Неврологические осложнения и психиатрическая коморбидность у трансгендерных и гендерно-диверсивных людей

Неврологические осложнения и психиатрическая коморбидность у трансгендерных и гендерно-диверсивных людей

Неврологические осложнения и психиатрическая коморбидность у трансгендерных и гендерно-диверсивных людей

Комплексный обзор доказательств: шесть клинических подгрупп, продольная динамика, руководства и пробелы в знаниях

Обзор для неврологов. Открытый доступ. Терминология приведена в соответствие с российской клинической традицией.

Содержание
Введение
  1. Рамки и предостережение
Клинические подгруппы
  1. Трансфеминные взрослые
  2. Трансмаскулинные взрослые
  3. Небинарные и гендерно-диверсивные
  4. Интерсекс-люди и ВГКН
  5. Подростки на агонистах ГнРГ и ГТ
  6. TGD-люди с ВИЧ
Общие темы
  1. Общие неврологические состояния
  2. Психиатрическая коморбидность
  3. Руководства
  4. Пробелы в знаниях
  5. Клинический чек-лист
Справочный аппарат
  1. Глоссарий
  2. Литература

Рамки и предостережение

Практически все данные в этой области — наблюдательные: ретроспективные когорты, регистры, исследования «случай–контроль» и серии случаев. Когорты смещены в сторону молодого возраста, режимы гормональной терапии и сывороточные уровни часто не документированы, а влияние курения, ожирения, меньшинственного стресса, социально-экономического статуса и употребления психоактивных веществ учтено неполно. Рандомизированных исследований гормональной терапии с твёрдыми цереброваскулярными конечными точками не существует; единственное рандомизированное исследование по психическому здоровью на фоне гормональной терапии получило низкую оценку достоверности по системе GRADE.

Ключевое предостережение, применимое ко всем оценкам ниже

Не переносить автоматически данные «этинилэстрадиоловой эры» на современные схемы. Учитывать форму эстрогена, путь введения, длительность и конкретную подгруппу пациента.

Ключевой сдвиг парадигмы — нидерландский национальный регистр 2026 года. Используя данные из того же источника для групп сравнения и охватывая период после отказа от этинилэстрадиола, исследование не обнаружило значимого избытка инсульта у трансфеминных людей после поправки на социально-экономические факторы. Это расходится с более ранними когортами (STRONG, Kaiser Permanente) и подчёркивает, насколько сильно форма эстрогена и способ выявления определяют видимый сигнал.[4]

Ниже — шесть клинически различимых подгрупп. Для каждой приведены типы осложнений, механизмы и модификаторы риска, острая тактика и профилактика. Затем — общие для всех подгрупп неврологические состояния, психиатрическая коморбидность и её продольная динамика, руководства, пробелы в знаниях и клинический чек-лист.

Трансфеминные взрослые на эстроген-содержащей ГТ

Типы осложнений

Венозная тромбоэмболия — наиболее устойчиво доказанный риск

  • Мета-анализ 2025 (JACC): 26 247 трансгендерных пациентов; распространённость ВТЭ 0,01–0,02; значимых различий по общему сердечно-сосудистому риску и инфаркту миокарда у трансфеминных не выявлено, однако риск инсульта повышен.[8]
  • Исследование Duke (Blood, 2025): 1 143 трансфеминных на эстроген-содержащей ГТ; ВТЭ развилась у 16 (1,4%). Из них 37,5% имели крупный транзиторный хирургический фактор риска, 37,5% — неспровоцированную ВТЭ. Средняя длительность от начала терапии до ВТЭ — 7,8 года. Пациенты с ВТЭ были старше (51 против 30 лет), имели более высокий индекс массы тела (31 против 28) и чаще страдали гипертонией (50% против 9%), гиперлипидемией (44% против 11%), диабетом (25% против 5%).[9]
  • Американский колледж кардиологии, 2026: трансдермальный эстрадиол — предпочтительная форма для гормональной терапии; риск ВТЭ на фоне терапии повышается в 2 раза, но абсолютный риск в большинстве случаев низкий.[14]

Ишемический инсульт

  • Мета-анализ 2025 (JACC): отношение шансов ишемического инсульта у трансфеминных — 1,77 (95% ДИ 1,05–2,98; p = 0,032); у трансмаскулинных — 1,58 (1,18–2,11; p = 0,002).[8]
  • Нидерландский регистр 2026: значимого избытка острых нарушений мозгового кровообращения нет (стандартизованное отношение заболеваемости 1,20; 95% ДИ 0,92–1,52 против женщин).[4]
  • Практический вывод: риск инсульта у трансфеминных на эстрогенах повышен, но не отменять гормональную терапию рефлекторно после сосудистого события; экспертный консенсус — перевод на низкодозный трансдермальный эстрадиол.[8]

Мигрень

  • Распространённость мигрени у трансфеминных на пероральном эстрогене — 19%, что выше, чем у цисгендерных мужчин (6%), и сопоставимо с цисгендерными женщинами (18%).[10]
  • Пероральный эстроген в высоких дозах связан с повышенным риском мигрени с аурой. Трансдермальный эстрадиол показал более низкий риск.[10]
  • Правило: при мигрени с аурой следует избегать пероральных эстрогенов; предпочтительны трансдермальные формы.[2]

Менингиома и пролактинома

  • Оба риска повышены, но преимущественно зависимы от ципротерона ацетата (ЦПА), а не от эстрогена. Связь ЦПА–менингиома дозозависима: скорректированное отношение рисков 6,6 (95% ДИ 4,0–11,1) в целом, до 21,7 (10,8–43,5) при кумулятивной дозе >60 г.[21][22]
  • Европейское агентство по лекарственным средствам противопоказывает ЦПА при менингиоме в анамнезе.[23]

Механизмы и модификаторы риска

Пероральный эстроген проходит первичный печёночный метаболизм, повышая фибриноген и факторы II, VII, VIII, X, снижая протеин S и антитромбин и индуцируя резистентность к активированному протеину C — сдвигая гемостаз в сторону прокоагулянтного «женского паттерна».[12][13] Трансдермальный эстрадиол в значительной степени обходит этот эффект.

