать в качестве устранимой причины развития когнитивных нарушений, приводя к развитию микроинфарктов (50–400 мкм в диаметре), накоплению массы повреждённой мозговой ткани. Свои доводы авторы обосновывают патофизиологическими рассуждениями и результатами экспериментов на животных (в последних показано, что микроэмболы приводят к когнитивным нарушениям даже без образования микроинфарктов). Клинических исследований, подтверждающих гипотезу, не приводится.

Нарушения кровотока по церебральным артериям

Крупные внутримозговые артерии образуют анастомозирующие структуры на основании мозга — Виллизиев круг (между вертебробазилярной артериальной системой, передние мозговые артерии — ветви средних мозговых каротидного бассейна, соединяющиеся передней соединительной артерией, задние мозговые артерии, ветви базилярной — основной — артерии, соединяющиеся со средними мозговыми артериями со своей стороны задними соединительными артериями) и круг (ромб) Захарченко. Анастомозы между ветвями передней и задней спинномозговых артерий, формирующие сосудистую сеть на задней поверхности продолговатого мозга, играют важную роль в компенсации нарушений кровотока в этом отделе мозга.

Строение внутричерепных артериальных анастомозов имеет большое анатомическое разнообразие. Отдельные виды отклонений от классического вида имеют значение при развитии острых нарушений мозгового кровообращения.

Поверхностная пиальная (лептоменингеальная) сеть сосудов на поверхности мозга имеет анастомозы. Однако терминальные (проникающие) ветви церебральных артерий, отходящие от этой сети, идут вглубь мозга, где уже не образуют функционально значимых анастомозов между собой.

В отличие от патологии прецеребральных артерий, стенозирующее поражение церебральных артерий дистальнее Виллизиева круга не может быть компенсировано за счёт его анастомозов; возможности лептоменингеальных анастомозов минимальны.

При сохранных механизмах ауторегуляции снижение притока артериальной крови до определённой степени компенсируется расширением артерий среднего калибра, однако под действием распространённых факторов риска цереброваскулярных заболеваний — артериальной гипертонии и сахарного диабета — этот механизм существенно нарушается (Dmytriv, T. R., Duve, K. V., 2024). У здоровых людей мозговой кровоток остаётся постоянным в широком диапазоне артериального давления (примерно 50–150 мм рт. ст.). При хронической артериальной гипертензии верхний и нижний пределы диапазона артериального давления, при котором поддерживается постоянный уровень мозгового кровотока, становятся выше — симптомы ишемии головного мозга возникают при хроническом течении артериальной гипотензии при более высоком артериальном давлении.

Механизмы нарушения ауторегуляции включают изменение миогенного тонуса и ремоделирование внутримозговых сосудов с увеличением соотношения «толщина стенки/просвет».

В лабораторных анализах было показано, что ингибирование ангиотензинпревращающего фермента может ослабить ремоделирование и повышенную проницаемость ГЭБ. Сдвиг кривой ауторегуляции является обратимым на фоне антигипертензивной терапии.

Протеомные исследования аутопсийного материала выявили, что внутричерепной атеросклероз сопровождается нарушениями синаптической регуляции и нейропластичности, нарушениями миелинизации в головном мозге.

Ремоделирование артерий

Артериальная жёсткость и ремоделирование сосудов являются ключевыми последствиями артериальной гипертензии. В основе классификации типов ремоделирования лежат два критерия: изменение просвета сосуда и изменение сосудистой массы.

Выделяют четыре основных типа ремоделирования (Лавочкина Е.С., Берестень Н.Ф., 2015):

• Концентрическое эутрофическое ремоделирование: уменьшение просвета сосуда без изменения толщины и массы стенки.
• Концентрическое гипертрофическое ремоделирование: уменьшение просвета сосуда за счёт утолщения стенки и увеличения её массы.
• Эксцентрическое эутрофическое ремоделирование: увеличение просвета сосуда при нормальной толщине и массе стенки.
• Эксцентрическое гипертрофическое ремоделирование: увеличение просвета сосуда сопровождается утолщением стенки и увеличением её массы.

Для церебрального кровотока наиболее неблагоприятны концентрические формы ремоделирования (как эутрофическое, так и гипертрофическое), поскольку они напрямую снижают пропускную способность сосудов, ухудшая кровоснабжение мозга и повышая риск ишемии. Эксцентрическая гипертрофия также опасна, так как приводит к потере эластичности и ригидности стенки, создавая условия для нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышая риск геморрагических осложнений, в том числе за счёт образования микроаневризм (Santisteban, M. M., Iadecola, C., 2023).

Роль локализации артериальной патологии в развитии деменции

Атеросклеротическое поражение передней мозговой артерии (ПМА) сочетается с самым высоким риском деменции — ОШ = 2,26 (Zhao D, Guallar E, 2024). Это может быть связано с двумя факторами:

• локализация атеросклероза в ПМА — маркер распространённого тяжёлого атеросклеротического поражения;
• ПМА кровоснабжает структуры, поражение которых критично для развития деменции: холинергическое ядро Мейнерта, лобные доли и их связи с подкорковыми ядрами.

В развитии сосудистой деменции вклад нарушений церебрального кровотока суммируется с вкладом поражения подкоркового белого вещества, однако проявляется в большей степени у пациентов с незначительной тяжестью лейкоэнцефалопатии.

Нарушения микроциркуляции. Эндотелиальная дисфункция

Эндотелий — центральный регулятор тонуса, проницаемости, гемостаза и воспаления в нейроваскулярной единице. Хроническая гипоперфузия и сосудистые факторы риска снижают биодоступность оксида азота, повышают продукцию асимметричного диметиларгинина (ADMA), сдвигают эндотелий в прокоагулянтное и провоспалительное состояние, нарушают трофическую поддержку олигодендроцитов. Перициты и гладкомышечные клетки дегенерируют, что ещё больше ослабляет регуляцию капиллярного кровотока и барьерную функцию.

Нарушения функции эндотелия капилляров развиваются вследствие оксидативного стресса и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, приводящих к активации полиморфноядерных нейтрофилов (Munzel, T.; Sinnung C., 2008).

Окислительный стресс — типовой патогенетический процесс в метаболически активных клетках нервной ткани в ответ на повреждение — увеличение в митохондриях продукции активных форм кислорода, которые инактивируют главный вазодилататор микроциркуляторного русла — NO.

Снижение биодоступности оксида азота (NO) и увеличение продукции вазоконстрикторов (эндотелин-1, Ang II) способствуют вазоконстрикции, повреждению клеток и мембран — ремоделированию сосудов и повышению проницаемости ГЭБ.

Повышение уровня маркеров клеточного повреждения эндотелиоцитов — растворимых молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM-1, sE-селектин) ассоциировано с маркерами церебральной болезни мелких сосудов и снижением когнитивных функций. sICAM-1 является важным маркером лакунарного инсульта.

Нарушения венозного кровотока

Нарушения венозного оттока приводят к ишемии ткани мозга и повышению риска как ишемических инсультов, так и микрокровоизлияний. Кровоизлияния, связанные с венозной гипертензией, имеют, как правило, корковую и юкстакортикальную локализацию.

Повреждение гематоэнцефалического барьера

Целостность ГЭБ зависит от плотных контактов эндотелия (окклюдин, клаудины, ZO-1), перицитов и астроцитарных ножек. Хроническая гипоперфузия и эндотелиально-перицитарное повреждение активируют матриксные металлопротеиназы (ММР-2, -3, -9), которые разрушают плотные контакты, вызывая капиллярную протечку, экстравазацию фибриногена и нейротоксичных белков плазмы, периваскулярный отёк, лейкоцитарную инфильтрацию и самоподдерживающийся цикл эксайтотоксичности, окислительного стресса и воспаления, ведущий к повреждению белого вещества.

Дисфункция и структурное повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) являются центральным патогенетическим звеном в развитии и прогрессировании хронического сосудистого поражения головного мозга и сосудистых когнитивных нарушений. ГЭБ представляет собой сложный мультиклеточный комплекс, образованный эндотелиальными клетками, соединёнными плотными контактами (tight junctions), перицитами, базальной мембраной и концевыми ножками астроцитов. Его основная функция — поддержание гомеостаза церебральной среды путём строгого контроля транспорта молекул между кровью и тканью мозга.

Снижение церебрального кровотока приводит к подавлению экспрессии и нарушению организации ключевых белков плотных контактов: клаудина-5, окклюдина, ZO-1 (zonula occludens-1) и JAM (junctional adhesion molecules), обеспечивающих целостность гематоэнцефалического барьера.

Воспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17) ослабляют сборку этих белков и усиливают их эндоцитоз и лизосомальную деградацию.

Матриксные металлопротеиназы (ММР-2, ММР-9), активируемые при гипоксии и воспалении, напрямую расщепляют белки плотных контактов и компоненты базальной мембраны.

АФК, образующиеся в эндотелиальных клетках через активацию NADPH-оксидаз, митохондриальную дисфункцию и циклооксигеназы (СОХ), непосредственно окисляют липиды и белки плотных контактов, повреждая их структуру.

Активированная микроглия и астроциты выделяют провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6), которые по паракринному механизму воздействуют на эндотелиальные клетки, увеличивая проницаемость ГЭБ.

Цитокины, такие как TNF-α и IFN-γ, синергично усиливают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, селектины) на поверхности эндотелия, что облегчает инфильтрацию лейкоцитов в паренхиму мозга. Последние, попав в мозговую ткань, стимулируют повреждение, окислительный стресс, повышают проницаемость ГЭБ, что формирует «порочный круг».

