Мигрень: взрослые и дети — клинический справочник

Мигрень: взрослые и дети

Сравнительный справочник по диагностике, купирующему и профилактическому лечению с учётом современных рекомендаций

Мигрень — одна из ведущих причин нетрудоспособности в мире. У взрослых она ежегодно встречается примерно у 12% населения, а у 1,4–2,2% приобретает хроническое течение. У детей и подростков общая распространённость составляет около 11%, увеличиваясь с 5% в возрасте 5–10 лет до 15% среди подростков. Ниже материал разделён на два блока — для взрослых и для детей с подростками, — а в конце приведён глоссарий ключевых терминов.

1. Диагностика

Аспект	Взрослые	Дети и подростки
Критерии ICHD-3	Для мигрени без ауры требуется не менее пяти приступов, длящихся от 4 до 72 часов. Боль должна иметь как минимум две характеристики из четырёх: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, усиление от обычной физической активности. Дополнительно нужна тошнота и/или рвота либо одновременная свето- и звукобоязнь. Мигрень с аурой диагностируется при наличии хотя бы двух приступов с полностью обратимыми симптомами (зрительными, чувствительными, речевыми и др.), причём как минимум три из шести характеристик должны совпадать: постепенное развитие симптома за 5 минут и более, последовательность симптомов, длительность каждого от 5 до 60 минут, односторонность, позитивный характер симптомов (например, мерцание) и связь с головной болью в течение 60 минут.	У детей младше 18 лет длительность приступа сокращается до 2–72 часов. Боль чаще бывает двусторонней и локализуется в лобно-височной области; односторонняя боль появляется ближе к подростковому возрасту. Свето- и звукобоязнь у маленьких детей можно оценивать по поведению — например, ребёнок уходит в тёмную тихую комнату. Затылочная локализация боли сама по себе не позволяет отличить первичную головную боль от вторичной. Также у детей чаще выражены желудочно-кишечные симптомы, вегетативные проявления и предвестники приступа.
Тревожные признаки	Используется мнемоника SNNOOP10 (системные симптомы, онкоанамнез, неврологический дефицит, внезапное начало, возраст старше 50 лет, смена паттерна, зависимость от положения тела, провокация нагрузкой, отёк диска, прогрессирование). Специфические для мигрени красные флажки, требующие нейровизуализации, включают атипичную или затяжную ауру, нарастание частоты или тяжести, первый или самый сильный приступ в жизни, гемиплегическую мигрень, а также строго одностороннюю головную боль. Особого внимания требуют громоподобная боль, дебют после 50 лет, аура, длящаяся необычно долго, птоз с миозом и послеродовый период.	У детей применяется мнемоника SNOOP3Y. Наиболее сильный предиктор вторичной головной боли — отклонения при неврологическом осмотре (отношение правдоподобия 5,88). Также настораживают провокация болью при пробе Вальсальвы (3,06) и дебют в возрасте младше 6 лет (2,42). Внезапный очаговый дефицит, судороги или слабость с нарушением речи могут указывать на артериальный ишемический инсульт, а не на мигрень. При подозрении на опухоль или повышение внутричерепного давления предпочтительна магнитно-резонансная томография.
Хроническая мигрень	Диагноз ставится при головной боли 15 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, причём не менее 8 дней в месяц боль должна соответствовать критериям мигрени (или купироваться триптаном/эрготом). Хроническая мигрень исключает отдельный диагноз головной боли напряжения. Часто сочетается с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ): после отмены препаратов около половины пациентов возвращаются к эпизодической форме.	Используются те же критерии, что и у взрослых. Распространённость среди подростков составляет 1–2%. Пороги злоупотребления анальгетиками одинаковы для всех возрастов. При лечении хронической мигрени у детей когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с медикаментами показывает лучшие результаты, чем изолированная фармакотерапия.
Что можно спутать	Самый важный дифференциальный диагноз — транзиторная ишемическая атака (ТИА). При мигренозной ауре симптомы развиваются постепенно и сменяют друг друга, тогда как при ТИА они возникают внезапно, одновременно и представляют собой выпадения (негативные симптомы). Также исключают затылочную эпилепсию (короткие, стереотипные зрительные феномены), головную боль напряжения, лекарственно-индуцированную головную боль, гигантоклеточный артериит и опухоли головного мозга.	Главные «двойники» — артериальный ишемический инсульт, гемиплегическая мигрень (может имитировать инсульт), альтернирующая гемиплегия детского возраста, затылочная эпилепсия Гасто и метаболические заболевания (например, MELAS). Также следует помнить о головной боли напряжения и идиопатической внутричерепной гипертензии.

