0. Как читать этот обзор

Этот обзор — не инструкция, а упорядоченный набор доказательных данных об антипсихотиках, применительно к использованию этой группы препаратов в неврологической практике. Наиболее важным аспектром в неврологии является свойство антипсихотика усиливать экстапирамидные нарушения, которое определяется двумя параметрами: способностью блокировать D₂-рецепторы в нигростриарной системе и кинетикой связывания с D₂ (скоростью ассоциации и диссоциации). У пациента с паркинсонизмом даже «слабый» блокатор D₂ может ухудшить моторику; у пациента с хореей или тиками высокое сродство к D₂-рецепторам, наоборот лежит в основе клинического эффекта препарата. Эта характеристка не имеет прямого соответствия с делением на "типичные и "атипичные" антипсихотики, свойства препаратов этой группы сложны и разнообразны, что мешает созданию простой классификации.

Препараты, отсутствующие в РФ, помечены как нет в РФ. Применение по незарегистрированным показаниям помечено как off-label и оценивается отдельно.

1. Рецепторы и их значение: минимальный набор знаний для невролога

Описание рецепторов ниже объясняет клинические эффекты и осложнения приёма антипсихотиков у неврологических пациентов.

2. Термины, описывающие сродство лигандов к рецепторам

Сродство (аффинность) отвечает на вопрос «насколько плотно молекула связывается», но не на вопрос «что она делает с рецептором» и «что будет у пациента». Таблицы Ki нельзя читать как таблицы клинической эффективности.

3. Фармакологический каркас: сродство и рецепторы

Связывание с рецепторами (Ki, нМ; меньше = выше сродство)

Значения Ki (нМ), если не указано иное; KD — константа диссоциации. Значения из разных анализов несопоставимы напрямую и сами по себе не определяют клиническую безопасность моторики.

Почему клозапин и кветиапин предпочтительны у пациентов с паркинсонизмом

В эффективных дозах клозапин занимает около 48% D2-рецепторов путамена, кветиапин — около 34%. Классическим антипсихотикам обычно требуется не менее 65%. Риск экстрапирамидных симптомов (ЭПС) резко возрастает после примерно 75–85% занятости (ОШ 1,73 при 80%, 2,96 при 90%).

Частичные агонисты (арипипразол, брекспипразол) сохраняют часть дофаминергической сигнализации даже при высокой занятости D2, что снижает вероятность ЭПС. Однако они всё равно действуют на D2. Пимавансерин вообще не обладает дофаминергической активностью.

Хлорпротиксен, перфеназин и палиперидон — полные антагонисты D2. «Низкая потенция» хлорпротиксена не означает «дофамин-сберегающего» действия. Алимемазин — преимущественно антигистаминный препарат; его нельзя описывать как валидированный «dopamine-sparing» антипсихотик.

4. Профиль нежелательных эффектов

Шкала: − незначительно, ++++ очень высоко.

Классификация антипсихотиков по поколениям

Деление на АП1, АП2 и АП3 — удобная, но не универсальная историко-дидактическая конструкция. D₂/D₃-парциальные агонисты (арипипразол, брекспипразол, карипразин) действительно образуют механистически обособленную подгруппу, но называть их «АП3» необязательно: это номенклатурная конвенция, а не общепринятый стандарт. BAP использует Neuroscience-based Nomenclature, а опубликованные руководства WFSBP — терминологию первого/второго поколения; единого консенсуса по трёхпоколенческой схеме нет (Correll C.U. et al., 2022, Schizophrenia; PMID: 35098860; Barnes T.R. et al., 2020, J Psychopharmacol; PMID: 31964196).

Ни «двойная блокада 5-HT₂A/D₂», ни сильное сродство к D₂ не определяют второе поколение универсально: амисульприд — важный контрпример (Leucht S. et al., 2002, Am J Psychiatry; PMID: 11823257), а слабое сродство к D₂ у клозапина и кветиапина не означает отсутствия D₂-активности (Kessler R.M. et al., 2006, Neuropsychopharmacology; PMID: 16936708). Для неврологической практики информативнее описание через механизм плюс профиль нежелательных эффектов, а не через ярлык поколения.

4.2. Холинергическая нагрузка и когнитивные нарушения у неврологических пациентов

Антихолинергическая нагрузка (anticholinergic burden) — суммарный эффект всех препаратов с антимускариновой активностью, принимаемых пациентом. Для невролога она важна по трём причинам:

1. Когнитивные эффекты. Центральная M₁-блокада нарушает внимание, рабочую память и скорость обработки информации; у пожилых это может проявляться как «туман» в голове, усугубление существующего когнитивного дефицита или делирий. У пациентов с деменцией и БП, где когнитивный резерв уже снижен, этот эффект особенно значим.
2. Периферические эффекты. Сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации — особенно значимы у пожилых и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или закрытоугольной глаукоме.
3. Суммация с другими препаратами. Антипсихотики с высокой антихолинергической активностью (клозапин, оланзапин, кветиапин, хлорпротиксен) часто назначаются вместе с антидепрессантами, антигистаминными, урологическими средствами и опиоидами, что создаёт кумулятивную нагрузку.

Препараты с высокой антихолинергической нагрузкой: хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин. Со средней: перфеназин, оланзапин, кветиапин, промазин, флуфеназин, перициазин, пипотиазин, молиндон, зуклопентиксол, азенапин. С низкой: галоперидол, рисперидон, арипипразол, палиперидон, зипрасидон, луразидон, сульпирид, амисульприд, пимозид, флупентиксол, тиотиксен (Mancini V. et al., 2025, Am J Psychiatry; PMID: 40029224; Lisibach A. et al., 2021, Eur J Clin Pharmacol; DOI: 10.1007/s00228-020-02994-x).

Шкалы. Существует несколько валидированных инструментов: Anticholinergic Cognitive Burden (ACB), Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Burden Classification (ABC), Clinician-rated Anticholinergic Score (CrAS), Anticholinergic Risk Scale (ARS), Anticholinergic Activity Scale (AAS), Anticholinergic Loading Scale (ACL) и национальные варианты (например, Korean Anticholinergic Burden Scale, KABS). Выбор шкалы не полностью произволен: важны охват препаратов, учёт доз, популяционная валидация и последовательность использования. Однако ни одна шкала не показала воспроизводимого превосходства в предсказании когнитивных исходов (Lisibach A. et al., 2021, Eur J Clin Pharmacol; DOI: 10.1007/s00228-020-02994-x).