Хемокин CCL2 (МСР-1) нарушает функцию адгезивных контактов (adherens junctions) между эндотелиальными клетками, дополнительно увеличивая сосудистую проницаемость.

ММР-2 и ММР-9 являются ключевыми эффекторами разрушения ГЭБ. Их экспрессия и активность резко возрастают в условиях ишемии мозга под влиянием АФК. Эти ферменты разрушают коллаген IV типа и ламинины базальной мембраны, а также белки плотных контактов (окклюдин, клаудин-5, ZO-1), напрямую нарушая структурную целостность барьера.

Молекулярный уровень. Эксайтотоксичность и оксидативный стресс

Эксайтотоксичность, вызванная избыточным выбросом возбуждающего медиатора ЦНС, глутамата на фоне ишемии, приводит к гиперактивации NMDA-рецепторов и массивному входу кальция в нейроны. Это запускает каскад патологических реакций, включая оксидативный стресс — резкое увеличение производства активных форм кислорода (АФК) митохондриями. АФК, в свою очередь, дополнительно повреждают митохондрии и нарушают работу ионных насосов, усиливая эксайтотоксичность и замыкая порочный круг, ведущий к гибели нервных клеток.

Нейровоспаление

Нейровоспаление представляет собой универсальный патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение ткани мозга вследствие ишемии и гипоперфузии, токсического или аутоиммунного повреждения сосудов. Оно происходит с участием глиальных клеточных факторов иммунитета и традиционных участников тканевого воспаления — нейтрофилов, моноцитов и лейкоцитов и активирующих их плазменных белков.

Ключевые механизмы и эффекторы

• Активация микроглии с началом выработки провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6), хемокинов (CCL2, CCL5) и цитотоксических молекул (активные формы кислорода и азота). Транскриптомные исследования выявили особый фенотип «ассоциированной с заболеванием микроглии» (Disease-Associated Microglia, DAM), который, однако, может иметь особенности при острых сосудистых событиях (например, ишемии) по сравнению с хроническими нейродегенеративными процессами.
• Пролиферативная фаза воспаления с развитием астроглиоза, стимуляция хронического воспаления выделением провоспалительных цитокинов.
• Нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), характерное для многих ЦВЗ (инсульт, гипертоническая энцефалопатия, васкулиты), способствует инфильтрации в ЦНС периферических иммунных клеток: моноцитов-макрофагов и Т-лимфоцитов. Это усугубляет локальное воспаление и повреждение нервной ткани.
• Молекулярные медиаторы. Помимо цитокинов, в процессе участвуют матриксные металлопротеиназы (ММР-2, ММР-9), нарушающие базальную мембрану сосудов и экстрацеллюлярный матрикс, а также АТФ, активирующий пуринергические рецепторы (Р2Х7) на глиальных клетках и нейронах, что может приводить к эксайтотоксичности.

Хронические системные заболевания, такие как атеросклероз, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и системные васкулиты, являются мощными триггерами нейровоспаления. Провоспалительные цитокины и другие медиаторы из системного кровотока могут:

• проникать через нарушенный ГЭБ;
• активировать эндотелий церебральных сосудов и периваскулярные макрофаги;
• опосредованно влиять на микроглию и астроциты, запуская каскад воспалительных реакций внутри ЦНС.

Это создаёт порочный круг, при котором системное воспаление усугубляет цереброваскулярное повреждение через механизмы нейровоспаления, а последнее, в свою очередь, способствует прогрессированию когнитивного дефицита.

Несмотря на то что атеросклероз признан важным фактором риска нейродегенеративных заболеваний и сосудистых когнитивных нарушений, механизмы связи атеросклероза церебральных артерий с нейровоспалением остаются недостаточно изученными. Предполагается, что нестабильные атеросклеротические бляшки могут быть источником микроэмболов и хронического воспаления, которое через вышеописанные механизмы инициирует и поддерживает нейровоспалительный процесс в веществе головного мозга, даже при минимальных визуализационных признаках микрососудистого поражения.

Дисфункция митохондрий и нарушение митофагии

При хронической церебральной гипоперфузии и ишемии/реперфузии нарушается функция митохондрий, что приводит к дефициту АТФ, нарушению кальциевого гомеостаза и оксидативному стрессу.

Митофагия — процесс селективной аутофагии, направленный на удаление повреждённых митохондрий. Баланс этого процесса критически важен для выживания нейронов:

• Умеренная митофагия выполняет защитную функцию, очищая клетку от дисфункциональных органелл.
• Избыточная или недостаточная митофагия усугубляет повреждение, приводя либо к потере энергетического ресурса, либо к накоплению активных форм кислорода (АФК) и гибели клеток.

Дисфункциональные митохондрии, не удалённые своевременно, становятся источником АФК, которые активируют инфламмасому NLRP3, запуская каскад нейровоспаления (выработка IL-1β, IL-6, TNF-α). Адекватная митофагия подавляет активацию NLRP3, снижая воспалительный ответ. Кроме того, нарушение митофагии ведёт к утечке цитохрома С и активации каспаз (caspase-3/9), запуская апоптоз. Экспериментально показано, что активация митофагии (например, в модели MCAO) подавляет эти процессы и снижает апоптотическую гибель клеток.

Наиболее изученный сигнальный путь митофагии — путь PINK1/Parkin. При повреждении митохондрии на её внешней мембране стабилизируется и накапливается протеинкиназа PINK1. PINK1, в свою очередь, фосфорилирует и активирует E3-убиквитинлигазу Parkin, рекрутируя её из цитоплазмы. Активированный Parkin присоединяет молекулы убиквитина к белкам на поверхности митохондрии, что служит сигналом для её узнавания. Помеченная таким образом митохондрия окружается двухмембранной структурой, формируя аутофагосому, которая затем сливается с лизосомой, где происходит её полное разрушение. Дисрегуляция этого пути напрямую связана с когнитивным дефицитом, так как приводит к накоплению повреждённых органелл, энергетическому голоду и гибели нейронов.

Помимо канонического пути PINK1/Parkin, существуют рецептор-опосредованные пути митофагии, которые активируются при специфических условиях. Ключевыми рецепторами на внешней мембране митохондрий являются BNIP3/NIX и FUNDC1. Их функция заключается в прямом связывании с белком LC3 на аутофагосоме, что обеспечивает точный захват органеллы. Например, BNIP3/NIX опосредует митофагию в ответ на гипоксию, способствуя адаптации клетки к недостатку кислорода. Другой рецептор, FUNDC1, регулируется путём фосфорилирования/дефосфорилирования, что позволяет тонко настраивать процесс в ответ на различные стрессовые сигналы.

Запуск и течение митофагии контролируются сложной сетью внутриклеточных сигнальных путей, главными из которых являются PI3K/Akt/mTOR и AMPK.

Путь PI3K/Akt/mTOR выступает в роли классического ингибитора аутофагии. Высокая активность этого пути подавляет формирование аутофагосом. Фармакологическое подавление данного каскада (например, с помощью рапамицина) может усиливать митофагию, что в экспериментальных моделях ассоциируется с улучшением когнитивных функций.

Путь AMPK, напротив, запускается энергетическим дефицитом клетки и является мощным активатором митофагии. Активированный AMPK напрямую фосфорилирует как комплекс ULK1 (инициирующий аутофагию), так и компоненты пути PINK1/Parkin, что в совокупности стимулирует очистку клетки от повреждённых митохондрий и способствует выживанию нейронов.

Перспективные фармакологические вмешательства:

• Метформин: активирует AMPK/PINK1/Parkin путь.
• Мелатонин: подавляет избыточную митофагию, выступая как митохондриальный антиоксидант.
• Рапамицин (ингибитор mTOR): усиливает митофагию и улучшает когнитивные функции в моделях сосудистой деменции.

Апоптоз

Апоптоз, или запрограммированная гибель клеток, — это механизм гибели клеток, получивших повреждения, не приводящие к непосредственной гибели (ишемические, утрату связей с погибшими нейронами и отсутствие активности). Оксидативный стресс, воспаление и митохондриальная дисфункция активируют каспазы — ключевые эффекторы апоптоза. В исследованиях на животных введение ресвератрола при сосудистой деменции значительно увеличивало экспрессию антиапоптотического гена Bcl-2 и снижало уровни проапоптотических белков Вах и каспазы-3 (Zhang с соавт., 2019; Ma с соавт., 2013). Это указывает на то, что ингибирование апоптоза может быть терапевтической мишенью.

Микроструктурный уровень

Лакунарные инфаркты и кисты

Это последствия гибели клеток мозга вследствие нарушения кровотока по перфорирующей артерии. Кисты формируются вследствие колликвационного некроза ткани мозга в очаге микроинфаркта с пролиферацией глии и формированием рубца вокруг жидкого детрита.

Расширенные периваскулярные пространства

Нарушение периваскулярного/глимфатического клиренса — один из центральных механизмов, связывающих сосудистую патологию с накоплением амилоида и тау. Пульсация артериол, аквапорин-4 на астроцитарных ножках и целостность периваскулярных пространств обеспечивают выведение продуктов метаболизма, включая Aβ и тау. При церебральной микроангиопатии снижение пульсации, деполяризация AQP4 и расширение периваскулярных пространств ухудшают клиренс, способствуя накоплению амилоида в сосудистой стенке (ЦАА) и паренхиме (болезнь Альцгеймера).

