Первичная профилактика эпилептических припадков при острых органических поражениях головного мозга

Первичная профилактика эпилептических припадков при острых органических поражениях головного мозга

Первичная профилактика эпилептических припадков при острых органических поражениях головного мозга

Что говорит доказательная база: где профилактика показана, где — нет, и как использовать ЭЭГ-мониторинг и шкалу 2HELPS2B

Для врачей стационара и отделений экстренной помощи. Открытый доступ.

Содержание
  1. Главное
  2. ЧМТ
  3. Инсульт
  4. Нейроинфекции
  5. Опухоли мозга
  6. ЭЭГ-мониторинг и 2HELPS2B
  7. Сводная таблица
  8. Пробелы в доказательствах
  9. Глоссарий
  10. Литература

Главное

При острых очаговых поражениях коры головного мозга первичная профилактика судорог — назначение противоэпилептического препарата (АЭП) пациенту, у которого никогда не было приступа, для предотвращения первого приступа — обоснована только в одной ситуации: тяжёлая черепно-мозговая травма (ЧМТ) и другие высокорисковые формы ЧМТ, на срок ≤7 дней, для предотвращения ранних посттравматических приступов.[1][2][3] Во всех остальных ситуациях — ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, инфекции ЦНС, опухоли мозга, включая периоперационный период краниотомии — крупные руководства рекомендуют против рутинной первичной профилактики. Ни один АЭП не предотвращает поздние приступы и не влияет на эпилептогенез, а небольшое преимущество в отношении ранних приступов не перевешивает токсичность препаратов и возможный вред для неврологического восстановления.[2][4][5][6]

Объединяющий принцип: лечить первый приступ, а не проводить профилактическое лечение всем пациентам. Профилактику оставлять только для отдельных случаев с высоким риском, выделенных по данным РКИ. Учитывать преимущество леветирацетама перед фенитоином и вальпроатами. Профилактическое лечение осуществлять короткими курсами (≤7 дней).[7][8][9]

Вовлечение коры — один из наиболее устойчивых факторов риска приступов при всех перечисленных причинах (ранний приступ после инсульта — ОР ~3,1; постинсультная эпилепсия — ОР ~3,2).[10] Но вовлечение коры повышает риск приступов, а не пользу профилактики — выделение поражений коры головного мозга, сопровождающихся повышенным риском, само по себе не означает, что профилактика работает. За пределами ЧМТ доказательств, подтверждающих это, нет.[5][11]

Единственное исследование с положительными результатами, на котором держится вся область, — РКИ Temkin по фенитоину при ЧМТ. Именно расхождение по ранним приступам в нём обосновывает единственную рекомендацию уровня A/IIA проводить профилактику.

Алгоритм быстрого принятия решения

  1. Пациент когда-либо имел приступ? Да → это не первичная профилактика, а вторичная — лечить по стандартной схеме.
    Нет → перейти к шагу 2.
  2. Каково основное поражение? Применить правило по этиологии из разделов ниже. Только ЧМТ с высоким риском припадков и отдельные случаи тяжёлого аневризматического САК превышают порог для рассмотрения первичной профилактики.
  3. Если профилактика выбрана: леветирацетам 500–1000 мг в/в или внутрь каждые 12 ч (по возможности избегать фенитоина; никогда не использовать вальпроаты при ЧМТ), в течение ≤7 дней, затем отменить при отсутствии приступов.[7][8][9][3]
  4. Наблюдать, а не превентивно лечить у пациентов в коме или с флуктуирующим уровнем сознания: длительный ЭЭГ-мониторинг 24–48 ч для выявления бессудорожных приступов, лечить только при их регистрации.[5][9][13]
  5. Не продолжать профилактику для предотвращения поздних приступов / эпилепсии ни при какой этиологии — ни один препарат не обладает антиэпилептогенным действием.[2][4][5][6]

ЧМТ — единственная ситуация, где рекомендована первичная профилактика

Назначать 7-дневный курс при наличии высокорисковых признаков. Факторы риска (по исследованию Temkin и рекомендациям Brain Trauma Foundation / ACS): ШКГ ≤10, контузия коры, субдуральная / эпидуральная / внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, проникающая травма, приступ в течение 24 ч после травмы.[2][3][1] Эффективность ограничена ранними приступами: фенитоин снизил частоту ранних посттравматических приступов с 14,2% до 3,6% (ОР 0,27), леветирацетам даёт сопоставимую раннюю защиту (прямого превосходства нет; ОШ 0,85, 95% ДИ 0,60–1,21).[1][14] Польза сосредоточена в группе тяжёлой ЧМТ (ШКГ 3–8): в когорте из 51 000 пациентов леветирацетам был эффективен только при тяжёлой ЧМТ (ОР 0,545), без пользы при лёгкой.[15]

Практические параметры

  • Препарат и доза: леветирацетам 500–1000 мг в/в или внутрь каждые 12 ч (NCS 2024 слабо отдаёт ему предпочтение перед фенитоином) или фенитоин 20 мг/кг в/в нагрузочно, далее 5 мг/кг/сут с контролем концентрации. Избегать вальпроата (избыточная смертность).[7][1][3][16]
  • Длительность: отмена на 7-й день, если приступов не было, или если приступы были только в первые 24 ч.[3]
  • Не назначать профилактику при ЧМТ без внутричерепного кровоизлияния или при изолированном травматическом САК.[3]
  • Ни один препарат не предотвращает поздние посттравматические приступы и посттравматическую эпилепсию.[1][2]