Аспект

Взрослые

Дети и подростки

Критерии ICHD-3

Для мигрени без ауры требуется не менее пяти приступов, длящихся от 4 до 72 часов. Боль должна иметь как минимум две характеристики из четырёх: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, усиление от обычной физической активности. Дополнительно нужна тошнота и/или рвота либо одновременная свето- и звукобоязнь.

Мигрень с аурой диагностируется при наличии хотя бы двух приступов с полностью обратимыми симптомами (зрительными, чувствительными, речевыми и др.), причём как минимум три из шести характеристик должны совпадать: постепенное развитие симптома за 5 минут и более, последовательность симптомов, длительность каждого от 5 до 60 минут, односторонность, позитивный характер симптомов (например, мерцание) и связь с головной болью в течение 60 минут.

У детей младше 18 лет длительность приступа сокращается до 2–72 часов. Боль чаще бывает двусторонней и локализуется в лобно-височной области; односторонняя боль появляется ближе к подростковому возрасту.

Свето- и звукобоязнь у маленьких детей можно оценивать по поведению — например, ребёнок уходит в тёмную тихую комнату. Затылочная локализация боли сама по себе не позволяет отличить первичную головную боль от вторичной. Также у детей чаще выражены желудочно-кишечные симптомы, вегетативные проявления и предвестники приступа.

Тревожные признаки

Используется мнемоника SNNOOP10 (системные симптомы, онкоанамнез, неврологический дефицит, внезапное начало, возраст старше 50 лет, смена паттерна, зависимость от положения тела, провокация нагрузкой, отёк диска, прогрессирование). Специфические для мигрени красные флажки, требующие нейровизуализации, включают атипичную или затяжную ауру, нарастание частоты или тяжести, первый или самый сильный приступ в жизни, гемиплегическую мигрень, а также строго одностороннюю головную боль.

Особого внимания требуют громоподобная боль, дебют после 50 лет, аура, длящаяся необычно долго, птоз с миозом и послеродовый период.

У детей применяется мнемоника SNOOP3Y. Наиболее сильный предиктор вторичной головной боли — отклонения при неврологическом осмотре (отношение правдоподобия 5,88). Также настораживают провокация болью при пробе Вальсальвы (3,06) и дебют в возрасте младше 6 лет (2,42).

Внезапный очаговый дефицит, судороги или слабость с нарушением речи могут указывать на артериальный ишемический инсульт, а не на мигрень. При подозрении на опухоль или повышение внутричерепного давления предпочтительна магнитно-резонансная томография.

Хроническая мигрень

Диагноз ставится при головной боли 15 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, причём не менее 8 дней в месяц боль должна соответствовать критериям мигрени (или купироваться триптаном/эрготом). Хроническая мигрень исключает отдельный диагноз головной боли напряжения.

Часто сочетается с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ): после отмены препаратов около половины пациентов возвращаются к эпизодической форме.

Используются те же критерии, что и у взрослых. Распространённость среди подростков составляет 1–2%. Пороги злоупотребления анальгетиками одинаковы для всех возрастов.

При лечении хронической мигрени у детей когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с медикаментами показывает лучшие результаты, чем изолированная фармакотерапия.

Что можно спутать

Самый важный дифференциальный диагноз — транзиторная ишемическая атака (ТИА). При мигренозной ауре симптомы развиваются постепенно и сменяют друг друга, тогда как при ТИА они возникают внезапно, одновременно и представляют собой выпадения (негативные симптомы).

Также исключают затылочную эпилепсию (короткие, стереотипные зрительные феномены), головную боль напряжения, лекарственно-индуцированную головную боль, гигантоклеточный артериит и опухоли головного мозга.

Главные «двойники» — артериальный ишемический инсульт, гемиплегическая мигрень (может имитировать инсульт), альтернирующая гемиплегия детского возраста, затылочная эпилепсия Гасто и метаболические заболевания (например, MELAS).