Расширенные периваскулярные пространства — криблюры — биомаркер нарушения глимфатического клиренса мозговой ткани (Lennon, M. J., Karvelas, N., 2025).

Экспериментальное исследование на крысах с артериальной гипертензией (Suzuki с соавт., 2001) демонстрирует связь расширенных периваскулярных пространств (état criblé) с повреждением мозговых сосудов. Основная причина — повышение проницаемости эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (артериол, венул, капилляров) в условиях гипертензии. Это приводит к выходу плазмы в периваскулярное пространство. Компоненты плазмы вызывают отёк, а на его фоне — разрушение и вторичные дегенеративные изменения окружающей мозговой ткани.

Согласно обзору Bown C.W. и соавт. (Neurology, 2022), расширенные периваскулярные пространства связаны с патологией мелких сосудов мозга, их характеристики сочетаются с когнитивными нарушениями и деменцией.

Церебральные микрокровоизлияния

Следствия разрыва изменённой сосудистой стенки артериол, изменённой отложением амилоида, гиалинозом на фоне артериальной гипертензии, токсическими или воспалительными факторами. С течением времени вокруг формируются реактивные изменения, связанные с реакцией глиальных клеток на продукты распада крови (организацией).

Изменения подкоркового белого вещества

Было установлено взаимодействие ГИБВ с патологией болезни Альцгеймера: наличие ГИБВ усиливало влияние биомаркеров БА (Aβ на ПЭТ, p-tau217 в плазме, объём гиппокампа) на когнитивное снижение, особенно эпизодической памяти. Взаимодействие ГИБВ с молекулярными нарушениями, характерными для БА, приводило к более короткой доклинической стадии смешанной деменции и более быстрому прогрессированию когнитивных нарушений.

Для цереброваскулярных заболеваний характерна избирательная уязвимость трактов белого вещества, наиболее часто вовлекаются лобные (малые) и затылочные (большие) щипцы, передние и задние таламические лучистости, лобно-затылочные пути, верхний и нижний продольный пучки.

Скорость обработки информации сильно зависит от степени сохранности как трактов, так и серого вещества долей большого мозга, вклад поражения коры и белого вещества в тяжесть когнитивного дефицита сопоставим. Память была в большей степени связана с объёмом серого вещества (особенно височных и теменных долей). Поражение трактов белого вещества соотносится с тяжестью нарушений исполнительных функций и скорости обработки информации (Seiler, S., Fletcher, E., 2018).

Макроструктурный уровень

Крупные инфаркты

Обширные очаги ишемического (постишемического) повреждения вещества головного мозга вследствие нарушения кровотока в церебральных и прецеребральных артериях, а также венозного тромбоза. Практически всегда сочетаются с атрофическими изменениями прилежащей мозговой ткани, в зависимости от механизма развития инфаркта (например, в случае восстановления кровотока сразу после развития ишемии), в пределах инфаркта могут выявляться кровоизлияния.

Церебральная атрофия

Уменьшение объёма серого и белого вещества головного мозга, преимущественно вследствие гибели по механизму апоптоза. Для цереброваскулярных заболеваний характерно развитие как глобальной, так и местной церебральной атрофии.

В проспективном популяционном исследовании с участием 1158 японцев старше 65 лет без деменции на старте Nakazawa T. и соавт. (2023) показано, что более высокий объём поражения белого вещества был связан с повышенным риском деменции, причём риск возрастал линейно. Кроме того, выявлен аддитивный эффект сочетания поражения белого вещества и атрофии мозга: у участников с высоким объёмом поражения белого вещества и низким общим объёмом мозга риск деменции был значительно выше. Аналогичный эффект наблюдался при комбинации высокого объёма поражения белого вещества и атрофии ключевых для деменции областей (гиппокамп, медиальная височная доля, миндалина, островковая доля).

Гидроцефалия

При уменьшении объёма ткани головного мозга в условиях неизменности объёма черепной коробки свободное пространство заполняется жидкостью. Заместительная гидроцефалия (ex vacuo) — неотъемлемая часть атрофических изменений. Для атрофических изменений характерно увеличение борозд головного мозга. Отличить заместительную гидроцефалию от связанной с нарушением оттока ликвора условно можно при помощи скринингового инструмента — индекса Эванса — отношения размера самой широкой части черепа и желудочковой системы на поперечном срезе (в норме < 0,3). Окончательное решение о первичной гидроцефалии принимается при комплексной оценке нескольких серий МР-изображений.

Роль сочетания микрососудистых и очаговых поражений головного мозга

Lamar, M., Leurgans, S., (2021) по результатам аутопсии препаратов головного мозга пожилых пациентов (n=1474, средний возраст около 88 лет) выделяют сосудистые (атеросклероз, артериосклероз, церебральную амилоидную ангиопатию) и тканевые (микро- и макроинфаркты) патологические изменения. Какой-либо вид цереброваскулярной структурной патологии был выявлен у 80% пациентов, 37% имели только один тип («одиночный профиль»), остальные 63% — смешанный профиль (две и более патологий одновременно).

Группа с одиночными профилями, кроме ЦАА, не показала существенного увеличения скорости когнитивного снижения. Группа со смешанными профилями демонстрировала значительно более быстрое снижение по всем когнитивным доменам, особенно перцептивно-моторным функциям и комплексному вниманию.

Наиболее устойчивая и сильная связь с когнитивным снижением наблюдалась у профилей, которые включали одновременно атеросклероз и артериолосклероз (наиболее частая причина тяжёлых форм деменции), особенно в комбинации с макроинфарктами. У таких пациентов сильнее всего страдали скорость обработки и исполнительные функции. Профили, включавшие все три сосудистых заболевания, встречались редко, но сочетались с максимальной выраженностью снижения в нескольких доменах, с преимущественным нарушением памяти. Таким образом, ЦАА была наиболее важным фактором тяжести когнитивных нарушений, как в одиночных, так и в смешанных профилях сосудистых поражений.

У лиц со смешанным профилем ЦВЗ вероятность иметь клинический диагноз деменции Альцгеймера перед смертью была в 2,58 раза выше, чем у лиц без цереброваскулярной патологии.

Нейровизуализационные феномены цереброваскулярных заболеваний и их клиническая значимость

Концепция церебральной болезни мелких сосудов была впервые клинически описана в конце 1890-х годов. Посмертные исследования выявляли атрофию белого вещества и истончение коры головного мозга, а состояние было описано Отто Бинсвангером как «encephalitis subcorticalis chronica progressiva». Примерно в то же время термин «лакуна» использовался для описания небольших инфарктов в мелких подкорковых сосудах. В 1960-х годах термин «липогиалиноз» был использован С.М. Fisher для описания гистологических изменений в артериолах и других мелких сосудах, участвующих в формировании небольших глубоких инфарктов мозга.

С введением компьютерной томографии изменения белого вещества, называемые «лейкоареоз», визуализировались как зоны пониженной плотности и обнаруживались примерно у 50% пожилых людей. Первый аппарат МРТ стал доступен для клинического использования в начале 1980-х, но широкое распространение МРТ получила только в 1990-х годах. В 1987 году F. Fazekas с соавторами опубликовали работу, в которой количественно оценили вклад изменений сигнала от белого вещества, что позже стало известно как шкала Fazekas. С распространением МРТ интерес к возрастным поражениям мозга вырос, и эти поражения стали обнаруживаться чаще, чем на КТ.

Внедрение чувствительных к последствиям кровоизлияний последовательностей МРТ Т2* с конца 90-х (Gradient Echo, GRE) и SWI (Susceptibility Weighted Imaging, E. Mark Haacke, 1997) в 2000-х годах выявило отложения железа в подкорковых и подкорковых областях.

Магнитно-резонансная томография

В настоящее время магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» и основным инструментом оценки изменений вещества головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях.

В 2013 году международная рабочая группа STRIVE (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging) опубликовала консенсусные рекомендации, стандартизирующие описание визуализационных признаков церебральной микроангиопатии (ЦМА). В 2023 году на основе накопленных за десятилетие данных были опубликованы обновлённые критерии STRIVE-2 (Duering M. и соавт., Lancet Neurology, 2023), которые расширили перечень маркеров, уточнили терминологию и предложили единые подходы к количественной оценке.

Ниже приводится актуализированный в соответствии со STRIVE-2 список визуализационных феноменов, общих для большинства нозологических форм цереброваскулярных заболеваний (Ellström K., 2025), дополненный данными о корреляции этих маркеров с когнитивными функциями.

Гиперинтенсивность белого вещества (White Matter Hyperintensities, WMH)

Определение. Предпочтительный термин STRIVE-2 вместо устаревшего «лейкоареоз». ГИБВ — это рентгенологический признак, который указывает на наличие зон повышенного сигнала от белого вещества на МРТ (в режимах Т2-ВИ и FLAIR). Феномен не является исключительно сосудистым — может иметь постлучевое или инфекционное происхождение.

Клиническая значимость. В исследовании Bachmann D., Gericke C. (2025) распространённость ГИБВ, оцениваемая по объёму или по шкале Fazekas, была выделена как независимый фактор риска ухудшения исполнительных функций, скорости обработки информации и когнитивных функций в целом, что характерно для клинической картины сосудистых когнитивных нарушений.

Количественные корреляции. Нагрузка ГИБВ демонстрирует небольшую, но устойчивую и последовательную связь с когнитивными функциями во всех доменах, с наибольшим влиянием на скорость обработки информации, внимание и исполнительные функции. В мета-анализе у пожилых лиц без деменции (28 исследований) общий кросс-секционный размер эффекта составил r = −0,10 (95% ДИ от −0,13 до −0,08). Однако прогрессирование ГИБВ сопровождалось значительно более выраженным когнитивным снижением: общий интеллект — r = −0,31 (95% ДИ от −0,50 до −0,02); внимание/исполнительные функции — r = −0,32 (95% ДИ от −0,34 до −0,28).