Инсульт (ишемический, внутримозговое кровоизлияние, аневризматическое САК) — первичная профилактика обычно не рекомендуется

Подходы по типу инсульта
Ситуация Первичная профилактика Ключевая деталь Ссылки
Ишемический инсульт Не рекомендуется (класс III, уровень C; AHA/ASA и ESO 2026) Доказательств недостаточно; лечить только после первого неспровоцированного приступа [4], [18], [19]
Внутримозговое кровоизлияние Не рекомендуется рутинное назначение (класс III, уровень B-R; AHA/ASA 2022) Фенитоин ассоциирован с худшими исходами; шкалы риска не должны определять продолжение АЭП [5], [20]
Аневризматическое САК Не рутинно; можно рассмотреть при высоком риске Рассмотреть короткий курс (≤7 дней) при разрыве аневризмы СМА, паренхиматозном компоненте, HH ≥3, Fisher III/IV, гидроцефалии, кортикальном инфаркте; избегать фенитоина [9]

База РКИ невелика: обзор Cochrane нашёл только 2 исследования первичной профилактики, оба в целом негативные, с сигналом в подгруппе кортикального инфаркта для диазепама (ОР 0,21).[21][19] Исследование PEACH (леветирацетам при остром ВМК) снизило частоту электрографических приступов (16% против 43%), но не клинических, и было недостаточно мощным.[22] Анализ принятия решений отдаёт предпочтение вторичной стратегии (лечить после приступа); краткосрочная первичная профилактика при ВМК оправдана только при повышенном риске по ЭЭГ (2HELPS2B ≥1).[23][24] Вовлечение коры определяет риск (шкалы SeLECT и CAVE обе его взвешивают), но не устанавливает пользу профилактики.[19] Продолжающееся исследование PROLEVIS (леветирацетам при кортикальном ишемическом инсульте, n=439) может изменить эту ситуацию.[25]

Практическое правило при инсульте

Никакой первичной профилактики АЭП при ишемическом инсульте или ВМК. Рассмотреть ЭЭГ-мониторинг (≥24 ч, ≥48 ч при коме) при угнетении или флуктуации сознания и лечить зарегистрированные приступы. При тяжёлом аневризматическом САК короткий курс леветирацетама — опционально.[5][9]

Нейроинфекции — первичная профилактика не рекомендуется ни при какой форме

Ни одно РКИ не поддерживает первичную профилактику судорог при инфекциях ЦНС; обзор Cochrane по вирусным энцефалитам не нашёл ни одного подходящего исследования.[27] Последовательная рекомендация — низкий порог для лечения первого приступа, а не превентивное лечение.[13][28]

Подходы при нейроинфекциях
Инфекция Первичная профилактика Примечания Ссылки
Бактериальный менингит Не рекомендуется Заболеваемость не оправдывает; адъювантный дексаметазон снижает частоту приступов (5% против 12%); ЭЭГ при коме [13], [29]
Вирусный / ВПГ-энцефалит Не рекомендуется (нет доказательств) Очень высокий риск приступов (ВПГ ~60% в острой фазе), но лечить после первого приступа; вовлечение височной доли предсказывает рецидив [27], [28], [30]
Абсцесс мозга Следует избегать (ESCMID) Целевое моделирование не выявило снижения эпилепсии от начала АЭП; некоторые нейрохирургические руководства расходятся для супратенториальных поражений с дефицитом [31], [32]
Церебральный токсоплазмоз Следует избегать (NIH/CDC/IDSA, BII) АЭП только для пациентов с приступами, связанными с токсоплазмозным энцефалитом (AII) [33]
Нейроцистицеркоз Не рекомендуется, если приступов не было АЭП — всем, у кого были приступы (IDSA/ASTMH, AAN); избегать у пациентов без приступов — ни один АЭП не является антиэпилептогенным [34], [35], [36]

Практическое правило при нейроинфекции

Вести пациента там, где возможно быстрое распознавание и лечение приступов; использовать ЭЭГ-мониторинг у пациентов с оглушением; начинать приём леветирацетама после первого приступа и продолжать в течение острой фазы (часто 6–12 месяцев при формировании структурных изменений или высоком риске рецидива).[28][12]

Опухоли мозга — первичная профилактика не рекомендуется, периоперационное применение опционально

Руководство SNO/EANO 2021 указывает на уровень A против рутинной первичной профилактики у пациентов без приступов; NCCN соглашается, что профилактика «старыми» препаратами неэффективна.[6][37] Это сохраняется несмотря на очень высокую частоту приступов при низкозлокачественных / IDH-мутантных глиомах (60–90%) — высокий риск по-прежнему не транслируется в пользу профилактики.[6][38]

Периоперационная краниотомия — обсуждаемое окно

  • Метаанализ показывает: АЭП снижают ранние послеоперационные приступы (ОР 0,35), но не общее число приступов; РКИ SPRING (12-месячный приём леветирацетама) пользы не показало.
  • SNO/EANO оценивают доказательства как недостаточные (уровень C); NCCN называет периоперационное применение «разумным к рассмотрению»; руководство NCS 2026 условно допускает «либо АЭП, либо без АЭП» при супратенториальной нейрохирургии, предпочитая леветирацетам перед фенитоином, короткой длительности.
  • Реальная практика расходится с руководствами: 63–70% нейрохирургов всё ещё назначают периоперационно, ~85% используют леветирацетам.[39][40][6][37][8][41]