Также следует помнить о головной боли напряжения и идиопатической внутричерепной гипертензии.

У детей мигрень и головная боль напряжения часто пересекаются, и со временем диагноз может меняться. Ведение дневника головной боли помогает точнее разграничить состояния и вовремя заметить лекарственно-индуцированную боль.

2. Купирующее лечение

Подход / Препарат	Взрослые	Дети и подростки
Стратегия	Стратифицированный подход: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или простые анальгетики при лёгких и умеренных приступах; триптаны или препараты, специфичные для мигрени, — при среднетяжёлых и тяжёлых приступах либо при неэффективности простых анальгетиков. Лечение эффективнее в начале приступа. Комбинация триптана и НПВС даёт наибольший суммарный эффект.	Лечение следует начинать как можно раньше. При неэффективности одного триптана можно попробовать другой или добавить НПВС. Если есть рвота, предпочтительны неоральные формы препаратов.
НПВС и анальгетики	Ибупрофен 400 мг (NNT 7–9). Аспирин растворимый 900–1000 мг (NNT 8–10). Напроксен 500–550 мг (наименьший сердечно-сосудистый риск среди НПВС). Диклофенак калия 50 мг. Парацетамол 1000 мг (NNT около 12, хуже удерживает эффект).	Ибупрофен 10 мг/кг (максимум 30 мг/кг в сутки). Парацетамол 15 мг/кг (максимум 60 мг/кг в сутки). Аспирин и опиоиды не применяются из-за риска синдрома Рея и лекарственно-индуцированной боли.
Триптаны	Элетриптан 40 мг (наиболее эффективен по данным сетевого метаанализа 2024 года). Ризатриптан 10 мг (при приёме пропранолола — 5 мг). Суматриптан 50–100 мг внутрь, 6 мг подкожно или 20 мг назально. Золмитриптан 2,5 мг внутрь или 5 мг назально. Комбинация суматриптан/напроксен 85/500 мг.	Ризатриптан в форме таблеток, диспергируемых в полости рта (ОДТ): 5 мг при массе тела менее 40 кг, 10 мг при массе 40 кг и более (одобрен с 6 лет). Суматриптан/напроксен (с 12 лет). Золмитриптан назально 5 мг (с 12 лет). Альмотриптан 6,25–12,5 мг (с 12 лет).
Новые препараты (гепанты и ласмидитан)	Уброгегант 50–100 мг, римегепант 75 мг, завегепант 10 мг назально. Не сужают сосуды, разрешены при сердечно-сосудистых противопоказаниях к триптанам. Ласмидитан 50–200 мг (запрещено вождение 8 часов). По эффективности уступают триптанам, но превосходят плацебо.	Не одобрены для применения у лиц младше 18 лет (3-я фаза клинических исследований продолжается).
Помощь в отделении неотложной помощи	Внутривенно: прохлорперазин (уровень A), блокада большого затылочного нерва (уровень A), кеторолак (уровень B), метоклопрамид (уровень B), суматриптан подкожно (уровень B). Дексаметазон внутривенно снижает риск рецидива. Опиоиды (гидроморфон) не применяются.	Первый этап: инфузия физиологического раствора (10–20 мл/кг), кеторолак (0,5 мг/кг внутривенно), прохлорперазин (0,15 мг/кг внутривенно). При экстрапирамидных реакциях — дифенгидрамин. Второй этап: вальпроаты, магний, дигидроэрготамин. Опиоиды избегать.
Беременность	Первая линия — парацетамол (возможно с метоклопрамидом). Суматриптан допустим как вторая линия. НПВС — только во 2-м триместре. Эрготы, гепанты, ласмидитан, опиоиды и барбитураты противопоказаны.	—

Триптаны противопоказаны при недавнем инсульте или инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, неконтролируемой артериальной гипертензии, а также при гемиплегической мигрени и мигрени со стволовой аурой. Геганты и ласмидитан в таких случаях служат альтернативой.