Доменная специфичность: больший общий объём ГИБВ наиболее сильно ассоциирован с более низкой исходной скоростью обработки/исполнительными функциями и с более быстрым их снижением. Память относительно сохранна до тех пор, пока не присоединяется атрофия.

Локализация и конфлюэнтность: накопление ГИБВ в глубоких и перивентрикулярных отделах (в отличие от лобарных) определяет наиболее быстрое снижение перцептивной скорости. Конфлюэнтные поражения вдоль длинных ассоциативных трактов имеют большее когнитивное значение, чем точечные очаги.

Пороговый эффект: единого валидированного порога по шкале Fazekas нет, однако данные LADIS и смежных исследований указывают на зависимость от нагрузки, приблизительно непрерывную: риск инвалидизации и когнитивных нарушений резко возрастает при достижении конфлюэнтности (Fazekas 2–3).

Независимость: объём ГИБВ остаётся значимым предиктором глобальных когнитивных функций, скорости и исполнительных функций даже после поправки на медиальную височную атрофию, глобальную атрофию и лакуны.

Хотя классическая точка зрения предполагает избирательный лобно-дизрегуляторный/скоростной паттерн, объединённые данные показывают, что эффекты ГИБВ более диффузны и затрагивают все домены — вероятно, потому что ГИБВ также индуцируют корковую атрофию, которая опосредует более широкие нарушения.

Недавние субкортикальные инфаркты (Recent Small Subcortical Infarcts, RSSI)

Определение. Новый термин STRIVE-2. RSSI определяется как инфаркт в зоне кровоснабжения одной перфорирующей артерии, выявленный в течение последних 3 недель, с максимальным диаметром ≤20 мм. В отличие от бессимптомных находок, RSSI сопровождается соответствующими очаговыми неврологическими симптомами.

Клиническое значение RSSI определяется их острым характером и связью с конкретным сосудистым событием; они являются одним из источников последующего формирования лакун.

Лакуны предположительно сосудистого генеза

Исторический контекст. Dechambre впервые использовал термин «лакуна» в 1838 году, чтобы описать «размягчения» в подкорковых областях мозга, обнаруженные при вскрытии. Marie в 1901 году впервые описал клинический случай сочетания множественных лакун с острым развитием гемиплегии с хорошим восстановлением, характерной походкой мелкими шагами («marche à petits pas de Dejerine»), псевдобульбарным параличом и деменцией.

В 1960-х годах канадский невролог С.М. Fisher, тщательно сопоставляя клинические и патологические данные, выдвинул «лакунарную гипотезу», предполагающую, что лакуны обусловлены хроническими заболеваниями мелких сосудов.

Внедрение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) предоставило данные, которые как подтверждают, так и опровергают представления Fisher. Противники лакунарной гипотезы отмечают отсутствие данных на животных или животной модели лакунарного инфаркта, а также случаи выявления эмболов из сердца, аорты или крупных артерий в значительной части лакунарных инсультов. Сторонники признают, что некоторое небольшое количество лакун может быть результатом эмболов, но они указывают, что доля обнаруженных источников эмболов, связанных с лакунарными синдромами, гораздо ниже, чем для других типов ишемического инсульта.

Одна из главных трудностей в интерпретации этих данных проистекает из неспособности современных методов визуализации показать, что инфаркт был обусловлен окклюзией единственной пенетрирующей артерии. Кроме того, различные исследования использовали разные критерии для определения «лакунарных инфарктов» и многочисленных лакунарных синдромов. Однако продолжающиеся публикации по этой теме продемонстрировали, что термин «лакуна» клинически полезен и получил широкое признание в литературе.

Определение. В соответствии со STRIVE-2, лакуна определяется как округлая или овощная субкортикальная полость, заполненная ликвором, диаметром 3–15 (иногда до 20) мм. Лакуны представляют собой исход инфарктов или кровоизлияний в зоне перфорирующих артерий и ассоциированы с когнитивными нарушениями и неблагоприятным долгосрочным прогнозом.

Клинико-когнитивные корреляции. Лакунарные инфаркты вносят вклад в подкорковый/лобный профиль. Риск когнитивного снижения нарастает с увеличением числа лакун и зависит от их локализации:

• таламические лакуны коррелируют с более низким баллом MMSE и худшими показателями скорости/исполнительных функций;
• путаменальные/паллидарные лакуны ассоциированы с ухудшением памяти.

Даже «немые» лакуны повышают риск развития когнитивных нарушений. В мультимаркерных моделях объём лакун — значимый, но более слабый независимый предиктор, чем ГИБВ и атрофия.

Расширенные периваскулярные пространства (Enlarged Perivascular Spaces, EPVS)

Определение. Предпочтительный термин STRIVE-2 вместо устаревшего «криблюры». Периваскулярные пространства — это заполненные ликвором пространства, окружающие перфорирующие сосуды. На МРТ они выглядят как линейные или округлые структуры, сигнал которых соответствует ликвору, обычно диаметром <3 мм.

Клиническая значимость. РПВП представляют собой не просто распространённую «случайную находку», а активный компонент патогенеза деменции, связанный с нарушением очистки мозговой ткани от токсичных метаболитов и нарушением функции мелких сосудов.

Статистические данные показывают, что высокая нагрузка РПВП, особенно в белом веществе, сочетается с повышенным риском развития деменции. Наличие более 20 РПВП на одном аксиальном МРТ-срезе в белом веществе или базальных ганглиях значимо увеличивает риск развития деменции, причём риск выше, если изменения локализованы в белом веществе. Для пациентов с болезнью Альцгеймера наличие более 20 РПВП в полуовальном центре повышало вероятность выявления деменции вдвое. Распространённые РПВП в базальных ганглиях часто сочетаются с нарушениями исполнительных функций и скорости обработки информации, и их наличие — независимый фактор риска когнитивных нарушений, как минимум не уступающий по значимости другим маркерам болезни мелких сосудов, таким как гиперинтенсивность белого вещества или лакуны.

Патогенетически связь РПВП с деменцией объясняется двумя основными механизмами. Первый — это нарушение клиренса патологических белков из мозга по периваскулярным путям. РПВП являются видимым проявлением нарушения функции глимфатической системы и внутристеночного периартериального дренажа. Нарушение работы этих механизмов приводит к накоплению бета-амилоида в стенках сосудов и паренхиме мозга, что является ключевым патологическим процессом как при церебральной амилоидной ангиопатии, так и при болезни Альцгеймера. Второй механизм связан с ригидностью стенки мелких артерий и гипертензией. Повышение жёсткости артерий и пульсового давления повреждает стенки мелких сосудов, что приводит к их ремоделированию и расширению периваскулярных пространств. Этот процесс особенно выражен в базальных ганглиях и ассоциирован с сосудистым компонентом когнитивного снижения.

Церебральные микрокровоизлияния (Cerebral Microbleeds, CMB)

Определение. Церебральные микрокровоизлияния — радиологический феномен в виде мелких (<10 мм в диаметре) очагов пониженного сигнала на МРТ-последовательностях, чувствительных к продуктам распада крови в головном мозге (T2* GRE, SWI).

Клинико-когнитивные корреляции. Оценивая связь между церебральными микрокровоизлияниями и когнитивными функциями в популяции клиники памяти, Choe Y.M. и соавт. (Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 2025) провели поперечное исследование с участием 910 пациентов. Выявлялись ЦМК (лобарные и глубокие/инфратенториальные), а также другие маркеры церебральной микроангиопатии. Выявление любых ЦМК, особенно глубоких/инфратенториальных, было связано с нарушением исполнительных функций, однако после поправки на другие маркеры цереброваскулярного заболевания связь ослабевала, что указывает на отражение общей тяжести микрососудистого поражения, а не на прямой эффект. В подгруппе с лёгкими когнитивными нарушениями лобарные ЦМК были достоверно связаны с ухудшением когнитивных функций в целом и особенно памяти, что может указывать на их связь с церебральной амилоидной ангиопатией. На стадии деменции альцгеймеровского типа связь между ЦМК и когнитивными нарушениями не выявлялась.

Таким образом, церебральные микрокровоизлияния не показывают надёжной корреляции с когнитивными функциями при сосудистой деменции. Их значение прежде всего этиологическое:

• глубокие → гипертензивная артериопатия;
• лобарные → церебральная амилоидная ангиопатия.

Несмотря на отсутствие традиционных факторов риска сосудистых осложнений, ЦМК — распространённая патология у лиц с синдромом Дауна и один из основных механизмов развития деменции, наряду с молекулярной патологией по альцгеймеровскому типу.

Корковый поверхностный сидероз (Cortical Superficial Siderosis, cSS)

Определение. Новый маркер STRIVE-2. Корковый поверхностный сидероз — МР-признаки линейных отложений гемосидерина (продукта распада крови, вышедшей за пределы сосудов вследствие их патологической ломкости) в поверхностных слоях коры головного мозга и мягкой и паутинной мозговых оболочках (лептоменинксе).

Эпидемиология. У пациентов с вероятной ЦАА распространённость КПС значительно выше (34%), чем в общей популяции (0,7%).