Препарат и длительность

  • Препарат: при использовании — леветирацетам (превосходит фенитоин и вальпроаты по частоте приступов после краниотомии, ОШ 0,23, лучше переносится). Избегать фермент-индуцирующих АЭП (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) из-за взаимодействий с темозоломидом, таргетными препаратами и стероидами.[42][43][37][44]
  • Длительность: ≤7 дней; РКИ показало равенство 1 недели и 6 недель.[45][8]

Практическое правило при опухоли

Не назначать первичную профилактику пациенту с опухолью без приступов при неоперативном ведении. Если профилактика используется в периоперационном периоде — леветирацетам ≤7 дней, затем отмена; при состоявшемся приступе — продолжать леветирацетам.[6][8][45]

ЭЭГ-мониторинг и шкала 2HELPS2B: мониторинг вместо эмпирической профилактики

При острых поражениях коры мозга большинство приступов у критически больных и коматозных пациентов — бессудорожные: примерно у 75% пациентов с приступами они исключительно электрографические, а более 90% приступов у коматозных пациентов в ОРИТ — бессудорожные. Без ЭЭГ они невидимы.[1][2][3] Рутинная ЭЭГ (30–60 минут) выявляет только 45–58% пациентов, у которых в итоге разовьются приступы; 24-часовой ЭЭГ-мониторинг — около 88%, 48-часовой — около 93%.[4][5][6][7] Стратегический сдвиг: от эмпирической профилактики на уровне популяции к «обнаружить и лечить» — наблюдать в динамике случаи поражения коры больших полушарий с высоким риском и назначать АЭП только при появлении приступов или высокорискового паттерна иктально-интериктального континуума. Шкала 2HELPS2B делает это эффективным, по первому часу записи, выделяя тех, кому нужно продлённое мониторирование.

Устройство шкалы 2HELPS2B

Шкала выведена Struck и соавт. на базе Critical Care EEG Monitoring Research Consortium (CCEMRC) — 5427 записей 24-часового ЭЭГ-мониторинга у 4772 пациентов в трёх центрах, с использованием метода riskSLIM, ограничивающего коэффициенты целыми числами для удобства у постели больного.[8][9] Из 24 переменных отобрано шесть, что дало кросс-валидированный AUC 0,819 и ошибку калибровки всего 2,7%.[8]

Компоненты шкалы

  • 2 H — частота любого периодического или ритмического паттерна >2 Гц (1 балл);
  • E — спорадические эпилептиформные разряды (1 балл);
  • L — LPDs / LRDA / BIPDs (1 балл);
  • P — плюс-феномены (1 балл);
  • S — приступ в анамнезе (1 балл);
  • B — BIRDs (2 балла).

Риск приступов растёт ступенчато: 0 → 5%, 1 → 12%, 2 → 27%, 3 → 50%, 4 → 73%, 5 → 88%, 6–7 → >95%.[8]

Независимая валидация на 2111 госпитализированных взрослых из шести центров подтвердила калибровку (ошибка 4,0%, p=0,13 против вывода; AUC 0,804), все ЭЭГ-факторы риска остались значимыми (BIRDs ОР 11,9; LPDs/LRDA/BIPDs ОР 5,4; частота >2 Гц ОР 4,9).[9] Критически важно для популяции острых поражений: шкала валидирована специально на 1528 пациентах с острой травмой мозга (ЧМТ, аневризматическое САК, субдуральная гематома, паренхиматозное кровоизлияние), AUC 0,81 (95% ДИ 0,76–0,85) — статистически эквивалентна 18-переменной ЭЭГ-модели (AUC 0,82) и значительно превосходит только клинические факторы (AUC 0,65).[10] Частота приступов в этой когорте зависела от этиологии (субдуральная гематома 19,1%, паренхиматозное кровоизлияние 17,2%, ЧМТ 9,2%, аневризматическое САК 7,6%).[10] Шкала работает и на коротких записях: хорошо показала себя на ЭЭГ 15–30 минут (AUC 0,84) и на часовой ЭЭГ быстрого ответа (исследование SAFER, AUC 0,85, не уступает ЭЭГ-мониторингу).[11][12]

Использование шкалы для определения длительности ЭЭГ-мониторинга

Ключевое операционное наблюдение: шкала, рассчитанная только по первому часу ЭЭГ (у пациентов без приступов в течение этого часа), сохраняет полную калибровку (ошибка 4,2%, p=0,93 против полной записи), что позволяет распределить пациентов на три пути длительности.[9]

Длительность ЭЭГ-мониторинга по шкале 2HELPS2B (первый час записи)
Балл 2HELPS2B Группа риска Риск приступов за 72 ч Минимальная длительность ЭЭГ-мониторинга
0 Низкий ~3–5% Остановить после скрининговой ЭЭГ (продлить до ~1,5 ч при коме)
1 Средний ~12,9% 12 ч
≥2 Высокий ~26,6% ≥24 ч (≥48 ч при коме/седации или предшествующем приступе с ЭЭГ-факторами риска; дольше при аневризматическом САК)

