Неврология · Доказательная медицина

Статины и инсульт:
навигатор невролога

Когда назначать, когда продолжать, когда осторожничать — и что происходит, если отменить в острейшем периоде

2026 ACC/AHA Dyslipidemia 2025 ESC/EAS Update AHA/ASA 2022 ICH AHA/ASA 2021 Stroke Prevention SPARCL SATURN КР МЗ РФ 2023–2024

1 С чего начать

Первый вопрос: какой тип инсульта?

Статины — не «всем подряд». Ответ зависит от механизма.

🧠

Ишемический инсульт / ТИА

Атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, криптогенный — при всех типах статин показан почти всем при отсутствии противопоказаний. Начать как можно раньше, не позднее 48–72 ч.

Назначить ✓

🩸

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК)

Сигнал безопасности. Нет завершённых РКИ. AHA/ASA 2022: Class IIb, LOE B-NR — польза и риск неопределённы. Решение строго индивидуальное.

Индивидуально ⚠️

ℹ️ Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — отдельная ситуация, не рассматривается в этой карточке.

2 Ишемический инсульт / ТИА

Аторвастатин 80 мг: ключевые данные SPARCL

Исследование SPARCL (n = 4731) — пациенты с инсультом/ТИА без ИБС. Медиана наблюдения 4,9 года.

↓16%

Риск повторного инсульта
(относительный)

↓20%

Крупные сердечно-
сосудистые события

80 мг

Аторвастатин
ежесуточно

<1,4

Цель ХС ЛНП, ммоль/л
(очень высокий риск)

Исследование TST (2020) подтвердило: цель ХС ЛНП <1,8 ммоль/л против <2,8 ммоль/л — снижение повторного инсульта на 22% без значимого увеличения ВМК.

Amarenco et al., NEJM 2020 · doi:10.1056/NEJMoa1910355

При повторных событиях или мультифокальном атеросклерозе (экстремальный риск) — цель ХС ЛНП <1,0 ммоль/л (2025 ESC/EAS, 2026 ACC/AHA).

3 Острый период

Отмена статина в остром периоде — это опасно

Ретроспективный анализ Blanco et al. (2007): у пациентов, получавших статины до инсульта и прекративших их приём в остром периоде.

×4,7

Риск смерти или зависимости
при отмене статина

48–72 ч

Окно для назначения/возобновления
в ОНМК

🚫

Не отменять без веских причин! Если пациент принимал статин до инсульта — продолжать. Если не принимал и показаний нет — назначить в первые 48–72 часа.

⚠️

В исследовании INSPIRES (2024) оценивалась интенсивная терапия статинами в острейшем периоде. Данные уточняются; ориентируйтесь на текущие рекомендации AHA/ASA 2021.

4 Внутримозговое кровоизлияние

ВМК и статины: зона клинической неопределённости

Нет завершённых рандомизированных исследований. Всё, что имеем — ретроспективные данные и сигнал безопасности.

Ситуация	Тактика	Обоснование
ВМК + сильные атеросклеротические показания (ИБС, АССЗ, перенесённый ИМ)	Продолжать	Польза от профилактики ССО превышает риск рецидива ВМК
ВМК + изолированная гиперлипидемия (без АССЗ)	Отменить / воздержаться	Нет ССО-показаний; риск рецидива не оправдан
Лобарное ВМК / ЦАА	Особая осторожность	Риск рецидива ~7%/год; повышенный риск повторного кровоизлияния

🔬

Исследование SATURN продолжается — первые результаты РКИ при ВМК ожидаются. Класс рекомендации AHA/ASA 2022: IIb, LOE B-NR.

5 Целевые уровни

Цели по ХС ЛНП при вторичной профилактике

Перенесённый инсульт/ТИА — минимум «очень высокий риск». Повторные события — «экстремальный».

Категория риска	Цель ХС ЛНП	Снижение от исходного	Типичная клиника
Высокий	<1,8 ммоль/л	≥50%	АССЗ, 1-е событие
Очень высокий	<1,4 ммоль/л	≥50%	Инсульт/ТИА + ≥1 АССЗ-событие
Экстремальный	<1,0 ммоль/л	—	Повторный инсульт, мультифокальный атеросклероз

✅

Всем пациентам с АССЗ (включая перенёсших ишемический инсульт/ТИА) — высокоинтенсивный статин по умолчанию: аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг.

Российские КР 2023/2024 и проект 2026 используют те же цели ХС ЛНП. Полная совместимость с международными рекомендациями.

6 Если цель не достигнута

Ступенчатое усиление терапии

Если максимально переносимая доза статина не позволяет выйти на цель — добавляем, не заменяем.