Клинико-когнитивные корреляции. Мета-анализ 7 исследований (3218 пациентов с когнитивными нарушениями) Zhou C. и соавт. (Frontiers in Neurology, 2019) показывает, что наличие КПС достоверно ассоциировано с деменцией в целом. Отношение шансов (ОШ) составляет 1,60 (95% ДИ: 1,04–2,44). Связь наиболее выражена с болезнью Альцгеймера: ОШ = 2,01 (95% ДИ: 1,34–3,02). При этом значимой связи с не-альцгеймеровскими формами деменции не выявлено (ОШ = 0,700).

КПС считается маркером церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА). Патогенетическая связь с деменцией, в частности с БА, объясняется общим амилоидным путём: накопление бета-амилоида в стенках сосудов приводит к их хрупкости и повторным микрокровоизлияниям в субарахноидальное пространство, что визуализируется как КПС. Нарушение клиренса бета-амилоида по периваскулярным путям способствует его накоплению как в сосудистой стенке, так и в паренхиме мозга в виде сенильных бляшек, усугубляя патологию Альцгеймера.

Корковый поверхностный сидероз является значимым независимым маркером болезни Альцгеймера (но не сосудистой деменции) у пациентов с когнитивными нарушениями, что патогенетически тесно связано с церебральной амилоидной ангиопатией.

Церебральная атрофия (Brain Atrophy)

Определение. Маркер STRIVE-2. Уменьшение объёма серого и/или белого вещества головного мозга, оцениваемое на Т1-взвешенных изображениях. Является интегральным показателем повреждения мозговой ткани, отражающим как сосудистый, так и нейродегенеративный компонент.

Клинико-когнитивные корреляции. Атрофия — наиболее сильный структурный коррелят когнитивных функций при церебральной микроангиопатии и ключевой дискриминатор смешанной патологии.

Ключевые данные исследования LADIS: объёмы серого вещества и гиппокампа — одни из самых сильных предикторов глобальных когнитивных функций, скорости, исполнительных функций и памяти (p < 0,001).

Региональные паттерны:

• медиальная височная доля / гиппокамп → эпизодическая память;
• лобные и подкорковые отделы → скорость обработки, исполнительные функции;
• лобно-височная атрофия → вклад сосудистых факторов риска;
• височно-теменная / гиппокампальная → признак сопутствующей болезни Альцгеймера.

Взаимодействие и синергия: ГИБВ и атрофия независимо и синергично ухудшают исход. В LADIS выявлены значимые потенцирующие взаимодействия: ГИБВ × атрофия (MMSE, исполнительные функции); медиальная височная атрофия × подкорковая атрофия (память); трёхсторонние эффекты ГИБВ × атрофия × время. Скорость прогрессирования ГИБВ тесно коррелирует со скоростью атрофии серого вещества (коэффициент корреляции Пирсона R ≈ −0,69).

Дифференциальный диагноз сосудистой и смешанной деменции

• чистая сосудистая деменция: гиппокампальная атрофия обычно отсутствует;
• смешанная деменция (сосудистая + БА): гиппокампальная атрофия присутствует, наряду с более выраженной фронтально-преобладающей ГИБВ.

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений ускоряет атрофию серого вещества (лобные, передние височные, стриатум, таламус) преимущественно при высокой амилоидной нагрузке. Атрофия опосредует влияние сосудистого риска на когнитивное снижение только при высоком уровне Aβ (АСМЕ −0,08; р = 0,046).

Корковые микроинфаркты (Cortical Cerebral Microinfarcts, CMI)

Определение. Новый маркер STRIVE-2. Корковые микроинфаркты — мелкие ишемические очаги, ограниченные корой головного мозга. На МРТ выглядят как очаги пониженного сигнала на Т1-ВИ и повышенного на Т2-ВИ и FLAIR. Часто визуализируются только на МРТ высокого поля (3Т, 7Т).

Корковые микроинфаркты представляют собой отдельный, высокораспространённый тип ишемического поражения, ассоциированный с когнитивным снижением и не покрываемый лакунами, ГИБВ или микрокровоизлияниями.

Стратегические инфаркты

Отдельного внимания заслуживают стратегические инфаркты — острые, непропорционально тяжёлые по своим последствиям очаги, вызывающие выраженные когнитивные нарушения при небольшом объёме поражения.

По данным объединённого анализа Meta VCI Map (n = 2950, покрытие мозга 86,9%):

• инфаркты левой лобно-височной области, правой теменной доли и левого таламуса наиболее сильно предсказывают постинсультные когнитивные нарушения;
• разработана валидированная шкала локализационной значимости (location-impact score).

Классические стратегические зоны и соответствующие им когнитивные синдромы:

• таламус (особенно передние/парамедианные ядра) — амнезия, дизрегуляторный синдром, абулия;
• угловая извилина — алексия, аграфия, акалькулия, афазия;
• хвостатое ядро / колено внутренней капсулы — абулия, дизрегуляторный синдром;
• базальные отделы переднего мозга — амнезия.

Дополнительно: VLSM-анализ при поражении мелких сосудов показал, что для вербальных и исполнительных функций критически значимы малые щипцы (forceps minor), передние таламические лучистости и хвостатое ядро — стратегический фронтостриарный «перекрёсток».

Комбинированные МРТ-маркеры: предсказание прогрессирования и подтипа деменции

Мультимаркерные композиты превосходят любой отдельный маркер для предсказания деменции и характеристики подтипа.

Лучший предиктор прогрессирования (лёгкое сосудистое КР → деменция). Модель, объединяющая общий объём гиппокампа и стратегический объём ГИБВ (задняя таламическая лучистость, поясная извилина), достигала точности ≈ 80%, специфичности 81%, чувствительности 74% при прогнозировании на 2 года. Один только объём гиппокампа был недостаточен (p = 0,059).

В LADIS z-композит, включающий ГИБВ + лакуны + объём серого вещества + объём гиппокампа, предсказывал когнитивное и функциональное снижение лучше, чем отдельные маркеры.

Сигнатуры подтипов:

• мультиинфарктная деменция — множественные корковые/подкорковые инфаркты + энцефаломаляция;
• подкорковая ишемическая — конфлюэнтные ГИБВ + множественные лакуны + подкорковая атрофия при сохранных гиппокампах;
• постинсультная — стратегический инфаркт с соответствующим дефицитом;
• смешанная (сосудистая + БА) — конфлюэнтные ГИБВ + лакуны + гиппокампальная/медиальная височная атрофия.

Компьютерная томография

В настоящее время метод не утратил своего значения в условиях дефицита ресурсов или ограничений со стороны пациентов — клаустрофобия, наличие имплантов, не совместимых с проведением МРТ головного мозга, психомоторное возбуждение.

Компьютерная томография позволяет выявить обратимые причины деменции — опухоли и внутричерепные гематомы, гидроцефалию, оценить степень церебральной атрофии.

Клиника

Неспецифические симптомы

Астенический синдром (патологическая утомляемость)

Патологическая утомляемость (fatigue) является одним из наиболее распространённых симптомов цереброваскулярных заболеваний. Патогенетический механизм развития этого синдрома не изучен. Принято связывать его развитие с поражением подкоркового белого вещества (в связи с чем он часто встречается и у пациентов с рассеянным склерозом).

В публикации Jolly, A. A., Anyanwu, S., (2025) при проспективном наблюдении группы из 174 пациентов с генетически подтвержденной CADASIL (средний возраст 51,3 ± 12,30 года, 59,66% женщин) и 50 здоровых участников (средний возраст 51,42 ± 12,58 года, 38,0% женщин) утомляемость присутствовала у 51,7% пациентов с CADASIL и была почти в 5 раз более распространена, чем в контрольной группе (ОР: 4,99, 95% ДИ [2,28–10,95], р < 0,001). Не было связи утомляемости с перенесенным инсультом или параметрами МРТ, включая объем поражения гиперинтенсивности белого вещества. Было установлено сочетание утомляемости, депрессии и когнитивных нарушений, причём статистическая связь первых двух была более сильной и двунаправленной.

Несмотря на предположение авторов, на практике и по данным исследований лечения утомляемости у пациентов с рассеянным склерозом лечение антидепрессантами не эффективно.

Синдром когнитивных нарушений

Когнитивные нарушения — основной синдром цереброваскулярных заболеваний. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-е издание (DSM-V), выделяют большое и малое нейрокогнитивное расстройство; оба состояния предполагают нарушения в одном или нескольких когнитивных доменах, выделенных в соответствии с вышеупомянутым документом — комплексное внимание, исполнительные функции, обучение и память, речь, перцептивно-моторные функции, социальное узнавание — в сравнении с исходным уровнем.

В первом случае нарушения не вызывают потребности в посторонней помощи при выполнении бытовых и рабочих задач, во втором — пациенты с большим нейрокогнитивным расстройством (ранее — деменция) нуждаются в посторонней помощи в повседневной жизни.

В соответствии с классификацией Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study phase 2 (VICCCS-2), выделяются малое сосудистое когнитивное расстройство (VaMCI) и большое сосудистое нейрокогнитивное расстройство — сосудистая деменция (VaD).

Выделяются следующие типы сосудистой деменции:

• Мультиинфарктная — соответствует классическому описанию V. Hachinski с соавторами (1975) о сочетании сосудистых когнитивных нарушений с неврологической микросимптоматикой, указаниям на ступенеобразное прогрессирование нарушений.
• Подкорковая — медленное прогрессирование, часто с развитием «паркинсонизма нижней части тела».
• Постинсультная — постинсультные когнитивные нарушения и деменция — post-stroke cognitive impairment and dementia (PSCID) — развитие когнитивных нарушений вследствие острого сосудистого поражения «стратегических» зон.
• Также выделяются гипоперфузионная деменция (логично выделение нарушений вследствие глобальной церебральной ишемии, например, на фоне сердечной или дыхательной недостаточности, синдрома обструктивного апноэ сна, и локальной ишемии вследствие сосудистых аномалий, например АВМ, или атеросклероза церебральных артерий).