Для быстрой оценки суммарной нагрузки можно использовать калькулятор антихолинергической нагрузки ACB (шкала Boustani 2008 / Campbell 2012; препараты без валидированного балла помечаются как «нет данных» и не участвуют в итоговом подсчёте).

Практический вывод. Используйте одну шкалу последовательно (например, ACB), документируйте нагрузку на старте и при каждом изменении терапии, пересматривайте препараты с высокой нагрузкой при появлении когнитивных или делириозных симптомов. Не рассматривайте шкалу как замену клинической оценки.

4.3. Делирий как антипсихотик-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство

Определение и место в структуре осложнений. Делирий — острое, флуктуирующее нарушение внимания и осознания окружающей действительности, развивающееся в течение часов или дней, представляющее собой изменение от исходного уровня и сопровождающееся дополнительным когнитивным нарушением. В отличие от деменции, делирий потенциально обратим при устранении причины. В структуре антипсихотик-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств делирий занимает особое место: он может быть прямым осложнением терапии (особенно у пациентов с антихолинергической нагрузкой или при быстрой титрации) и одновременно симптомом основного заболевания, по поводу которого назначен антипсихотик.

Частота: почему цифры несопоставимы. Надёжной, обобщаемой оценки частоты делирия, напрямую приписываемого началу антипсихотика, не существует. Доступные данные иллюстрируют, насколько оценка зависит от метода выявления, популяции и полипрагмазии:

• В программе фармаконадзора AMSP делирий, связанный с клозапином, зарегистрирован у 0,18% психиатрических стационарных пациентов, которым назначался препарат (0,11% — получали монотерапию) (Friedrich M.E. et al., 2022, Int J Neuropsychopharmacol; PMID: 35106566). Это частоты в процессе лечения, а не проспективно выявленная заболеваемость после начала терапии.
• В ретроспективной когорте получавших лечение клозапином, делирий выявлен у 14 из 139 пациентов (10,1%); он встречался чаще у пожилых и при приёме блокаторов M-холинорецепторов (Centorrino F. et al., 2003, Pharmacopsychiatry; PMID: 12905102).
• Для оланзапина и кветиапина есть казуистические и фармаконадзорные сигналы делириогенного потенциала, но устойчивых оценок причинной заболеваемости при деменции и валидных сравнений с оставлением ажитации/психоза без лечения нет. Сигналы сообщений не устанавливают абсолютную частоту и не устраняют конфаундинг по показанию (Weidmann A.E. et al., 2025, Int J Clin Pharm; PMID: 39718662; Jiao J. et al., 2026, Front Pharmacol; DOI: 10.3389/fphar.2026.1878501).

Механизмы и факторы риска.

1. Антихолинергическая нагрузка. Центральный механизм для препаратов с высокой антимускариновой активностью (клозапин, оланзапин, кветиапин, хлорпротиксен). Антипсихотики с антихолинергическими свойствами могут вызывать делирий даже в терапевтических дозах.
2. Полипрагмазия. Антипсихотики вносят вклад в общую антихолинергическую нагрузку; при балле по шкале антихолинергической нагрузки ≥3 риск делирия возрастает (в корейской валидации KABS: скорректированное ОР 2,96; 95% ДИ 2,28–3,83 для обращений в отделения неотложной помощи, связанных с делирием; Hwang S. et al., 2021, BMC Pharmacol Toxicol; PMID: 33413627). Важно: цифра ОР 2,29 (1,16–4,53), которую иногда цитируют, не подтверждена в доступном тексте; корректная оценка — 2,96.
3. Нейровоспаление, нарушение ГЭБ, метаболические нарушения — обсуждаются как дополнительные механизмы.
4. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкая, жизнеугрожающая идиосинкразическая реакция, при которой изменённое сознание может быть первым или доминирующим проявлением.

Немодифицируемые факторы: пожилой возраст, деменция (часто нераспознанная), функциональные нарушения, мужской пол. Модифицируемые: антихолинергические препараты, бензодиазепины, опиоиды, другие психотропные средства.

Дифференциальная диагностика: что инструменты могут и чего не могут. Инструменты 4AT, 3D-CAM и 4-DSD дополняют CAM/CAM-ICU, включая выявление делирия, наслоённого на деменцию (Morandi A. et al., 2021, J Am Med Dir Assoc; PMID: 33823162). Однако они идентифицируют синдром, а не его причину. Для атрибуции делирия антипсихотику необходимы: хронология экспозиции, оценка конкурирующих причин и ответ на отмену или снижение дозы; лекарственный и медицинский вклады часто сосуществуют. Валидированного классификатора, специфичного для антипсихотик-индуцированного делирия, не существует. ЭЭГ может поддержать энцефалопатию или выявить судороги, нейровизуализация — альтернативную патологию, но ни то, ни другое не различает антипсихотик-индуцированный и медицинский делирий. Сывороточная антихолинергическая активность недостаточно надёжна; AiD-DST имеет лишь предварительную валидацию для выявления общих contributing causes, но не антипсихотической причинности (Eeles E. et al., 2021, Age Ageing; PMID: 33301574).

Ключевое различие делирия и деменции (адаптировано):

Делирий может наслаиваться на деменцию (delirium superimposed on dementia); в этом случае диагностика особенно трудна, и коллатеральный анамнез об остром изменении от базового уровня обязателен. Седация или когнитивная заторможенность сами по себе не устанавливают делирий (Oh E.S. et al., 2017, JAMA; PMID: 28975204; Fong T.G., Inouye S.K., 2022, Nat Rev Neurol; PMID: 36008552).

Долгосрочные когнитивные исходы. В исследовании MIND-USA галоперидол и зипрасидон не показали значимой разницы с плацебо по когнитивным исходам через 3 и 12 месяцев; примерно у трети выживших в каждой группе сохранялось когнитивное нарушение (Mart M.F. et al., 2024, Lancet Respir Med; PMID: 38701817). Ограничения: оценка только выживших, телефонное тестирование, неточные оценки — исключить меньшие эффекты нельзя. В AID-ICU опубликованного рандомизированного сравнения с формальным когнитивным тестированием не найдено; функциональные исходы не заменяют когнитивные (Mortensen C.B. et al., 2024, Intensive Care Med; PMID: 38170227; Poulsen L.M. et al., 2025, Crit Care Med; PMID: 40826312). Таким образом, эти РКИ не демонстрируют ускорения долгосрочного когнитивного снижения на фоне антипсихотиков, но и не устанавливают безопасность длительной терапии, других препаратов или лечения именно при деменции.