1

Высокоинтенсивный статин

Аторвастатин 40–80 мг · Розувастатин 20–40 мг
Снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного

2

+ Эзетимиб 10 мг

Блокада всасывания в кишечнике. Дополнительно −15–20%.
Совместим с любым статином. Хорошая переносимость.

3

+ PCSK9-ингибиторы или инклисиран

Алирокумаб / эволокумаб — п/к 1 раз в 2 нед или 1 раз в мес, снижение ЛНП до −60%.
Инклисиран — малая интерферирующая РНК, п/к 2 раза в год (после первого года). Класс I при очень высоком и экстремальном риске.

💡

2026 ACC/AHA: PCSK9-ингибиторы — Class I при невозможности достичь цели на фоне максимальной переносимой терапии статином ± эзетимиб. Расчёт по шкале PREVENT (возраст 30–79 лет).

7 Первичная профилактика

Кому статин без расчёта риска (Class I)?

Четыре ситуации, где статин показан автоматически — независимо от шкалы риска.

Группа	Возраст	Рекомендация
ХС ЛНП ≥ 4,9 ммоль/л (СГ)	Любой	Макс. переносимая доза; цель ↓≥50%, желательно <1,4
Сахарный диабет 2 типа	40–75 лет	Статин средней интенсивности (Class I)
ХБП ≥ 3 стадии	40–75 лет	Статин ± эзетимиб (Class I)
ВИЧ-инфекция	40–75 лет	Статин Class I; предпочесть питавастатин, розувастатин (РФ: начать с низких доз из-за взаимодействий с АРТ)

🇷🇺

В России шкала оценки риска — SCORE2 / SCORE2-OP. Проект КР 2026 включает кальциевый индекс коронарных артерий (CAC) как IIaB. 2026 ACC/AHA использует шкалу PREVENT, CAC — Class I при промежуточном риске.

8 Противопоказания

Когда статин нельзя или требует осторожности

🚫 Абсолютные противопоказания

Печёночная недостаточность (декомпенсированный цирроз)
Гиперчувствительность к препарату
Опасные взаимодействия с симвастатином / ловастатином (ряд антифунгальных, ВИЧ-препаратов)
Лактация (Класс III в РФ и международных рекомендациях)

⚠️ Особая осторожность

Возраст >75 лет — решение индивидуально
ХЗП без ПН — мониторинг ферментов
Полипрагмазия — проверить взаимодействия
Диализ — не начинать новый курс (продолжать, если был)
Грейпфрутовый сок — исключить при симвастатине/аторвастатине

🤰 Беременность: расхождение позиций

РФ: не рекомендуется Международные: возможно при HoFH/АССЗ (Class IIb)

Российские КР (2023): при тяжёлой СГХС во время беременности — аферез липопротеидов. При незапланированной беременности — немедленно отменить статин.

9 Непереносимость / САМС

Статин-ассоциированные мышечные симптомы (САМС)

Главная причина самостоятельной отмены. Но: в слепых плацебо-контролируемых перекрёстных исследованиях боли на статине и плацебо — практически одинаковы.

🎭 Ноцебо-эффект

Большинство САМС — ноцебо: пациент «ждёт» болей и получает их. Частота истинных САМС при слепом дизайне <5%.

📋 Алгоритм при жалобах

1. Измерить КФК — только при симптомах
2. Если КФК <10× — не отменять, наблюдать
3. КФК >10× или рабдомиолиз — отменить
4. После нормализации — попробовать другой статин

🔄 При истинной непереносимости

• Сменить статин (розувастатин, питавастатин — лучше переносимость)
• Снизить дозу
• Через день или 2 раза в неделю
• + Эзетимиб при снижении дозы

⚡ Полная непереносимость

<5% пациентов. Тогда:
Эзетимиб + PCSK9-ингибиторы ± инклисиран — можно достичь целевого ЛНП без статинов.

🚫

Никогда не отменять статин самостоятельно после инсульта/ТИА. Резкая отмена — риск повторного ишемического события.

10 Мониторинг

Контроль эффективности и безопасности

Хорошая новость: рутинный мониторинг минимален. Анализы — по показаниям, не «на всякий случай».

🩸

Липидограмма (ХС ЛНП)

• До начала терапии
• Через 4–12 нед после старта или смены дозы
• Далее каждые 6–12 мес

Рутинно

🫀

АЛТ / АСТ

• До начала терапии
• При появлении симптомов
• Рутинный повторный контроль не требуется

По симптомам

💪

КФК

• До начала — только при высоком риске САМС
• При появлении мышечных жалоб
• Повышение >4× — уточнить тактику