Имея высокую распространённость, сосудистые поражения головного мозга часто сочетаются с нейродегенеративным поражением головного мозга, оказывая влияние на течение последнего, что обозначается как «смешанная деменция». Клиническое значение малых нейрокогнитивных расстройств предположительно сосудистого генеза также связано с тем, что они могут быть начальными проявлениями нейродегенеративных заболеваний.

Наиболее часто встречаются изолированные нарушения исполнительных функций, которые могут сочетаться с очаговыми неврологическими симптомами, возникшими вследствие сосудистого поражения отдельных участков мозга. Выраженные мнестические нарушения могут возникать вследствие инфарктов областей, критически необходимых для функционирования структур мозга, обеспечивающих запоминание, например, передних ядер таламуса (Graff-Radford, J., 2019).

Нейропсихиатрические нарушения

Нейропсихиатрические симптомы (НПС) — частые проявления цереброваскулярного заболевания. Сочетание НПС и сосудистой деменции встречается достаточно часто. В ретроспективном исследовании Siqueira-Neto JI, с соавт. (2013) с оценкой 253 пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (деменция средней и тяжёлой тяжести у 68%), 79% пациентов с сосудистой деменцией имели НПС уже на момент первичной консультации.

Сочетание недементных когнитивных нарушений с нейропсихиатрическими симптомами существенно повышает риск развития деменции (Zhang, Y., Liao, Y., 2025).

Наиболее распространенными симптомами были (в порядке убывания):

• психоз: 52,6%,
• галлюцинации/бред: 23,5%,
• психомоторное возбуждение: 22,2%,
• депрессия/дисфория: 17,5%,
• апатия/безразличие: 17,5%,
• раздражительность/эмоциональная лабильность: 10,3%,
• эйфория/расторможенность: 9,0%.

Другие симптомы (акатизия, тревожность) встречались реже.

В исследовании Santos с соавт. (2018) с оценкой 53 пациентов, средний возраст 76,7 ± 9,4 лет, 34 (64%) мужчины, при легкой и умеренной деменции наиболее частым нейропсихиатрическим симптомом была апатия: 56,6%, далее следуют раздражительность и тревожность (по 18,9%). Нейропсихиатрические симптомы чаще встречались на стадии лёгкой и умеренной деменции — предполагается динамика распространённости по типу «инвертированной U-кривой»: количество симптомов нарастает на начальных стадиях, достигает плато, а на поздних, тяжелых стадиях деменции — снижается.

Только 15% пациентов имели два и более симптома одновременно, что указывает на частое доминирование одного ключевого симптома (в данном случае, апатии).

НПС высоко распространены при CADASIL — 57,7% (Bai с соавт., 2024) в группе из 78 пациентов, возраст 45,2 ± 11,3 лет. Прямое сравнение с предыдущими исследованиями некорректно. Профиль НПС при CADASIL кардинально отличается от такового при ненаследственных формах сосудистой деменции. Наиболее частый симптом — раздражительность (Irritability): 52,6%, далее — депрессия: 19,2%, апатия: 18,0%, агрессия: 7,7%, тревожность: 6,4%, психотические симптомы (бред, галлюцинации) не выделяются как значимые. У 31% пациентов НПС (в основном раздражительность) появились до первого инсульта/ТИА, что указывает на их возможную роль в качестве маркера доклинической стадии заболевания, а не только последствий нарушений мозгового кровообращения. Выявлена связь НПС с тяжестью сосудистых поражений на МРТ головного мозга. Депрессия и апатия тесно ассоциированы с общим баллом церебральной микроангиопатии (SVD score) и поражением лобных долей, базальных ганглиев и таламуса, раздражительность ассоциирована с количеством лакун в лобной коре и таламусе, тревожность ассоциирована с лакунами в таламусе. Тяжесть раздражительности и апатии достоверно сочетались с более высокими оценками по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), независимо от возраста, пола и когнитивного статуса. Это подчеркивает их значительное негативное влияние на повседневную жизнь пациентов.

Нарушения ходьбы и падения

Цереброваскулярные заболевания связаны с нарушениями ходьбы и повышенным риском падений у пожилых людей. В качестве механизма предполагается разрыв корково-подкорковых кругов вследствие органического поражения головного мозга.

Мета-анализ Sharma, B., Wang, M. (2023) показал, что больший объем ГИБВ достоверно, хотя и слабо, коррелирует с снижением скорости ходьбы, связь с нарушениями ходьбы лакунарных инфарктов менее однозначна, в отношении церебральных микрокровоизлияний не показано связи, расширенные периваскулярные пространства — в большинстве исследований не показали значимой связи с нарушениями ходьбы.

При цереброваскулярных заболеваниях были выделены следующие характеристики нарушений ходьбы:

• уменьшение скорости ходьбы (брадибазия),
• уменьшение длины шага (семенящая походка) и увеличение площади опоры,
• увеличение продолжительности периода двойной опоры,
• нерегулярность характеристик — длины шага, времени, затраченного на шаг и времени опоры от цикла к циклу (фактор риска падений),
• резкое ухудшение ходьбы при параллельном выполнении когнитивных тестов.

Сосудистые экстрапирамидные расстройства

«Стереотаксическое» действие сосудистых поражений головного мозга может быть как причиной развития, так и причиной прекращения уже существующих (значительно реже) экстрапирамидных расстройств (ЭПР). Наличие стойких очаговых симптомов, в том числе экстрапирамидных, вследствие очагового поражения головного мозга трактуется как инсульт (при отсутствии противоречащей визуализационной картины — лакунарный инфаркт или мультиинфарктное состояние).

Постинсультные ЭПР могут быть кратковременными, в том числе рецидивирующими, транзиторными или стойкими. Возможно их отсроченное появление через месяцы и годы после сосудистого эпизода (в том числе бессимптомного) (Kwon, D.-Y., 2016). Ввиду того, что сосудистые поражения чаще обширные, большинство постинсультных экстрапирамидных нарушений является сочетанием различных экстрапирамидных симптомов раздражения и выпадения.

В проспективном регистре (Alarcón с соавт., 2004) из 1500 пациентов с инсультом двигательные расстройства развились у 56 (3,7%). Латентный период различается: самый короткий у хореи (в среднем 43 дня), самый длинный у паркинсонизма (в среднем 117,5 дней). Возраст дебюта различается: пациенты с хореей — старше (в среднем 74,5 лет), с дистонией — моложе (в среднем 47,9 лет). В большинстве случаев ЭПР имеют стойкое течение, сохраняясь даже после регресса парезов и параличей. Полное обратное развитие наблюдалось примерно у 21% пациентов группы.

Постинсультные двигательные расстройства достоверно чаще сочетаются с поражением подкорковых ядер, таламуса, внутренней капсулы и ствола мозга. При анализе «случай-контроль» глубокие поражения выявлены у 63% пациентов с двигательными расстройствами против 33% без них (ОШ 3,38). Глубокие геморрагические поражения несут еще более высокий риск развития расстройств (ОШ 4,8).

Хорея и гемибаллизм часто связаны с поражением таламуса, чечевицеобразного ядра и субталамического ядра. Механизм развития связывается с дисбалансом в «непрямом пути» базальных ганглиев. Дистония чаще сочетается с поражением чечевицеобразного ядра (скорлупы), реже — таламуса, ствола мозга. Тремор возникает при поражении таламуса, среднего мозга (рубральный тремор), мозжечка или корковых зон. Может быть постуральным, кинетическим или реже — тремором покоя. Паркинсонизм — с поражением полосатого тела, чечевицеобразного ядра, таламуса, коры лобных долей, подкоркового белого вещества. Чисто корковые очаги редко вызывают изолированные ЭПР, но возможны (например, тремор или дистония при поражении лобной/теменной коры).

Сосудистый паркинсонизм (СП) — противоречивый клинико-радиологический феномен ввиду того, что большинство пациентов с мультиинфарктным поражением подкорковых ядер не имеют проявлений паркинсонизма.

Клинически синдром может быть сходен с нейродегенеративными заболеваниями с паркинсонизмом — прогрессирующим надъядерным параличом и кортикобазальной дегенерацией («паркинсонизм-плюс»), реже — идиопатической болезнью Паркинсона (БП). Сходные патогенетические механизмы и топика поражения делают сосудистый паркинсонизм клинически неотличимым от двигательных нарушений при нормотензивной гидроцефалии. Для последней характерны выраженные распространённые поражения подкоркового белого вещества на МРТ головного мозга.

Ключевыми клиническими особенностями, отличающими СП от БП, являются более поздний возраст дебюта, симметричное начало с преобладанием симптомов в нижней половине тела («паркинсонизм нижней части тела»), значительное преобладание постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы над тремором, а также слабый и нестабильный ответ на леводопу. Ответ на терапию препаратами леводопы у пациентов СП чаще сочетается с очаговыми поражениями таламуса и подкорковых ядер (Goyal, S., Kamble, N. 2022).

Для СП, больше чем для БП, характерны когнитивные нарушения, с преобладанием лобной дисфункции, центральные тазовые нарушения. Возможно сочетание сосудистых и заболеваний, проявляющихся паркинсонизмом (наиболее вероятно, сочетание СП и БП ввиду распространённости обоих состояний).