Шкалу следует пересчитывать перед остановкой, минимизируя седацию (она подавляет эпилептиформную активность и недооценивает риск); если балл растёт во время мониторинга — продлить соответственно.[7][9] Рекомендации по длительности наиболее слабые для высокорисковой группы (широкие доверительные интервалы), и эти пациенты часто имеют паттерны иктально-интериктального континуума, требующие мониторинга дольше 24 ч независимо от дискретных приступов.[9] Две оговорки особенно важны для кортикальных поражений: пациенты в коме и пациенты с предшествующим приступом плюс кома плюс ЭЭГ-факторы риска могут нуждаться в ≥48 ч, а аневризматическое САК — исключение, где несмещённые когорты требовали до ~7 дней для выявления 75% пациентов с приступами.[9][13][6]

Figure 4 (оригинальная публикация) Клинический алгоритм 2HELPS2B.

Реальная практика подтверждает выигрыш в эффективности без потери выявления: исследования по улучшению качества, внедрившие 2HELPS2B, снизили мониторинг у пациентов низкого и среднего риска (в одном случае оценено ~2600 сэкономленных часов ЭЭГ-мониторинга в год; в другом — сокращение мониторинга в группах низкого риска на 22,5%) без пропущенных приступов в группах низкого риска, а добавочная стоимость на каждый дополнительный выявленный приступ снизилась с ~75 000 до ~5000 долларов, когда мониторинг низкого риска сократился с 48 до 24 ч.[7][14][15]

Расширение шкалы от прогнозирования к распределению профилактики

Единственное исследование, вышедшее за пределы прогнозирования риска к инструменту распределения лечения, — анализ решений Jones и соавт. при спонтанном ВМК.[16] Моделировались четыре стратегии: консервативная (краткосрочное лечение только после приступа), умеренная (долгосрочная вторичная), агрессивная (долгосрочная первичная профилактика для всех) и риск-ориентированная (2HELPS2B 0 → консервативно; ≥1 → краткосрочная первичная профилактика) — в четырёх клинических сценариях, взвешенных по риску приступов и риску нежелательных реакций.[16] Риск-ориентированная стратегия максимизировала QALY в трёх из четырёх сценариев, а краткосрочные стратегии доминировали над долгосрочной терапией при большинстве допущений; авторы заключили, что риск-ориентированная краткосрочная профилактика по 2HELPS2B разумна при доступности своевременной ЭЭГ, с возвращением к консервативному подходу (без первичной профилактики), когда её нет.[16]

Этот сигнал анализа решений дополнен РКИ PEACH: профилактический леветирацетам при остром супратенториальном ВМК снизил частоту приступов в течение 72 ч (3/19 [16%] против 10/23 [43%], ОШ 0,16), но каждый приступ в этом окне был исключительно электрографическим, ни один — клиническим, что подчёркивает: польза невидима без ЭЭГ-мониторинга. При этом различий по функциональному исходу в этом недостаточно мощном исследовании с преимущественно лёгким ВМК не было.[17][18] Сопутствующий анализ показал, что ритмические/периодические паттерны предшествовали приступам в >90% случаев с медианой 12 ч, что даёт основанное на мониторинге терапевтическое окно.[19]

Механистическое обоснование: вредно ли то, что выявляет ЭЭГ-мониторинг?

Аргумент в пользу лечения активности, выявленной при ЭЭГ-мониторинге, опирается на физиологию и данные «доза–эффект». С помощью глубинных электродов и мультимодального мониторинга при острой травме мозга Witsch и соавт. показали, что периодические разряды вызывают частотно-зависимую гипоксию мозговой ткани: ниже ~2 Гц компенсаторный мозговой кровоток поддерживает оксигенацию, но выше 2,0 Гц оксигенация и метаболизм декомпенсируются — биологически обосновывая компонент «2H» в шкале.[20]

Помимо периодических разрядов, электрографическая судорожная/эпилептиформная нагрузка показывает дозозависимые ассоциации с худшими исходами: рост пиковой 12-часовой нагрузки повышает вероятность плохого исхода на ~35% независимо от тяжести; при САК каждый дополнительный час судорожной нагрузки нёс ~10-кратное повышение шансов смерти/инвалидности; пороги нагрузки >20%/час предсказывают неврологическое ухудшение.[21][7][22][23] Электрографический эпилептический статус независимо ассоциирован с неблагоприятными исходами.[23]

Контраргумент — что эти паттерны суть биомаркеры тяжёлого повреждения, а не его причины — реален. В когорте INTREPID при ЧМТ тяжесть иктально-интериктального континуума отслеживала тяжесть повреждения, но не 3-месячный исход после поправки, тогда как фоновые характеристики ЭЭГ определяли прогноз.[24] А исследование TELSTAR показало, что агрессивное подавление ритмических/периодических паттернов не улучшило исходы у коматозных пациентов после остановки сердца в целом, хотя в подгруппах исследования с истинными электрографическими приступами (периодические разряды >2,5 Гц) или эволюционирующими паттернами отмечалась тенденция к пользе, тогда как генерализованные периодические разряды — нет.[25][26][27] РКИ CERTA аналогично показало, что ЭЭГ-мониторинг выявляет больше приступов и меняет больше назначений, чем рутинная ЭЭГ, но не улучшает 6-месячную смертность, хотя и повышает точность прогноза.[28][29]