ЗНС и его делириозный компонент. ЗНС лучше описывать как мультисистемный лекарственно-связанный синдром, который может включать делирий, а не просто как делириозный синдром. Изменённое сознание может предшествовать системным проявлениям, но частота формально диагностированного делирия как первого или доминирующего признака надёжно не установлена. В обзоре 340 опубликованных случаев изменение психического статуса или ригидность были первым проявлением у 82,3% случаев с единственным начальным признаком (Velamoor V.R. et al., 1994, J Nerv Ment Dis; PMID: 7906709) — это нельзя цитировать как процент пациентов с делирием. Международные консенсусные критерии включают изменение психического статуса и прошли ретроспективную валидацию (чувствительность 69,6%, специфичность 90,7% против модифицированных критериев DSM-IV-TR; Gurrera R.J. et al., 2017, J Clin Psychopharmacol; PMID: 28027111), но ни одни критерии не валидируют делириозный компонент отдельно.

Принципы ведения и место антипсихотиков. Антипсихотики при делирии не должны использоваться профилактически. Их применение оправдано только при ажитации, мешающей уходу или угрожающей безопасности, после того как стратегии деэскалации и коррекции способствующих факторов оказались неэффективны. Рекомендуемые начальные дозы — примерно половина от обычных (например, галоперидол 0,5 мг, оланзапин 2,5 мг, кветиапин 12,5 мг, рисперидон 0,25–0,5 мг), длительность — 3–5 дней. Следует избегать комбинаций с бензодиазепинами или антигистаминными препаратами из-за риска усиления седации и антихолинергических эффектов. Подробнее о лечении делирия — в разделе 9.

4.4. Акатизия у неврологических пациентов

Акатизия — субъективно тягостное внутреннее двигательное беспокойство, невозможность сидеть или стоять спокойно, часто сопровождающееся объективными непроизвольными движениями (перетоптывание, раскачивание, постукивание). В психиатрических когортах частота при приёме антипсихотиков первого поколения достигает 14–35%, при приёме второго и третьего поколений варьирует в широком диапазоне (1–27%). Однако перенос этих цифр на неврологических пациентов неправомерен: и фоновая двигательная активность, и спектр дифференциальных диагнозов, и чувствительность к дофаминергическим препаратам здесь иные.

Частота: что известно и чего не известно. Надёжной оценки частоты акатизии, напрямую приписываемой антипсихотику, для болезни Паркинсона (БП) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) не существует. Фоновая двигательная активность при БП и реакции нейролептической чувствительности при ДТЛ (паркинсонизм, угнетение сознания, системные реакции) не должны засчитываться как антипсихотик-индуцированная акатизия — это разные феномены с разными механизмами и разной тактикой.

Систематически более высокий или более низкий риск у неврологических пациентов не установлен. Различия в выборе препарата, дозе, титрации, методах выявления и способности сообщить о субъективном дистрессе слишком велики; независимые эффекты возраста, тяжести деменции и леводопы не квантифицированы (Stroup T.S., Gray N., 2018, World Psychiatry; PMID: 30192094; Demyttenaere K. et al., 2019, CNS Drugs; PMID: 31073984; Chow C.L. et al., 2020, Pharmacotherapy; PMID: 32342999).

Оценка и диагностические ограничения. Шкала Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) исходно изучалась при шизофрении; последующее исследование у пожилых психиатрических стационарных пациентов подтвердило надёжность несмотря на когнитивные и физические ограничения, но ни то, ни другое не устанавливает диагностическую чувствительность и специфичность в отношении леводопа-индуцированной дискинезии, ажитации при деменции или других неврологических мимиков (Barnes T.R., 1989, Br J Psychiatry; PMID: 2574607; Sweet R.A. et al., 1993, J Neuropsychiatry Clin Neurosci; PMID: 8428136). BARS применялась в исследованиях деменции, тиков и в клинической серии при делирии у онкологических пациентов, но применение не равно валидации: не найдено ни специфичного для БП/деменции порога, ни валидированной адаптации, ни сравнительного исследования, показывающего улучшение исходов от систематического скрининга (Martino D. et al., 2023, Mov Disord; PMID: 37036092).

Механизмы: гипотеза, а не установленный факт. Снижение дофаминергической передачи в вентральном стриатуме с компенсаторной норадренергической гиперактивностью — это гипотеза, а не доказанный механизм, одинаково работающий при психиатрической акатизии и при БП/ДТЛ. Польза пропранолола сама по себе не валидирует эту схему (Stahl S.M., Lonnen A.J., 2011, CNS Spectr; PMID: 21406165; Poyurovsky M., Weizman A., 2020, Drugs; PMID: 32472349).

Акатизия при БП может возникать и без антипсихотиков, и колебаться вместе с леводопой, но исторические наблюдения включают как улучшение на фоне дофаминергической терапии, так и начало после её введения — контролируемой оценки того, защищает ли леводопа от антипсихотик-индуцированной акатизии или увеличивает её риск, нет (Poewe W., Högl B., 2004, Neurology; PMID: 15477575; Ford B., 2010, Mov Disord; PMID: 20437558; Olanow C.W. et al., 2009, Neurology; PMID: 19506105). Модель дофамин-ацетилхолинового дисбаланса лучше обоснована для паркинсонизма, чем для акатизии; непоследовательная польза антихолинергиков и отсутствие болезнь-специфических механистических исследований не позволяют представить её как объяснение акатизии при БП/ДТЛ (Chambers N.E. et al., 2023, Biochem Soc Trans; PMID: 36970718; Vanegas-Arroyave N. et al., 2024, CNS Drugs; PMID: 38485861).

Тактика: что доказано, а что экстраполировано. Выделенных РКИ лечения акатизии в перечисленных неврологических популяциях не найдено. Сетевой метаанализ также не выявил рандомизированных исследований снижения дозы или смены антипсихотика, поэтому переход на кветиапин не является валидированным первым шагом при акатизии у пациентов с БП/ДТЛ (Furukawa Y. et al., 2026, Schizophr Bull; PMID: 38869177).