Развитие ЭПР при сосудистых поражениях головного мозга демонстрирует феномен отсроченного/прогрессирующего неврологического дефицита после инсульта, аналогичный прогрессированию сосудистой деменции, что может быть связано с процессами деафферентации, транссинаптической дегенерации и нарушения пластичности.

Центральные тазовые нарушения

Наиболее частым типом тазовой дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях является гиперактивный мочевой пузырь (Zhao P., 2023).

Ключевые симптомы:

• Никтурия (ночные мочеиспускания) — наиболее распространенный симптом.
• Императивные позывы (внезапные, сильные позывы к мочеиспусканию) и императивное недержание мочи (непроизвольная потеря мочи, сопровождается императивным позывом).
• Учащенное дневное мочеиспускание.

Недержание мочи встречается у 40-60% пациентов, госпитализированных с инсультом, и сохраняется у 15% через год после выписки. У пациентов с мультиинфарктной деменцией распространенность дисфункции мочеиспускания достигает 50%.

Тазовые нарушения связаны с признаками сосудистых поражений на МРТ — ГИБВ — ключевой маркер. Особенно значимы поражения в перивентрикулярных зонах и лобных областях. Также имеют значение лакунарные инфаркты, церебральные микрокровоизлияния.

Нарушения мочеиспускания возникают при поражениях выше уровня моста, которые нарушают сложные корковые и подкорковые сети контроля мочеиспускания. Критически важными являются:

• Префронтальная кора,
• Передняя поясная извилина,
• Базальные ганглии,
• Белое вещество полушарий (проводящие пути).

Повреждение белого вещества и подкорковых структур нарушает связи в нервной цепи, контролирующей мочеиспускание (префронтальная кора → периакведуктальное серое вещество → понтомезенцефальный центр мочеиспускания), что приводит к гиперрефлексии детрузора и нарушению реализации произвольного контроля.

В отличие от болезни Альцгеймера, где недержание мочи появляется на поздних стадиях, при сосудистом поражении головного мозга нарушения мочеиспускания могут возникать рано, иногда предшествуя клинически значимым когнитивным нарушениям.

Когнитивные и речевые нарушения затрудняют выявление и оценку тазовых нарушений.

Специфические симптомы

Мигренозные головные боли. Приступы, полностью соответствующие критериям мигрени с аурой, характерны для таких цереброваскулярных заболеваний, как CADASIL, болезнь моямоя и COL4A1-ассоциированные васкулопатии.

Эпилептические припадки. Эпилепсия может быть отнесена к сосудистой даже без однозначного выявления макроскопического сосудистого очага (обширного инфаркта или кровоизлияния). Ключевую роль играют не только явные поражения, но и хронические бессимптомные сосудистые поражения мозга — ГИБВ, лакуны, криблюры, ВМК. 21,4% до 50% случаев поздней эпилепсии (late-onset epilepsy, LOE) считаются «скрытыми» или изначально не диагностированными. Это означает, что при стандартной нейровизуализации (МРТ) явный постинсультный очаг может отсутствовать. Диагноз может опираться на совокупность данных, даже если очаг не найден.

Дебют эпилепсии в пожилом возрасте может быть первым проявлением еще не диагностированного цереброваскулярного заболевания. Исследования показывают, что у пациентов с первым приступом после 60 лет риск последующего инсульта в 3 раза выше.

Факторами риска сосудистой эпилепсии являются пожилой возраст, гипертония, диабет, деменция, курение, наличие аллели APOE e4. Доказано, что снижение соотношения плазменного Aβ42/Aβ40 со временем (а не разовое измерение) ассоциировано с повышенным риском эпилепсии в пожилом возрасте.

Острые эпилептические паттерны на ЭЭГ после инсульта являются независимым предиктором развития постинсультной эпилепсии (PSE).

Эпилептогенез при сосудистых заболеваниях не всегда требует крупного очага. Его могут запускать хроническая дисфункция гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), нейровоспаление, связанное с сосудистой патологией, дисфункция глимфатической системы, которая приводит к накоплению токсичных метаболитов и нарушению гомеостаза мозга. Учитывая эти механизмы, понятно, почему эпилептические припадки являются характерными признаками венозной патологии головного мозга (Stefan, H., Hammen, E. T., 2025).

Сосудистые психозы. Цереброваскулярные заболевания — значимая причина психозов (Higueras, T. G., de La Cuesta Alonso, 2021). В литературе есть единичные описания психозов, развившихся вследствие бессимптомных инфарктов головного мозга (Duggal, H. S., Singh, I., 2012; Hasan H, Abdo M, 2023), при этом у пациентов в анамнезе есть множество других факторов риска развития нейропсихиатрических нарушений.

При редких ЦВЗ с дебютом в молодом возрасте, CADASIL, болезнь моямоя, психозы могут быть одним из первых проявлений заболевания (Chabriat, H., Bousser, M. G., 2007).

Заключение

Цереброваскулярные заболевания — закономерные последствия действия на пациентов распространённых сердечно-сосудистых факторов риска — артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии. Широкая распространённость хронических сосудистых изменений — визуализационных признаков цереброваскулярных заболеваний — у лиц среднего и пожилого возраста лежит в основе соблазна считать все случаи непонятных сочетаний неврологических симптомов сосудистыми. Однако возможность прижизненной диагностики большинства форм цереброваскулярных заболеваний требует для диагноза наличия клинико-визуализационных соответствий и оценки динамики состояния пациента.

Хроническое сосудистое поражение головного мозга — важная, но не единственная причина когнитивных нарушений у пациентов. Диагностируя пациенту нейродегенеративное заболевание, учитывая широкую распространённость сосудистых изменений, необходимо оценивать возможный сосудистый вклад в клинику, влияние на прогноз.

Вестибулярные и невротические жалобы, как правило, не являются клиническим признаком сосудистого поражения головного мозга и требуют поиска другой причины.

В обзоре приводятся клинические особенности отдельных цереброваскулярных заболеваний, позволяющие заподозрить их на начальных стадиях (например, большая, чем рутинно, выраженность нейропсихиатрических нарушений у пациентов с CADASIL или полисистемные поражения при васкулитах и нарушениях синтеза белков коллагена).

Ввиду потенциальной курабельности отдельных видов цереброваскулярных заболеваний — инфекционно-воспалительной природы или вследствие болезней накопления — необходимо внимательное отношение к пациентам с установлением причины хронических сосудистых изменений головного мозга.

Своевременное выявление церебральной амилоидной ангиопатии, наряду с важным прогностическим значением в отношении развития деменции, важно для планирования антитромботической терапии у пациентов.

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость отказа от упрощенного диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» в пользу детального изучения клиники и нейровизуализационных признаков предполагаемого хронического сосудистого поражения головного мозга с оформлением гипотезы о его причинах, выделением основных синдромов у конкретного пациента.

Литература

Приложение 1. Распространённость отдельных нозологических форм цереброваскулярных заболеваний

Данные о заболеваемости (новые случаи в год) и распространенности (общее число случаев в популяции) представлены в расчете на 100 000 населения, если не указано иное.

Нарушения артериального кровотока

Инсульт (совокупно). Заболеваемость: 100–300. Распространенность: 500–800. Наряду с болезнью мелких сосудов, является ведущей причиной в структуре цереброваскулярной патологии.

Ишемический инсульт. Заболеваемость: 80–240. Составляет около 80% всех инсультов.

Геморрагический инсульт. Заболеваемость: 15–40. Включает внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА). Заболеваемость: 30–50. Фактическая частота, вероятно, выше из-за того, что многие случаи не диагностируются.

Болезнь моямоя. Заболеваемость: 0,05–0,1. Распространенность: 1–2. Относится к редким заболеваниям. Чаще встречается в странах Восточной Азии (особенно в Японии и Южной Корее) и у выходцев из этого региона.

Фиброзно-мышечная дисплазия. Распространенность: 3–4. Чаще выявляется у женщин молодого и среднего возраста, нередко как случайная находка.

Гигантоклеточный артериит (ГКА). Заболеваемость: 10–30 (среди лиц старше 50 лет). Распространенность: 200–300 (среди лиц старше 50 лет). Распространенность резко возрастает с возрастом.

Артериит Такаясу. Заболеваемость: 0,2–0,4. Распространенность: 2–4. Редкое заболевание, поражающее преимущественно молодых женщин.

Узелковый полиартериит. Заболеваемость: 0,2. Распространенность: 2. Относится к очень редким заболеваниям.

Болезнь Кавасаки. Заболеваемость: 8–20 (среди детей до 5 лет). Преимущественно детское заболевание; в Японии показатели значительно выше.

Нарушения венозного кровотока

Тромбоз церебральных вен и синусов (ТЦВС). Заболеваемость: 1,0–1,5. Чаще встречается у молодых людей и женщин.

Артериовенозные мальформации (АВМ). Распространенность: 1–2. Заболеваемость: 1,0. Врожденные, но проявляются чаще в возрасте 20–40 лет.

Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ). Заболеваемость: 0,2–0,3. Встречаются реже, чем паренхиматозные АВМ.

Нарушения микроциркуляции

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА). Распространенность: резко возрастает с возрастом. Выявляется примерно у 30% людей 60–70 лет и более чем у 50% людей старше 90 лет при аутопсии. Спорадическая форма широко распространена среди пожилых.

CADASIL. Распространенность: 2–5 (оценочно). Наиболее частая наследственная форма церебральной микроангиопатии. Реальная распространенность, вероятно, занижена.