Сводная таблица

Первичная профилактика судорог по этиологии
Этиология Первичная профилактика (пациент без приступов)? Если да: препарат, длительность Предпочтительный препарат Ссылки
Тяжёлая / высокорисковая ЧМТ Да Леветирацетам 500–1000 мг каждые 12 ч (или нагрузка фенитоином), 7 дней Леветирацетам; никогда вальпроаты [1], [3], [7]
Лёгкая ЧМТ / без внутричерепного кровоизлияния Нет — — [3]
Ишемический инсульт Нет — Леветирацетам при состоявшемся приступе [4], [46]
Внутримозговое кровоизлияние Нет — Леветирацетам при состоявшемся приступе; избегать фенитоина [5]
Аневризматическое САК (тяжёлое) Опционально при высоком риске Леветирацетам, ≤7 дней; избегать фенитоина Леветирацетам [9]
Бактериальный менингит Нет — Лечить первый приступ; дексаметазон адъювантно [13], [29]
Вирусный / ВПГ-энцефалит Нет — Леветирацетам после первого приступа [12], [27]
Абсцесс мозга Нет (по инфекционным руководствам) — Лечить первый приступ [31]
Токсоплазмоз / нейроцистицеркоз Нет — Леветирацетам при приступах; избегать фермент-индуцирующих АЭП [33], [34]
Опухоль мозга (неоперативное ведение) Нет — Леветирацетам при состоявшемся приступе [6], [37]
Опухоль мозга (краниотомия) Опционально Леветирацетам, ≤7 дней Леветирацетам; избегать фермент-индуцирующих АЭП [8], [42], [45]

Пробелы в доказательствах

Оговорки, которые следует обозначать явно.

  • Нет адекватно мощного РКИ, показавшего, что первичная профилактика предотвращает поздние приступы или эпилепсию при любой из этих патологий, и не решён вопрос, изменяет ли подавление ранних/электрографических приступов эпилептогенез.[4][5][27][6]
  • 2HELPS2B никогда не тестировалась как рандомизированный инструмент распределения лечения — она валидирована для прогнозирования и смоделирована для профилактики, но ни одно РКИ не рандомизировало пациентов на профилактику против её отсутствия на основе балла.[16][7]
  • Повторяющийся разрыв между снижением числа приступов и функциональной пользой (PEACH, метаанализы по ВМК) оставляет нерешённым, изменяет ли подавление электрографических приступов исходы или эпилептогенез.[17][37][38]
  • Вопрос о лечении паттернов иктально-интериктального континуума остаётся открытым, и практика широко варьирует (~67% опрошенных клиницистов лечат LPDs, несмотря на скудные доказательства).[39][40]
  • Сигналы подгрупп TELSTAR по не-GPD паттернам нуждаются в специальных исследованиях.[26][27]
  • Шкала также не валидирована у пациентов после остановки сердца (исключены дизайном) и получена в академических центрах с ЭЭГ 24/7, что ограничивает внешнюю валидность там, где доступ к ЭЭГ ограничен.[9][7][41]
  • Вопрос о том, помогает ли риск-стратифицированная профилактика (например, при вовлечении коры, 2HELPS2B ≥1, IDH-мутации, меланомных метастазах) отдельным подгруппам, тестируется в продолжающихся исследованиях (PROLEVIS, STOP'EM, анализы SPRING, GRAMPAS, LIBRA).[25][47][40][48][49]

Практический вывод до публикации этих данных. Согласованный с руководствами подход остаётся следующим: профилактика только при высокорисковой ЧМТ (и опционально при тяжёлом аневризматическом САК / периоперационной краниотомии), предпочтение леветирацетаму, ≤7 дней, с лечением зарегистрированных приступов под контролем ЭЭГ-мониторинга в остальных ситуациях.

Рабочий алгоритм для острых кортикальных поражений вне установленного окна профилактики при ЧМТ

  1. Часовой ЭЭГ-скрининг (быстрого ответа или обычной ЭЭГ) у любого пациента с острым кортикальным поражением, угнетённым/флуктуирующим сознанием, необъяснимым статусом или периодическими разрядами, с предварительной минимизацией седации.[4][7][12]
  2. Балл 0 (низкий, ~3–5%): остановить после скрининговой ЭЭГ (продлить до ~1,5 ч при коме); первичной профилактики АЭП нет.[9]
  3. Балл 1 (средний, ~12%): продолжить ЭЭГ-мониторинг до 12 ч; краткосрочная первичная профилактика (леветирацетам) при ВМК защитима по риск-ориентированной модели.[9][16]
  4. Балл ≥2 (высокий, >25%): продолжить ЭЭГ-мониторинг ≥24 ч (≥48 ч при коме/седации или предшествующем приступе с ЭЭГ-факторами риска; дольше при аневризматическом САК); лечить зарегистрированные электрографические приступы, отдавая приоритет паттернам >2 Гц с учётом частотно-зависимого метаболического вреда.[9][20][6]
  5. Пересчитывать балл перед остановкой, продлевать мониторинг при его росте.[7][9]
  6. Предпочитать леветирацетам, любую профилактику держать короткой (≤7 дней), лечить фактические/электрографические приступы постоянной терапией, а эмпирическую профилактику (без ЭЭГ) оставлять только для высокорисковой ЧМТ.[32][17]