Таким образом, положительные результаты адъювантной терапии препаратами других групп одновременно с продолжением приёма антипсихотика остаются экстраполяцией, а не неврологическим стандартом, с низкой и очень низкой уверенностью в ряде сравнений и малым объёмом долгосрочных данных.

Исходы: моторные, когнитивные, функциональные, поведенческие. Не найдено исследования, устанавливающего антипсихотик-индуцированную акатизию как независимый предиктор когнитивного снижения, падений, моторного ухудшения или смертности при БП/ДТЛ или деменции; общий вред антипсихотиков нельзя приписать именно акатизии (Factor S.A. et al., 2019, Lancet Neurol; PMID: 31279747; Mühlbauer V. et al., 2021, Cochrane Database Syst Rev; PMID: 34187004; Ballard C. et al., 2026, Nat Rev Neurol; DOI: 10.1038/s41582-026-01260-5).

Даже в психиатрических популяциях систематический обзор обнаружил непоследовательную связь с суицидальным поведением, недостаточную для установления причинности; неврологических оценок суицида/агрессии нет (Kalniunas A. et al., 2021, Neuropsychiatr Dis Treat; PMID: 34887662). Ошибочная интерпретация акатизии как ажитации может приводить к эскалации антипсихотика, добавлению других препаратов или отмене, но неврологические частоты и downstream-эффекты не квантифицированы — это признанная клиническая опасность, а не установленный причинный путь (Vanegas-Arroyave N. et al., 2024; Lee S. et al., 2026, Am J Geriatr Psychiatry; PMID: 41165949).

Профилактика и мониторинг. Медленная титрация и минимальная эффективная экспозиция поддерживаются общими рекомендациями по акатизии и неврологическими руководствами (включая ESSTS по тикам), но их профилактический эффект отдельно не квантифицирован при БП/ДТЛ, деменции, делирии, болезни Гентингтона или тиках; неврологических данных в поддержку рутинной профилактической бета-блокады нет (Stroup T.S., Gray N., 2018; Pringsheim T. et al., 2018; Roessner V. et al., 2022, Eur Child Adolesc Psychiatry; PMID: 35032233).

Оценка на старте и переоценка при титрации — это рекомендация надлежащей практики, а руководство APA по шизофрении рекомендует клиническую оценку двигательных расстройств на каждом визите; ни то, ни другое не определяет валидированный по исходам интервал неврологического мониторинга (Pringsheim T. et al., 2018; Vanegas-Arroyave N. et al., 2024). Важно: интервалы структурированного скрининга 6 или 12 месяцев относятся к поздней дискинезии, а не к адекватному надзору за острой акатизией; неврологические графики мониторинга следует маркировать как консенсусные, а не доказанные в РКИ.

4.5. Нейролептический паркинсонизм и поздняя дискинезия

Нейролептический паркинсонизм — лекарственные брадикинезия, ригидность и/или тремор, вызванные преимущественно постсинаптической блокадой D₂ в нигростриарной системе, а не дегенерацией нигральных нейронов. Он часто относительно симметричен и улучшается после отмены, в отличие от прогрессирующей идиопатической болезни Паркинсона, но симметрия, обратимость и непрогрессирующее течение не являются абсолютными диагностическими критериями: возможны асимметрия, стойкие симптомы и прогрессирование за счёт манифестации (unmasking) underlying болезни Паркинсона (Factor S.A. et al., 2019, Lancet Neurol; PMID: 31279747; Erro R. et al., 2015, Mov Disord; PMID: 26208108).

Поздняя дискинезия — гиперкинезы, часто орофациальные, развивающиеся после месяцев или лет лечения; риск около 6,5% в год для препаратов первого поколения и 2,6% в год для второго, с наименьшим риском у клозапина и кветиапина (Carbon M. et al., 2018, World Psychiatry; PMID: 29856527). Переход на «новые» антипсихотики снижает, но не устраняет риск поздней дискинезии и острой акатизии — это часть того же парадокса, что описан в подразделе 4.1.

Классовые предупреждения, важные для неврологии

Предупреждения в инструкции к клозапину: тяжёлая нейтропения, ортостатическая гипотензия/брадикардия/обмороки, судороги, миокардит/кардиомиопатия и смертность при деменции.

• FDA отменила REMS для клозапина в феврале 2025 года. С этого момента схема контроля ANC (абсолютное количество нейтрофилов - absolute neutrophil count) по инструкции не изменилась: еженедельно в течение 6 месяцев, каждые 2 недели с 6-го по 12-й месяц, затем ежемесячно. Более редкий контроль — вне инструкции. Сокращённая схема мониторинга обсуждается в разделе 14.

5. Сравнительный обзор препаратов

Таблица ориентирована на неврологическую практику. Дозы — ориентировочные, не заменяют инструкцию. Классификация по поколениям (АП1/АП2/АП3) обсуждается в подразделе 4.1; для неврологической практики информативнее описание через механизм и профиль нежелательных эффектов, а не через ярлык поколения.

12. Дополнительные препараты: хлорпротиксен, алимемазин, перфеназин, палиперидон (Инвега)

12.1. Фармакология и метаболиты

12.2. Клинические свойства и позиционирование

12.3. Хлорпротиксен

Практическая позиция: использование препарата связано с его выраженным седативным действием, но седация не означает пользы от средства при психозе, делирии или ажитации у дементных пациентов. Сочетание антидофаминергических, антихолинергических эффектов, повышение риска ортостатической гипотензии и других сердечно-сосудистых осложнений объясняет опасность использования препарата у пациентов со старческой астенией.

Возможность развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболических нарушений заслуживает особого внимания. Хлорпротиксен был классифицирован как препарат с известным риском TdP в опубликованном анализе на основе AZCERT; это более тревожно, чем просто упоминание теоретического классового эффекта тиоксантенов. Эта классификация не заменяет проверку текущей местной инструкции или текущей базы данных о риске удлинения интервала QT.

Датское общенациональное наблюдательное сравнение низких доз хлорпротиксена с низкими дозами кветиапина (Højlund M., Wagner C.B., Wesselhoeft R. et al., 2022, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology) выявило более высокие показатели риска при приёме хлорпротиксена в сравнении с кветиапином:

• Диабет: HR 1,16; 95% ДИ 1,08–1,25.
• Крупные нежелательные сердечно-сосудистые события: HR 1,12; 95% ДИ 1,04–1,21.
• Инсульт: HR 1,21; 95% ДИ 1,06–1,37.