3. Профилактическое лечение

Подход	Взрослые	Дети и подростки
Когда начинать	При шести и более днях головной боли в месяц, из которых минимум четыре сопровождаются дезадаптацией, либо при трёх днях с тяжёлой дезадаптацией. Также рассматривают при гемиплегической мигрени, стволовой ауре, затяжной ауре или перенесённом мигренозном инфаркте.	При четырёх и более днях мигрени в месяц или существенной дезадаптации. Родителей предупреждают, что ответ на плацебо в педиатрических исследованиях достигает 30–61%, поэтому основой лечения остаются поведенческие методы.
Препараты для приёма внутрь	Пропранолол 80–240 мг (умеренная доказанность). Топирамат 50–100 мг (умеренная, но тератогенен, риск пороков развития около 5,1%). Вальпроаты 500–1500 мг (тератогенность около 9,3% + нейроразвитие, избегать у женщин детородного возраста). Амитриптилин 10–100 мг (низкая–умеренная). Кандесартан 16 мг (умеренная, безопасен при беременности).	Амитриптилин (1 мг/кг в сутки) в сочетании с КПТ — по данным исследования Powers, снижение количества дней с болью на 11,5 против 6,8. Топирамат (2 мг/кг в сутки, одобрен с 12 лет, но в исследовании CHAMP не превзошёл плацебо). Пропранолол имеет слабую доказательную базу. Флунаризин и циннаризин — вне США.
Моноклональные антитела к CGRP	Первая линия по версии AHS (2024). Не требуется предварительный провал оральных препаратов. Эренумаб 70/140 мг (запоры, гипертензия). Фреманезумаб 225 мг ежемесячно или 675 мг ежеквартально. Галканезумаб 240 мг нагрузочная, затем 120 мг. Эптинезумаб 100–300 мг внутривенно (быстрейшее начало). Атогегант и римегепант (перорально).	Фреманезумаб одобрен FDA (август 2025) для эпизодической мигрени с 6–17 лет (при массе ≥45 кг). В исследовании SPACE снижение дней мигрени составило −2,5 против −1,4 (ответивших 47,2% против 27,0%). При хронической мигрени результат отрицательный. Остальные препараты CGRP — вне официальных рекомендаций для детей.
Ботулинотерапия	Только при хронической мигрени. Онаботулотоксин A 155–195 ЕД по протоколу PREEMPT каждые 12 недель. Снижение дней головной боли на 8,4 против 6,6 при плацебо. Работает даже при лекарственном злоупотреблении.	Исследование у подростков 12–17 лет не показало различий с плацебо.
Немедикаментозные методы и добавки	КПТ, релаксация и осознанность снижают боль примерно на 1 день в месяц. БОС (биологическая обратная связь) сопоставим с пропранололом. Акупунктура по Кокрейну не уступает профилактическим препаратам. Нейромодуляция — до 2 дней в месяц. Магний 400–600 мг (B), рибофлавин 400 мг (B), коэнзим Q10 100–300 мг (C). Пижма противопоказана из-за риска токсического поражения печени.	КПТ с метаанализом 14 исследований: шанс клинически значимого улучшения выше в 9,11 раза. БОС (биологическая обратная связь) и релаксация эффективны. Подход SEEDS (сон, физическая нагрузка, питание, дневник, управление стрессом). Рибофлавин 25–400 мг в сутки (в зависимости от возраста). Магний и мелатонин имеют недостаточную доказательную базу.

У взрослых CGRP-моноклональные антитела и гепанты вышли на первый план. У детей основой остаётся когнитивно-поведенческая терапия, а фреманезумаб — первый препарат из группы CGRP с положительными данными 3-й фазы у детей.

4. Прогноз и клинические заметки

Показатель	Взрослые	Дети и подростки
Распространённость	Около 12% взрослых ежегодно страдают эпизодической мигренью; 1,4–2,2% соответствуют критериям хронической мигрени. Одна из ведущих причин лет жизни с инвалидностью.	Общая распространённость около 11%. В возрасте 5–10 лет — около 5%, среди подростков — до 15%. Хроническая мигрень встречается у 1–2% подростков.
Терапия и ожидания	Триптаны остаются самыми эффективными препаратами для купирования приступов. Геганты и ласмидитан применяются при противопоказаниях или неэффективности триптанов. Вальпроаты и топирамат требуют консультирования по контрацепции.	Многие педиатрические исследования заканчиваются неудачей из-за высокого ответа на плацебо. Поэтому терапия строится на сочетании поведенческих методов и медикаментов. Фреманезумаб — важный шаг вперёд в профилактике.
Злоупотребление препаратами (ЛИГБ)	Порог: простые анальгетики/НПВС — 15 дней/мес; триптаны, эрготы, опиоиды и комбинированные средства — 10 дней/мес. Геганты пока не ассоциированы с ЛИГБ и могут быть предпочтительны при высоком риске.	Пороги те же. ЛИГБ — частое осложнение у детей с хронической ежедневной головной болью (20–52,9%). Раннее выявление злоупотребления критически важно.