Глоссарий

Термины профилактики и исходов 8
Первичная профилактика судорог
Назначение противоэпилептического препарата пациенту, у которого никогда не было приступа, для предотвращения первого приступа. Противопоставляется вторичной профилактике — лечению после состоявшегося приступа.
Ранние посттравматические приступы
Приступы в течение 7 дней после ЧМТ. Поздние — после 7 дней.
Эпилептогенез
Процесс, приводящий к развитию эпилепсии после повреждения мозга. Ни один существующий АЭП не обладает доказанным антиэпилептогенным действием.
Иктально-интериктальный континуум (IIC)
Спектр ЭЭГ-паттернов между явным приступом и интериктальной активностью: LPDs, LRDA, BIPDs, GPDs и др. Клиническая значимость и показания к лечению остаются дискуссионными.
Бессудорожный эпилептический статус (NCSE)
Электрографический эпилептический статус без явных моторных проявлений. Часто проявляется только угнетением сознания; выявляется только с помощью ЭЭГ.
ШКГ (Шкала комы Глазго)
Glasgow Coma Scale (GCS), 3–15 баллов. При ЧМТ ШКГ ≤10 — один из факторов высокого риска приступов.
QALY
Quality-adjusted life year — год жизни с поправкой на качество. Показатель в анализах решений и фармакоэкономике.
ОР (отношение шансов)
Odds ratio. Мера связи между воздействием и исходом. ОР <1 указывает на снижение риска.
Препараты 6
Леветирацетам
Противоэпилептический препарат широкого спектра. Предпочтительный АЭП при большинстве острых поражений мозга: лучше переносится, меньше взаимодействий, чем у фенитоина и вальпроата. Доза 500–1000 мг в/в или внутрь каждые 12 ч.
Фенитоин
Исторический АЭП, на котором основано единственное положительное РКИ первичной профилактики при ЧМТ (Temkin). В настоящее время от него предпочитают отказываться из-за взаимодействий, необходимости контроля концентрации и худшей переносимости.
Вальпроат
Противоэпилептический препарат. Противопоказан при ЧМТ — ассоциирован с избыточной смертностью.
Фермент-индуцирующие АЭП
Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал. Индуцируют цитохром P450 и ускоряют метаболизм темозоломида, таргетных препаратов, стероидов. Избегать при опухолях мозга.
АЭП
Противоэпилептический препарат (Antiseizure medication, ASM).
Диазепам
Бензодиазепин. В обзоре Cochrane показал сигнал снижения риска приступов в подгруппе кортикального инфаркта (ОР 0,21).
ЭЭГ и шкала 2HELPS2B 9
Длительный ЭЭГ-мониторинг
Continuous EEG (cEEG). Непрерывная регистрация ЭЭГ в течение часов или суток. Минимальная длительность — 24 ч, при коме или периодических разрядах — ≥48 ч.
Шкала 2HELPS2B
Валидированный инструмент прогнозирования риска приступов у госпитализированных пациентов на основе первого часа ЭЭГ. Шесть компонентов: частота >2 Гц (2H), эпилептиформные разряды (E), LPDs/LRDA/BIPDs (L), плюс-феномены (P), приступ в анамнезе (S), BIRDs (B, 2 балла). Риск приступов растёт от 5% (балл 0) до >95% (балл 6–7).
LPDs
Lateralized periodic discharges — латерализованные периодические разряды.
LRDA
Lateralized rhythmic delta activity — латерализованная ритмическая дельта-активность.
BIPDs
Bilateral independent periodic discharges — билатеральные независимые периодические разряды.
GPDs
Generalized periodic discharges — генерализованные периодические разряды.
BIRDs
Brief potentially ictal rhythmic discharges — краткие потенциально иктальные ритмические разряды. Самый весомый компонент шкалы (2 балла).
SAFER
Исследование эффективности часовой ЭЭГ быстрого ответа (rapid-response EEG) для прогнозирования приступов; AUC 0,85, не уступает ЭЭГ-мониторингу.
AUC
Area under the curve — площадь под ROC-кривой. Мера дискриминационной способности прогностической модели. AUC 0,8 — хорошая, 0,9 — отличная.
Клинические исследования 10
Temkin (1990)
РКИ фенитоина для профилактики посттравматических приступов. Единственное положительное исследование, на котором основана рекомендация первичной профилактики при высокорисковой ЧМТ. Фенитоин снизил частоту ранних посттравматических приступов с 14,2% до 3,6% (ОР 0,27).
PEACH
РКИ профилактического леветирацетама при остром ВМК. Снизило частоту электрографических приступов (16% против 43%, ОШ 0,16), но не клинических. Недостаточно мощное для функциональных исходов.
SPRING
РКИ 12-месячной профилактики леветирацетамом при глиоме. Показало отсутствие пользы в отношении приступов.
TELSTAR
РКИ агрессивного подавления ритмических и периодических паттернов у коматозных пациентов после остановки сердца. В целом негативное; сигнал в подгруппе с истинными электрографическими приступами (периодические разряды >2,5 Гц).
CERTA
РКИ ЭЭГ-мониторинга против рутинной ЭЭГ у критически больных с изменённым сознанием. ЭЭГ-мониторинг выявляет больше приступов, но не улучшает 6-месячную смертность.
INTREPID
Когорта при ЧМТ средней и тяжёлой степени. Тяжесть иктально-интериктального континуума отслеживала тяжесть повреждения, но не 3-месячный исход после поправки.
PROLEVIS
Продолжающееся РКИ леветирацетама при кортикальном ишемическом инсульте (n=439). Может изменить рекомендации.
GRAMPAS
Продолжающееся РКИ периампанела для профилактики эпилептогенеза после краниотомии при супратенториальных опухолях.
LIBRA
Продолжающееся РКИ фазы 3 короткого против длительного леветирацетама при опухолях мозга.
STOP'EM
Продолжающееся исследование риск-стратифицированной профилактики.
Организации и руководства 7
AHA/ASA
American Heart Association / American Stroke Association. Разработчик руководств по ишемическому инсульту, ВМК, аневризматическому САК.
ESO
European Stroke Organisation. Европейское общество по борьбе с инсультом.
Brain Trauma Foundation
Разработчик руководств по ведению тяжёлой ЧМТ (4-е издание, 2016).
ACS
American College of Surgeons. Разработчик руководств по лучшим практикам при ЧМТ (2024).
SNO/EANO
Society for Neuro-Oncology / European Association of Neuro-Oncology. Разработчики руководства по профилактике судорог при опухолях мозга (2021).
NCS
Neurocritical Care Society. Разработчик руководства по профилактике судорог при супратенториальной нейрохирургии (2026).
NCCN
National Comprehensive Cancer Network. Разработчик рекомендаций по опухолям ЦНС.