Эти ассоциации не доказывают причинность и не являются рандомизированными оценками, специфичными для деменции. Тем не менее они свидетельствуют против предположения, что применение препарата в низких дозах в качестве седативного, безопасно в плане риска развития сердечно-сосудистых и метаболических осложнений.

Ограничение дозирования: начальной дозы для использования у неврологических пациентов, признаков эффективности терапии, схемы титрации, максимума или длительности лечения для запрошенных состояний не установлено. Исторические психиатрические дозы и исторические национальные максимумы не следует подменять современной инструкцией. Равным образом точную поправку на основе CYP2D6 или CYP3A4 нельзя обосновать из полученных препарат-специфических данных.

Разумное применение: лечение местно одобренного психиатрического показания у пациента без паркинсонизма — после обзора актуальной национальной инструкции и альтернатив. Его использование исключительно как гипнотика у пожилого неврологического пациента трудно оправдать с учётом сигналов безопасности и современных рекомендаций по бессоннице против антигистаминных и антипсихотических препаратов как рутинного лечения.

12.4. Алимемазин

Общая характеристика и механизм действия

Алимемазин — алифатическое фенотиазиновое производное, которое по фармакологическому профилю занимает промежуточное положение между «классическими» антипсихотиками фенотиазинового ряда и седативными антигистаминными средствами. Антипсихотическая активность у него слабая; в западных классификациях его нередко относят скорее к антигистаминным/седативным препаратам, чем к полноценным антипсихотикам. В России алимемазин широко применяется в психиатрической, неврологической и общемедицинской практике как анксиолитик, седативное/снотворное средство, вегетостабилизатор, противорвотное и противозудное средство (Беккер, Быков, 2016; Демьянов и соавт., 2019).

Фармакологический профиль включает:

• сильную блокаду центральных H1-гистаминовых рецепторов — основа седативного и снотворного эффекта;
• слабую блокаду D2-рецепторов — умеренная антипсихотическая активность, но также риск экстрапирамидных реакций;
• блокаду α1-адренорецепторов — седация, гипотензия, ортостатические реакции;
• M-холинолитическую активность — сухость во рту, запоры, когнитивные/урологические эффекты;
• антагонизм 5-HT2A/5-HT2C, 5-HT6/5-HT7, пресинаптическую блокаду α2-адренорецепторов и парциальную агонистическую активность в отношении 5-HT1A — этим объясняют обсуждаемый антидепрессивный и анксиолитический вклад (Беккер, Быков, 2016).

Начало эффекта после приёма — через 15–20 мин, длительность — около 6–8 ч (Демьянов и соавт., 2019). Для невролога практически важны четыре эффекта: анксиолитический, седативно-снотворный, вегетостабилизирующий и противорвотный; антидепрессивное действие скорее вспомогательное и не заменяет антидепрессанты.

Формы выпуска и дозирование

В приложенных материалах фигурируют:

• раствор для внутримышечного введения 5 мг/мл (25 мг в 5 мл);
• таблетки 5 мг;
• пролонгированная форма — Тералиджен ретард 20 и 40 мг.

В исследовании Демьянова и соавт. при тревожно-депрессивных расстройствах применялась схема: 12,5 мг (2,5 мл) в/м вечером в 1-й день, при необходимости 25 мг/сут во 2–3-й день, с 4-го дня — до 50 мг/сут при необходимости. Средняя суточная доза у большинства (17 из 20 пациентов) составляла 25 мг/сут; 2 пациента получали 50 мг/сут, 1 — 100 мг/сут (по 50 мг 2 раза в день). Через 12 дней в/м инъекций пациенты переводились на таблетки в эквивалентной дозе до 30-го дня (Демьянов и соавт., 2019).

В исследовании генерализованного тревожного расстройства (ГТР) использовалась пролонгированная форма: старт 20 мг/сут; при снижении по HARS менее чем на 50% к 3-й неделе доза повышалась до 40 мг/сут; длительность — 6 недель (Азимова и соавт., 2023).

Это дозы из конкретных исследований, а не универсальные схемы. Для неврологической практики принципиально начинать с минимальной эффективной дозы, особенно у пожилых, и избегать автоматического переноса «психиатрических» доз в неврологию.

Клинические данные при тревожно-депрессивных расстройствах

В открытом клиническом наблюдении Демьянова и соавт. (2019) участвовали 20 пациентов (5 мужчин, 15 женщин; средний возраст 50±16,39 года; 6 пациентов старше 65 лет) с тревожно-депрессивными расстройствами в рамках «других тревожных расстройств» (F41) и выраженностью симптоматики не менее 18 баллов по шкале тревоги Гамильтона и не менее 4 баллов по CGI. Все пациенты получали алимемазин (раствор в/м, затем таблетки) в комбинации с антидепрессантами: флувоксамин 175 мг/сут, сертралин 150 мг/сут, эсциталопрам 15 мг/сут или венлафаксин 150 мг/сут; 4 пациента дополнительно получали ламотриджин 200 мг/сут (Демьянов и соавт., 2019).

Динамика:

• Шкала Гамильтона: исходно 24,35 балла; к 12-му дню — 16,15 (−33,7%); к 30-му дню — 10,86 (−55,4%).
• Опросник Тейлора: исходно 31,4; к 12-му дню — 21,9 (−30,3%); к 30-му дню — 15,7 (−50,0%).
• Шкала депрессии Бека: исходно 21,9; к 12-му дню — 17,35 (−20,8%); к 30-му дню — 14,14 (−35,4%).
• CGI-S: снижение тяжести состояния на 26,7% к 12-му дню и на 56,0% к 30-му дню; по CGI-I отмечено улучшение (Демьянов и соавт., 2019).

Авторы подчёркивают, что эффект в отношении тревоги развивался быстрее, чем в отношении депрессии; вклад собственно алимемазина не отделён от эффекта антидепрессантов, поскольку все пациенты получали комбинированную терапию. Тем не менее данные поддерживают адъювантное применение алимемазина для быстрого симптоматического контроля тревоги, ажитации, нарушений сна и вегетативных проявлений на начальном этапе терапии антидепрессантами.