Общее правило для обеих групп: важнейший фактор профилактики хронизации — раннее распознавание и коррекция злоупотребления обезболивающими препаратами.

5. Глоссарий

ICHD-3: Международная классификация расстройств головной боли третьего пересмотра — основной документ, на котором строятся диагностические критерии мигрени.
Мигрень с аурой: Форма мигрени, при которой приступу предшествуют полностью обратимые неврологические симптомы (чаще всего зрительные — мерцающие пятна, «зигзаги»).
SNNOOP10: Мнемоника тревожных признаков у взрослых: системные симптомы, онкоанамнез, неврологический дефицит, внезапное начало, возраст старше 50 лет, смена паттерна, зависимость от положения тела, провокация кашлем или нагрузкой, отёк диска зрительного нерва, прогрессирующее течение и др.
SNOOPPPY: Педиатрическая мнемоника тревожных признаков: системные признаки, неврологическая симптоматика, внезапное начало, затылочная локализация, прогрессирующее течение, зависимость от положения тела, провокация напряжением, молодой возраст.
ТИА (транзиторная ишемическая атака): Преходящее нарушение мозгового кровообращения. В отличие от мигренозной ауры, симптомы возникают внезапно и одновременно, а не развиваются постепенно.
Триптаны: Класс препаратов, специфичных для купирования мигрени. Стимулируют серотониновые рецепторы и сужают мозговые сосуды, поэтому противопоказаны при декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Гепанты: Новый класс препаратов для купирования и профилактики мигрени, блокирующих рецепторы CGRP. Не сужают сосуды, поэтому безопаснее триптанов для пациентов с сердечно-сосудистым риском.
Ласмидитан: Препарат для купирования мигрени, действующий через серотониновые рецепторы, но без сужения сосудов. Вызывает головокружение, из-за чего запрещено вождение автомобиля в течение 8 часов после приёма.
CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид): Белок, играющий ключевую роль в развитии мигрени. Современные препараты (моноклональные антитела и гепанты) нацелены именно на этот путь.
Моноклональные антитела к CGRP: Современные препараты для профилактики мигрени (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб). Вводятся инъекционно, действуют длительно, не требуют ежедневного приёма.
ЛИГБ: Лекарственно-индуцированная головная боль — возникает при слишком частом приёме обезболивающих и исчезает или ослабевает после их отмены.
NNT: Число больных, которых нужно пролечить, чтобы получить один дополнительный благоприятный исход по сравнению с контролем. Чем меньше число, тем эффективнее вмешательство.
Уровни доказательности A, B, C: Градация, используемая профессиональными сообществами. Уровень A означает, что эффективность подтверждена несколькими качественными исследованиями и препарат рекомендуется; уровень B — данные ограничены; уровень C — вывод опирается на мнение экспертов.
КПТ: Когнитивно-поведенческая терапия — структурированный психотерапевтический подход, обучающий распознавать и менять неадаптивные мысли и поведение. Эффективна для профилактики мигрени, особенно у детей.
БОС (биологическая обратная связь): Метод лечения, при котором человек учится управлять физиологическими процессами (например, мышечным напряжением) с помощью специальных датчиков.
AHS, EHF, AAN, FDA: Американское общество головной боли, Европейская федерация головной боли, Американская академия неврологии и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — организации, чьи руководства цитируются на странице.

Материал носит справочно-информационный характер и не заменяет клиническое руководство или консультацию специалиста. Дозы и тактика лечения должны сверяться с актуальными локальными протоколами. Основные источники: ICHD-3, руководства AHS и EHF, клинические рекомендации AAN, сетевые метаанализы и систематические обзоры 2021–2026 годов.