Литература

  1. A Randomized, Double-Blind Study of Phenytoin for the Prevention of Post-Traumatic Seizures. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, et al. N Engl J Med. 1990;323(8):497–502.
  2. Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Edition. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Brain Trauma Foundation (2016).
  3. Best Practices in the Management of Traumatic Brain Injury. Manley GT, Albert GW, Brophy GM, et al. American College of Surgeons (2024).
  4. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. Stroke. 2026;57(8):e316–e436.
  5. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. Stroke. 2022;53(7):e282–e361.
  6. SNO and EANO Practice Guideline Update: Anticonvulsant Prophylaxis in Patients With Newly Diagnosed Brain Tumors. Walbert T, Harrison RA, Schiff D, et al. Neuro-Oncology. 2021;23(11):1835–1844.
  7. The Management of Severe Isolated Traumatic Brain Injury in Pregnancy. Picetti E, Demetriades AK, Depreitere B, et al. Brain Spine. 2026;6:105971.
  8. Guidelines for Seizure Prophylaxis in Patients Undergoing Supratentorial Neurosurgery. Rowe AS, Ullman J, Johnson EL, et al. Neurocrit Care. 2026;45(1):34–57.
  9. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. Stroke. 2023;54(7):e314–e370.
  10. Incidence and risk factors of post-stroke seizures and epilepsy: systematic review and meta-analysis. Nandan A, Zhou YM, Demoe L, et al. J Int Med Res. 2023;51(11):3000605231213231.
  11. Seizures and epilepsy after intracerebral hemorrhage: an update. Derex L, Rheims S, Peter-Derex L. J Neurol. 2021;268(7):2605–2615.
  12. Antiseizure medication use in acute symptomatic seizures: A narrative review. Yardi R, Vasireddy RP, Galovic M, Punia V. Epilepsia. 2025;66(4):955–969.
  13. Seizures in Adults With Bacterial Meningitis. Zoons E, Weisfelt M, de Gans J, et al. Neurology. 2008;70(22 Pt 2):2109–2115.
  14. Effectiveness of Levetiracetam Versus Phenytoin in Preventing Seizure in Traumatic Brain Injury Patients. Karamian A, Farzaneh H, Taheri M, Seifi A. Clin Neurol Neurosurg. 2024;240:108251.
  15. Levetiracetam for Seizure Prophylaxis after Traumatic Brain Injury: A Severity-Stratified Cohort Study of 51,000 Patients. Thorman IB, Sacknovitz A, Li AG, et al. Ann Neurol. 2026;100(2):416–425.
  16. Use of Antiepileptics for Seizure Prophylaxis After Traumatic Brain Injury. Torbic H, Forni AA, Anger KE, et al. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(9):759–766.
  17. Levetiracetam for Seizure Prophylaxis after Traumatic Brain Injury (duplicate). Thorman IB, et al. Ann Neurol. 2026.
  18. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Stroke. 2016;47(6):e98–e169.
  19. Pathophysiology, Diagnosis, Prognosis, and Prevention of Poststroke Epilepsy. Tanaka T, Ihara M, Fukuma K, et al. Neurology. 2024;102(11):e209450.
  20. Prophylactic use of antiepileptics in spontaneous intracerebral hemorrhage. Ning X, Wang N, Tang Y, et al. Neurosurg Rev. 2026;49(1):533.
  21. Antiepileptic Drugs for the Primary and Secondary Prevention of Seizures After Stroke. Chang RS, Leung WC, Vassallo M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022;2:CD005398.
  22. Safety and Efficacy of Prophylactic Levetiracetam for Prevention of Epileptic Seizures in the Acute Phase of Intracerebral Haemorrhage (PEACH). Peter-Derex L, Philippeau F, Garnier P, et al. Lancet Neurol. 2022;21(9):781–791.
  23. Anticonvulsant Primary and Secondary Prophylaxis for Acute Ischemic Stroke Patients: A Decision Analysis. Jones FJS, Sanches PR, Smith JR, et al. Stroke. 2021;52(9):2782–2791.
  24. Seizure Prophylaxis After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Jones FJS, Sanches PR, Smith JR, et al. JAMA Neurol. 2021;78(9):1128–1136.
  25. 17th World Stroke Congress, 22–24 October 2025, Barcelona, Spain. Int J Stroke. 2025;20(2_suppl):3–399.
  26. Seizures and Epilepsy After Stroke: Epidemiology, Biomarkers and Management. Galovic M, Ferreira-Atuesta C, Abraira L, et al. Drugs Aging. 2021;38(4):285–299.