CARASIL. Распространенность: менее 0,1 (крайне редкое). В мире описано около 100 семей с этим заболеванием.

Болезнь Фабри. Распространенность: 0,5–1,0. Может быть причиной инсульта у молодых пациентов с неясной этиологией.

Прочие состояния

Синдром Сусака. Распространенность: менее 0,1 (крайне редкое). В мировой литературе описано около 300 случаев.

Радиационно-индуцированная церебральная васкулопатия. Распространенность: данные отсутствуют. Ятрогенное состояние, риск которого зависит от дозы облучения и выживаемости пациента. Качество эпидемиологических данных низкое.

Приложение 2. Соматические симптомы и лабораторные аномалии, ассоциированные с цереброваскулярными заболеваниями

Общие и системные нарушения

Симптомы/жалобы:

• Немотивированная лихорадка,
• Потливость в ночное время,
• Необъяснимая потеря массы тела,
• Выраженная общая слабость, утомляемость.

Лабораторные маркеры:

• Повышение концентрации маркеров системного воспаления: С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) — при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Нарушения со стороны нервной системы и органов чувств

Периферическая нервная система: Жгучие акропарестезии (болезнь Фабри), мононевриты (узелковый полиартериит).

Слух: Нейросенсорная тугоухость, шум в ушах (болезнь Фабри, синдром Сусака).

Зрение: Фотопсии, скотомы, внезапная потеря зрения (окклюзия ветвей сетчатки при синдроме Сусака, мигрень с аурой, ассоциированная с CADASIL, болезнью моямоя, COL4A1/A2 васкулопатиями). Катаракта, глаукома, аномалии передней камеры глаза (синдром Аксенфельда-Ригера при COL4A1-васкулопатиях).

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Симптомы/жалобы: Одышка, сердцебиение, боли в грудной клетке (болезнь Фабри). Слабость или похолодание в конечностях (артериит Такаясу).

Клинические признаки: Асимметрия/отсутствие пульса на лучевых артериях (артериит Такаясу). Разница систолического АД на руках > 10–15 мм рт. ст. (артериит Такаясу). Систолический шум над сонными или подключичными артериями (артериит Такаясу, атеросклероз).

Инструментальные и лабораторные маркеры: Гипертрофия левого желудочка, аритмии (болезнь Фабри). Легочная гипертензия (может ассоциироваться с синдромом Сусака, системными васкулитами).

Нарушения со стороны дыхательной системы

Симптомы/жалобы: Одышка, кашель, кровохарканье (гранулематоз с полиангиитом, другие АНЦА-ассоциированные васкулиты).

Инструментальные признаки: Инфильтраты, узелки, фиброз на КТ органов грудной клетки (системные васкулиты).

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и печени

Симптомы/жалобы: Боль в животе (васкулиты с поражением мезентериальных сосудов).

Лабораторные маркеры: Повышение уровня АЛТ, АСТ (системные васкулиты). Снижение уровня альбумина в крови при тяжелых нарушениях функции печени.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Лабораторные маркеры: Протеинурия, микрогематурия (васкулиты, артериальная гипертензия, болезнь Фабри, COL4A1-васкулопатия). Повышение уровня креатинина и мочевины в крови (признак хронической болезни почек).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

• Ангиокератомы (патогномоничный признак болезни Фабри),
• Пальпируемая пурпура (васкулиты мелких сосудов),
• Узловатая эритема,
• Сетчатое ливедо, язвы на конечностях (узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром).

Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Симптомы/жалобы: Артралгии, артрит (системная красная волчанка, узелковый полиартериит).

Лабораторные маркеры: Повышение уровня креатинкиназы (КФК) в крови (COL4A1-васкулопатии).

Нарушения со стороны эндокринной системы и обмена веществ

Лабораторные маркеры: Снижение активности α-галактозидазы А (лабораторное подтверждение болезни Фабри).

Симптомы: Гипогидроз/ангидроз (непереносимость жары и физических нагрузок при болезни Фабри).

Приложение 3. «Красные флажки» у пациентов с клинико-визуализационной картиной цереброваскулярного заболевания

I. Демографические и анамнестические

• Молодой возраст (<50 лет) при первом эпизоде инсульта или выявлении лейкоэнцефалопатии.
• Отягощенный семейный анамнез: инсульты и деменция у кровных родственников в возрасте <50 лет (подозрение на CADASIL, CARASIL, наследственные ЦАА); расслоения артерий, аневризмы, внезапная смерть кровных родственников (подозрение на патологию соединительной ткани, COL4A1-васкулопатии).

II. Особенности клинической картины

• Нейропсихиатрические симптомы в дебюте заболевания, в том числе до развития инсульта.
• Выраженная апатия, депрессия, раздражительность, психозы (особенно при CADASIL).
• Стойкая, резистентная к действию обезболивающих препаратов, головная боль.
• Мигрень с аурой, особенно с ранним началом, атипичной или тяжелой аурой (CADASIL, COL4A1, болезнь Моямоя).
• Когнитивные нарушения, не соответствующие выраженности сосудистого поражения на МРТ (требует исключения смешанной деменции).
• Системные симптомы: лихорадка, потеря веса, потливость в ночное время (подозрение на васкулит, инфекционный эндокардит).
• Кожные высыпания (ангиокератомы при болезни Фабри, пурпура при васкулитах, livedo reticularis).
• Почечная недостаточность, протеинурия (васкулиты, болезнь Фабри, COL4A1).
• Нарушения зрения и слуха (синдром Сусака, болезнь Фабри).
• Мышечные судороги, патология зрения (катаракта, глаукома) (COL4A1-васкулопатия).
• Дистония у молодых пациентов с МР-картиной цереброваскулярного заболевания (CADASIL).
• Хорея у детей и молодых пациентов с МР-картиной цереброваскулярного заболевания (болезнь моямоя).

III. Особенности МРТ-картины

• Характерная локализация поражения белого вещества: ГИБВ в передних височных долях и наружной капсуле (характерно для CADASIL), распространенное и тяжелое поражение белого вещества у пациента без значимых факторов риска сосудистых заболеваний.
• Множественные корковые микрокровоизлияния (МК), особенно в лобарных отделах ± корковый поверхностный сидероз (классический признак церебральной амилоидной ангиопатии — ЦАА).
• «Псевдоопухолевые» очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отеком (подозрение на RVCL-S, васкулит).

Приложение 4. Алгоритм первичного обследования пациента с подозрением на цереброваскулярное заболевание неврологом или врачом общей практики в амбулаторных условиях

Клиника ЦВЗ. Остро возникшие и/или прогрессирующие симптомы:

• когнитивные нарушения (включая деменцию),
• нейропсихиатрические нарушения,
• очаговые неврологические нарушения (нарушения корковых функций, парезы, нарушения чувствительности, нарушения координации движения, нарушения функции черепных нервов),
• псевдобульбарный синдром (тяжёлые формы, распространённое поражение головного мозга),
• нарушения ходьбы и падения (тяжёлые формы),
• нарушения координации движения.

Активное выявление «красных флажков».

Жалобы:

• Одышка, сердцебиение, боль в грудной клетке, кашель,
• Слабость/похолодание конечностей,
• Приступы боли в животе и расстройств стула.

Анамнез:

• Инсульты и развитие деменции у родственников пациента,
• Модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, курение (активное и пассивное), злоупотребление алкоголем, состояния алкогольного и наркотического опьянения («передозировки»),
• Нарушения сердечного ритма и лечение назначенными препаратами,
• Известные структурные изменения сердца и крупных сосудов, аномалии, атеросклеротические и иные стенозы, аневризмы,
• Известные ревматологические заболевания,
• Стойкая прогрессирующая головная боль,
• Мигренеподобные головные боли с аурой,
• Выраженные нейропсихиатрические нарушения в начале заболевания.

Оценка показаний к консультациям врачей-специалистов:

• Генетик: развитие инсульта в возрасте <50 лет у пациента; в начале заболевания — нейропсихиатрические нарушения, снижение остроты зрения и слуха, катаракта, глаукома, кольцо Кайзера–Флейшера, гипертрофическая кардиомиопатия, почечная и печёночная недостаточность, повышение активности мышечно-специфических ферментов.
• Ревматолог: лабораторные и клинические признаки поражения суставов и периартрикулярных тканей, деформация суставов, очаги некроза, ливедо.
• Гематолог: повторные тромбоэмболические осложнения (в том числе у кровных родственников), серповидно-клеточная анемия.
• Кардиолог: визуализационные или инструментальные признаки поражения клапанов сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Приложение 5. Нормальные возрастные изменения головного мозга

Источник: Ota, Y., & Shah, G. (2022). Imaging of Normal Brain Aging. Neuroimaging Clinics of North America, 32(3), 683–698. https://doi.org/10.1016/j.nic.2022.04.010

1. Изменения серого вещества: истончение коры головного мозга, уменьшение объёма серого вещества.
2. Изменения белого вещества: атрофия белого вещества с уменьшением его объёма, разрушение трактов белого вещества, что визуализируется с помощью диффузионно-тензорной трактографии (DTI), демиелинизация.
3. Глобальные морфологические изменения: общее уменьшение объема головного мозга, расширение субарахноидальных пространств, вентрикуломегалия.
4. Сосудистые изменения: лакуны, микрокровоизлияния.
5. Функциональные изменения: снижение эффективности функциональных связей между различными нейронными сетями, выявляемое с помощью функциональной МРТ (фМРТ).