Данные при генерализованном тревожном расстройстве

В многоцентровом открытом несравнительном исследовании Азимовой и соавт. (2023) изучалась пролонгированная форма алимемазина у 129 пациентов с ГТР (86 женщин, 43 мужчины; средний возраст 38,0±11,1 года), без клинически значимой депрессии (HAMD-21 ≤6). Исходный HARS — 24,8±7,3 балла. Через 6 недель терапии HARS снизился до 10,8±6,6 (динамика −14,0±6,27; p<0,0001). Доля пациентов со снижением HARS ≥50%: 10,3% через 1 неделю, 60,5% через 3 недели и 69,4% через 6 недель. Улучшились показатели CGI-S и качество сна по PSQI; эффект нарастал по неделям (Азимова и соавт., 2023).

Переносимость: чаще всего отмечались утренняя сонливость (7,8%), сухость во рту (7,8%), общая слабость (4,7%); другие нежелательные явления (головокружение, головная боль, нарушение концентрации, мышечная слабость, нарушение памяти, тиннитус, тахикардия) встречались реже. Изменений печёночных ферментов не выявлено. Авторы делают вывод, что пролонгированная форма может быть рациональной альтернативой терапии антидепрессантами при ГТР (Азимова и соавт., 2023).

Однако это исследование открытое, несравнительное, короткое (6 недель), спонсировано производителем; оно не доказывает превосходство или эквивалентность алимемазина СИОЗС/СИОЗСН. Поэтому корректная формулировка: «данные ограниченного качества поддерживают эффективность при ГТР, но место препарата как альтернативы антидепрессантам остаётся дискуссионным».

Неврологические и соматоформные точки приложения

По данным обзора Беккера и Быкова, алимемазин применялся при:

• тревожных состояниях в рамках генерализованного тревожного, панического, социального тревожного и обсессивно-компульсивного расстройств;
• депрессиях с выраженной тревогой, ажитацией, бессонницей и психосоматическими болями;
• вегетативных и соматоформных нарушениях;
• нарушениях сна, особенно при сочетании инсомнии с тревогой;
• кожном зуде, включая психогенный;
• тошноте и рвоте, в том числе в рамках мигрени и вестибулярных расстройств (Беккер, Быков, 2016).

Для невролога наиболее реалистичные сценарии — тревожно-вегетативные и соматоформные расстройства, нарушения засыпания, а также короткие курсы для симптоматического контроля тревоги и вегетативной симптоматики. При этом доказательная база в этих областях в основном представлена открытыми исследованиями и клиническим опытом, а не крупными контролируемыми исследованиями.

Безопасность и ограничения

Основные нежелательные эффекты:

• седация, утренняя сонливость, замедление реакции — особенно значимо у пожилых, при вождении и при сочетании с другими депрессантами ЦНС;
• сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, когнитивные нарушения — вследствие M-холинолитического действия;
• артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, тахикардия — вследствие α1-адреноблокады; в исследовании Демьянова у 4 пациентов отмечен гипотензивный эффект, позволивший уменьшить гипотензивную терапию;
• экстрапирамидные реакции, лекарственный паркинсонизм, акатизия, поздние дискинезии — риск ниже, чем у «больших» антипсихотиков, но он существует;
• QT-удлинение и риск torsades de pointes — по данным фармаконадзора имеются сигналы для алимемазина/тримепразина; точная частота при дозах 5–40 мг/сут не установлена;
• редкие тяжёлые реакции — злокачественный нейролептический синдром описан как казуистика;
• снижение судорожного порога — фенотиазиновый класс-эффект, требует осторожности при эпилепсии.

Отдельно для невролога: при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви алимемазин следует избегать. В обзоре Беккера и Быкова приводятся исторические утверждения, что алимемазин в дозах 15–40 мг/сут не ухудшает моторные симптомы БП и может даже уменьшать ригидность, тремор и дискинезии. Однако современные фармаконадзорные данные указывают на случаи лекарственного паркинсонизма и ухудшения при уже существующей болезни Паркинсона; убедительных контролируемых данных о «моторной безопасности» нет. Поэтому корректно: исторические сообщения о благоприятном влиянии на моторные симптомы БП не подтверждены современными данными, а риск ухудшения реален; при БП/ДТЛ препарат не рекомендуется. Аналогично, нет доказанной роли алимемазина при психозе при болезни Паркинсона.

У пожилых и пациентов с деменцией добавляются седация, падения, ортостатическая гипотензия, антихолинергическая нагрузка и ухудшение когнитивных функций; это ограничивает применение независимо от «слабого антипсихотического» профиля.

Лекарственные взаимодействия

Практически значимы:

• другие седативные/снотворные, опиоиды, бензодиазепины, алкоголь — усиление угнетения ЦНС;
• антихолинергические средства — суммация сухости, запоров, задержки мочи, когнитивных нарушений;
• гипотензивные и вазодилататоры — усиление гипотензии;
• QT-удлиняющие препараты (некоторые антиаритмики, макролиды, азолы, метадон, ряд антидепрессантов/антипсихотиков) — суммация риска;
• леводопа и дофаминергические средства — теоретический антагонизм при D2-блокаде, особенно значим при паркинсонизме.

В исследовании Демьянова не отмечено нежелательных межлекарственных взаимодействий при комбинации с СИОЗС/СИОЗСН и ламотриджином, но это малая выборка и открытое наблюдение (Демьянов и соавт., 2019).

Место в неврологической практике

Рационально:

• как препарат для кратковременных курсов совместного приёма с основными средствами при тревожно-депрессивных состояниях, выраженной тревоге, ажитации, нарушениях засыпания и вегетативной симптоматике — особенно на начальном этапе подбора антидепрессанта;
• при соматоформных и вегетативных расстройствах — как симптоматическое средство, с пониманием ограниченной доказательной базы;
• при инсомнии, связанной с тревогой, — с осторожностью, особенно у пожилых;
• в низких дозах, с титрацией и оценкой эффекта по восстановлению функциональных возможностей пациента, а не только по субъективному «успокоению».

Не рекомендуется/избегать:

• как монотерапия депрессии или ГТР первой линии — доказательств недостаточно, а международные руководства не рассматривают алимемазин как препарат первой линии;
• при психозах, включая психоз при болезни Паркинсона;
• при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви;
• у пожилых с когнитивными нарушениями, падениями, ортостатической гипотензией, задержкой мочеиспускания, закрытоугольной глаукомой, гиперплазией предстательной железы;
• при высоком риске QT-удлинения без ЭКГ-контроля;
• в исторических высоких дозах 300–400 мг/сут — современных данных, подтверждающих безопасность и эффективность такого режима, нет.