  27. Antiepileptic Drugs for the Primary and Secondary Prevention of Seizures in Viral Encephalitis. Pandey S, Rathore C, Michael BD. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD010247.
  28. Seizures and encephalitis: Clinical features, management, and potential pathophysiologic mechanisms. Michael BD, Solomon T. Epilepsia. 2012;53 Suppl 4:63–71.
  29. Bacterial meningitis and epilepsy. Murthy JM, Prabhakar S. Epilepsia. 2008;49 Suppl 6:8–12.
  30. Antiepileptic Drugs for Acute Encephalitic Patients Presented With Seizure. Peng A, Lai W, Li W, et al. Epilepsy Res. 2020;164:106347.
  31. Initiation of Antiseizure Medications in Patients With Brain Abscess. Nielsen VM, Klompas M, Manjourides J, Smith LH. JAMA Netw Open. 2025;8(8):e2524557.
  32. Evidence-based recommendations for the prophylactic use of antiseizure medications (ASMs) in neurosurgery. Jiang M, Xu Y, Yang L, et al. J Neurol. 2024;272(1):65.
  33. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Benson C, Brooks J, Dhanireddy S, et al. Office of AIDS Research Advisory Council (2026).
  34. Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the IDSA and ASTMH. White AC, Coyle CM, Rajshekhar V, et al. Clin Infect Dis. 2018;66(8):e49–e75.
  35. Evidence-Based Guideline: Treatment of Parenchymal Neurocysticercosis. Baird RA, Wiebe S, Zunt JR, et al. Neurology. 2013;80(15):1424–1429.
  36. Zoonotic and vector-borne parasites and epilepsy in low-income and middle-income countries. Singh G, Angwafor SA, Njamnshi AK, et al. Nat Rev Neurol. 2020;16(6):333–345.
  37. Central Nervous System Cancers. National Comprehensive Cancer Network. Updated 2026-08-17.
  38. Postoperative Seizure Prophylaxis in Intracranial Tumors. Seenarine N, Latzman S, Mittelman L, et al. Curr Neurol Neurosci Rep. 2026;26(1):34.
  39. Effectiveness of Perioperative Antiepileptic Drug Prophylaxis for Early and Late Seizures Following Oncologic Neurosurgery: A Meta-Analysis. Joiner EF, Youngerman BE, Hudson TS, et al. J Neurosurg. 2019;130(4):1274–1282.
  40. Seizure Prophylaxis in Glioma Surgery: A Synopsis From the SPRING RCT. Jenkinson MD, Bulbeck H, Carruthers J, et al. Health Technol Assess. 2026;30(22):1–40.
  41. Prophylactic Antiepileptic Drug Administration Following Brain Tumor Resection: Results of a Recent AANS/CNS Section on Tumors Survey. Dewan MC, Thompson RC, Kalkanis SN, et al. J Neurosurg. 2017;126(6):1772–1778.
  42. Phenytoin Versus Levetiracetam as Prophylaxis for Postcraniotomy Seizure. Lee CH, Koo HW, Han SR, et al. J Neurosurg. 2019;130(6):2063–2070.
  43. Efficacy and Safety of Levetiracetam in Preventing Postoperative Seizures in Adult Patients With Brain Tumors: A Meta-Analysis. Zhang Y, Li H, Zhang B, et al. Front Neurol. 2025;16:1543905.
  44. EANO Guideline for the Diagnosis and Treatment of Anaplastic Gliomas and Glioblastoma. Weller M, van den Bent M, Hopkins K, et al. Lancet Oncol. 2014;15(9):e395–e403.
  45. Duration of Prophylactic Levetiracetam After Surgery for Brain Tumor: A Prospective Randomized Trial. Rahman M, Eisenschenk S, Melnick K, et al. Neurosurgery. 2023;92(1):68–74.
  46. Antiseizure Medications in Poststroke Seizures: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Misra S, Wang S, Quinn TJ, et al. Neurology. 2025;104(3):e210231.
  47. Epileptogenesis in meningioma: Theories, putative biomarkers, and postoperative risk. Cook WH, Gillespie CS, Bakhsh A, et al. Epilepsia. 2025;66(11):4079–4090.
  48. A multi-center, open-label, randomized clinical trial evaluating the preventive effect of perampanel on craniotomy-induced epileptogenesis: GRAMPAS. Yamaguchi J, Ohka F, Motomura K, et al. Trials. 2024;25(1):849.
  49. Study Protocol of Short Versus Long-Term Levetiracetam in Brain Tumors (LIBRA). Dasgupta A, Mani S, Chatterjee A, et al. BMC Cancer. 2025;25(1):911.

Первичная профилактика судорог при острых органических поражениях головного мозга

Материал для врачей стационара и отделений экстренной помощи. Открытый доступ. Не является инструментом самодиагностики.