12.5. Перфеназин (Этаперазин)

Перфеназин — эффективный классический антипсихотик при шизофрении, но эти доказательства не устанавливают эффективность или безопасность при нейродегенеративных заболеваниях. В CATIE использовались умеренные дозы; в целом эффективность была сопоставима с рядом компараторов второго поколения, однако перфеназин вызывал больше отмен, связанных с ЭПС; важно, что пациенты с исходной поздней дискинезией были исключены из его лечебной группы.

Помеченные взрослые пероральные дозы — не неврологические:

• Лечение шизофрении в амбулаторной практике: 4–8 мг внутрь три раза в день, затем снижение до минимальной эффективной дозы.
• Лечение шизофрении в стационаре: 8–16 мг внутрь два–четыре раза в день, максимум 64 мг/сут; длительное дозирование выше 24 мг/сут требует госпитализации или тщательного наблюдения.
• Тяжёлая тошнота/рвота: 8–16 мг/сут внутрь в разделённых дозах, иногда 24 мг/сут.

Это не подходящие начальные дозы по умолчанию для деменции или других уязвимых неврологических популяций. Инструкция предписывает более низкие дозы и тщательное наблюдение у пожилых, но не даёт валидированной гериатрической неврологической схемы титрации.

Функция органов и метаболизм:

• Установленное поражение печени на момент начала лечения — противопоказание по инструкции. Почечная недостаточность требует осторожности; валидированной таблицы доз по клиренсу креатинина не приводится.
• Медленные метаболизаторы CYP2D6 и пациенты, получающие ингибиторы, такие как флуоксетин или пароксетин, могут иметь существенно более высокую экспозицию. Инструкция FDA рекомендует тщательный мониторинг и потенциально более низкие дозы, но не указывает универсального процентного снижения.
• Противопоказание инструкции в отношении подозреваемого или подтверждённого поражения подкорковых структур особенно релевантно при рассмотрении применения при двигательных расстройствах; его не следует игнорировать, ссылаясь на историческое применение при хорее.

Прямое РКИ при деменции: Pollock и коллеги случайным образом распределили 85 госпитализированных пациентов для приёма перфеназина, циталопрама или плацебо на срок до 17 дней; средняя доза перфеназина составила около 6,5 мг/сут. Перфеназин улучшил некоторые показатели от исходного уровня, но не продемонстрировал превосходства над плацебо по основному общему поведенческому исходу. Это ограниченное негативное доказательство эффективности — не положительное исследование при деменции.

Практическая позиция: психиатрическое показание или помеченное противорвотное показание может оправдать применение у отдельных пациентов без дофамин-чувствительного заболевания. Для шести запрошенных неврологических сценариев это не предпочтительный препарат; противорвотное применение не устраняет его моторные риски.

12.6. Палиперидон (Инвега)

Палиперидон не является альтернативой, которая обеспечивает меньшее влияние на моторные функции. Его инструкция FDA специально предупреждает, что у пациентов с БП или ДТЛ может развиться повышенная чувствительность, включая спутанность, оглушённость, падения, ЭПС и ЗНС-подобные проявления.

Его полезное фармакокинетическое отличие — ограниченная зависимость от печёночного CYP-метаболизма с примерно 59% выведения в неизменённом виде с мочой. Таким образом, почечная недостаточность в целом важнее генотипа CYP2D6.

Рекомендованные для взрослых дозы для лечения психических заболеваний (пероральный приём): 6 мг внутрь один раз в сутки, эффективный диапазон 3–12 мг/сут; начальная титрация по инструкции не требуется. Повышения обычно на 3 мг/сут с интервалами более четырёх дней, после переоценки. Это инструкции по дозированию при шизофрении/шизоаффективном расстройстве, а не режим при деменции, делирии или хорее.

Схема инструкции пероральной лекарственной формы оригинального препарата; при использовании дженериков возможно возникновение необходимости коррекции дозы. При лёгкой–умеренной печёночной недостаточности коррекция не требуется; тяжёлая печёночная недостаточность изучена недостаточно.

Предостережения по формулировкам:

• Таблетки для приёма внутрь ER следует глотать целиком — не делить, не измельчать и не вводить измельчённую таблетку через назогастральный зонд.
• Палиперидона пальмитат LAI не рекомендуется при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин; нагрузочные и поддерживающие дозы зависят от продукта.
• LAI не следует начинать при транзиторном делирии или как кратковременную лечебную пробу у пациента, уязвимого к моторной токсичности: нежелательные эффекты могут сохраняться неделями–месяцами.

Данные по QT: в контролируемом исследовании инструкции палиперидон с немедленным высвобождением давал скорректированные на плацебо приросты QTc 6,8 мс при 4 мг и 12,3 мс при 8 мг; последний создавал экспозицию, превышающую таковую при максимальном рекомендованном пероральном режиме ER. Эти находки устанавливают QT-обязательство, но не должны читаться как эквивалентные эффекты при тех же дозах таблеток ER.

Практическая позиция: разумный психиатрический вариант, когда функция почек, пролактиновые эффекты и риски ухудшения моторных симптомов позволяют. При болезни Гентингтона опубликованное улучшение моторных флуктуаций/агрессии — только доказательство из описания случаев, а не доказательство антихореической эффективности.

13. Критическая оценка off-label практики

Off-label не равен «неправильно», но требует более строгой проверки: есть ли РКИ, есть ли альтернативы, какой риск.

14. Клозапин: REMS, ANC и низкие дозы

Что такое REMS. REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy) — это программа управления рисками, которую FDA обязывает производителей некоторых лекарств внедрять для обеспечения того, чтобы польза препарата превышала его риски. Элементы REMS могут включать регистрацию врачей и пациентов, обязательное обучение, сертификацию аптек, ограничение выдачи и мониторинг лабораторных показателей. Для клозапина REMS включала обязательную регистрацию в системе и контроль ANC.

FDA отменила REMS для клозапина в феврале 2025 года (ASCP Statement, 2025, ascpp.org). Это не изменило схему контроля ANC по инструкции: еженедельно в течение 6 месяцев, каждые 2 недели с 6-го по 12-й месяц, затем ежемесячно (Freudenreich O., 2025, Psychopharmacology Institute). Более редкий контроль — вне инструкции.

Глобальная группа Delphi в 2025 году рекомендует сокращённую схему: еженедельный контроль ANC в течение 18 недель, затем ежемесячно до 2 лет; после 2 лет без отклонений рутинный контроль можно прекратить (Siskind D. et al., 2025, Lancet Psychiatry). Это консенсусная рекомендация, а не замена инструкции.

Почему низкая доза клозапина имеет значение

При психозе ПБ эффективны именно низкие дозы: старт 6,25 мг на ночь, диапазон 6,25–50 мг/сут. Более раннее отрицательное РКИ использовало среднюю дозу около 171 мг/сут, что вызывало седацию и ухудшение моторики; это не означает, что клозапин неэффективен — это означает, что доза была неадекватно высокой для ПБ (Panchal S.C., Ondo W.G., 2018, Current Psychiatry Reports). Французское исследование в низких дозах всё равно сообщало о сонливости в 53% против 18%; это напоминание, что даже низкие дозы клозапина требуют контроля седации (Wilby K.J. et al., 2017, Annals of Pharmacotherapy).

Практический мониторинг

• ANC по инструкции; при отклонениях — локальный протокол.
• ЭКГ, пульс, АД, температура; миокардит в первые недели.
• Седация, ортостатическая гипотензия, гиперсаливация, запор, эпилептический риск.
• Не сочетать с другими миелотоксичными препаратами без необходимости.

15. Взаимодействия и мониторинг

• Пимозид: противопоказан с сильными ингибиторами CYP3A4 (макролиды, азольные антимикотики, ингибиторы протеаз) и с QT-удлиняющими препаратами. Описаны внезапные смерти после добавления кларитромицина. Пароксетин повышает AUC пимозида на 151%.
• Арипипразол: уменьшить дозу вдвое при сильном ингибиторе CYP2D6 или CYP3A4 и у медленных метаболизаторов CYP2D6. Использовать четверть дозы, если оба фактора присутствуют.
• Брекспипразол: уменьшить дозу вдвое при сильных ингибиторах CYP2D6 и у медленных метаболизаторов.
• Пимавансерин: 10 мг при сильных ингибиторах CYP3A4; избегать индукторов. Избегать при удлинении QT, гипокалиемии или гипомагниемии и при одновременном приёме других QT-удлиняющих препаратов.
• Клозапин в дозах для психоза при БП: ожидаемы сонливость, ортостатическая гипотензия (до 19%) и сиалорея. Метаболические эффекты менее выражены, чем в дозах при шизофрении. Контроль ANC всё равно применяется.
• Хлорпротиксен: аддитивная седация, антихолинергическая нагрузка, ортостатическая гипотензия и QT-удлиняющие препараты. Требуется ЭКГ и контроль электролитов; текущие национальные инструкции требуют проверки.
• Алимемазин: аддитивная седация и алкоголь; антихолинергическая нагрузка; QT-комбинации. Точные поправки на CYP и органную недостаточность не подтверждены.
• Перфеназин: ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин) повышают экспозицию; нужен пристальный мониторинг ЭПС и, при необходимости, ЭКГ. Существующее поражение печени — противопоказание. Периодический ОАК и оценка печени/почек.
• Палиперидон: функция почек центральна; карбамазепин снижает экспозицию (примерно на 37%), пероральный вальпроат повышает (примерно на 50%); таблетки ER нельзя измельчать; LAI не рекомендуются при клиренсе креатинина <50 мл/мин.

16. Пробелы в доказательствах

• Нет прямых сравнительных РКИ пимавансерина, клозапина и кветиапина при психозе при болезни Паркинсона.
• РКИ при ДТЛ практически отсутствуют для всех препаратов.
• Доказательства по антипсихотикам при БГ опираются на опросы экспертов, открытое исследование Neuro-HD и перекрёстное исследование на 6 пациентах.
• Размеры эффекта брекспипразола при ажитации при БА небольшие (d 0,25–0,35).
• Долгосрочная безопасность экопипама за пределами контролируемых исследований ещё определяется.
• Прямых РКИ, показывающих снижение заболеваемости делирием или когнитивным снижением при переходе на антипсихотик с меньшей антихолинергической нагрузкой, не найдено (см. подраздел 4.2).
• Рутинный нейропсихологический мониторинг для выявления антипсихотик-индуцированного когнитивного снижения не имеет валидированной батареи и не доказал улучшения исходов в РКИ; BACS, MCCB и RBANS измеряют когнитивные изменения, но не различают лекарственную токсичность, течение заболевания, седацию и эффект практики. RBANS изначально разрабатывался не для шизофрении, а для выявления аномального когнитивного снижения у пожилых и скрининга молодых (Randolph C. et al., 1998, J Clin Exp Neuropsychol; PMID: 9845158). В неврологический обзор это можно включать только с явной оговоркой «экспертная рекомендация, первичных доказательств нет».
• Отсутствие проверки на уровне продукта: точные современные национальные инструкции для хлорпротиксена и алимемазина остаются неразрешёнными. Это ограничение доступной документации, а не доказательство отсутствия ограничений.
• Неполные рецепторные данные: точные таблицы сродства хлорпротиксена/алимемазина менее надёжны, чем для перфеназина/палиперидона. Приписывание сродства или путей CYP из родственных соединений создало бы ложную точность.
• Психиатрические доказательства — не неврологические: РКИ при шизофрении и сетевые метаанализы информируют об общих нежелательных эффектах, но не могут установить безопасность при БП/ДТЛ или эффективность при деменции, делирии, хорее или тиках.
• Наблюдательные находки требуют сдержанности: сердечно-сосудистые ассоциации хлорпротиксена, сообщения о TdP при алимемазине и случаи БГ при палиперидоне не могут установить причинные размеры эффекта или сравнительную эффективность.
• Нет защитимой четырёхсторонней неврологической ранжировки: прямых сравнительных доказательств недостаточно. Наиболее ясные различия — моторная токсичность при блокаде D2, седативная/антихолинергическая нагрузка при алимемазине и хлорпротиксене, чувствительность к CYP2D6 у перфеназина и почечные/пролактиновые/LAI-обязательства у палиперидона.

17. Итоги

18. Глоссарий

19. Основные источники