Модификаторы риска ВТЭ у трансфеминных на гормональной терапии
Модификатор риска Направление / эффект Ключевая оценка
Этинилэстрадиол Наивысший тромботический риск; избегать Стандартизованное отношение заболеваемости ВТЭ 19,56 (95% ДИ 12,27–26,18)
17β-эстрадиол (трансдермальный) Предпочтителен; более низкий риск ВТЭ 7,8/10 000 человеко-лет
Пероральный против трансдермального Пероральный более тромбогенный Относительный риск 1,63 (95% ДИ 1,40–1,90)
Ципротерон ацетат ↑ менингиома, пролактинома, ВТЭ Менингиома: объединённое отношение шансов 12,36 (7,47–20,45)
Первый год терапии Пиковое окно ВТЭ Отношение шансов 4,0 (95% ДИ 2,9–5,7)

Острая тактика и коррекция

  • Нет доказательств рефлекторной отмены гормональной терапии после инсульта. Экспертный консенсус — совместное принятие решений и перевод на низкодозный трансдермальный эстрадиол.[8]
  • Острая ВТЭ: подходы расходятся. Калифорнийский университет в Сан-Франциско прекращает эстроген на время острого лечения с последующим возобновлением трансдермально; часть экспертов продолжают эстроген под терапевтической антикоагуляцией (предпочтительны прямые пероральные антикоагулянты).[14]
  • Мигрень с аурой: переход с пероральных на трансдермальные формы снижает и провоцирующий эффект, и тромботический риск.[2]

Профилактика

  • Рутинный скрининг тромбофилии до гормональной терапии не рекомендуется при отсутствии личного/семейного анамнеза ВТЭ.[10]
  • Профилактика основана на 17β-эстрадиоле (трансдермально при возрасте >45, ВТЭ в анамнезе или повышенном сосудистом риске), отказе от этинил- и конъюгированных эстрогенов, минимальной эффективной дозе и коррекции сосудистых факторов риска.[14]

Трансмаскулинные взрослые на тестостерон-содержащей ГТ

Типы осложнений

Доказательства не демонстрируют устойчиво повышенного риска инсульта или ВТЭ, хотя когорты молоды. Мета-анализ 2025 показал отношение шансов инсульта 1,58 (95% ДИ 1,18–2,11; p = 0,002) и отношение шансов инфаркта миокарда 1,98 (95% ДИ 1,28–3,07; p = 0,002) у трансмаскулинных.[8]

Эритроцитоз и полицитемия — характерное гематологическое осложнение

  • В когорте 1 073 транс-мужчин за 20 лет кумулятивная вероятность гематокрита >50% достигла 38% к 10 годам; подъём наиболее крутой в первые 3 месяца.[18][28]
  • Вторичная полицитемия несёт риск серьёзных сердечно-сосудистых событий и ВТЭ: отношение шансов 1,35 (95% ДИ 1,13–1,61) в 1-й год.[29][30]

Мигрень и судороги

  • Мигрень: распространённость у трансмаскулинных на тестостероне — 20%, с сообщениями о снижении симптомов. Тестостерон может оказывать защитное действие.[10]
  • Судороги: данные указывают на отсутствие увеличения — и возможно снижение — судорожной активности на маскулинизирующей терапии.[33]

Механизмы и модификаторы риска

Тестостерон стимулирует эритропоэз через эритропоэтин, прямое стимулирование костного мозга и подавление гепцидина; возникающая повышенная вязкость крови повышает тромботический потенциал.[34][35]

Детерминанты эритроцитоза (гематокрит >50%): табак — отношение шансов 2,2; длительно действующий ундеканоат — 2,9; более поздний возраст начала — 5,9; более высокий индекс массы тела — 3,7.[28][36]

Острая тактика и коррекция

  • Эритроцитоз: ступенчато — снижение дозы или переход на трансдермальную форму первой линией; кровопускание при гематокрите >54% и недостаточности коррекции дозы.[28]
  • После инсульта: отмена не обоснована; учитывать атипичные механизмы (повышенная вязкость крови, эмболический инсульт неустановленной причины).[2]

Профилактика

  • Контроль гематокрита: исходный уровень, каждые 3 месяца в 1-й год, затем 1–2 раза в год.
  • Порог гематокрита >54% запускает снижение или приостановку тестостерона (эмпирический).[10]

Небинарные и гендерно-диверсивные на низкодозных, интермиттирующих или нестандартных схемах ГТ

Доказательства практически отсутствуют

Нет валидированных руководств по дозированию и нет исследований неврологических исходов для низкодозных, интермиттирующих или «микродозинговых» схем, несмотря на то что небинарные люди составляют 26–40% транс-сообщества.[43][44]

Ретроспективный аудит 2026 г. низкодозного трансдермального тестостерона показал, что большинство людей поддерживали общий тестостерон на нижней границе мужского диапазона с широкой вариабельностью; авторы прямо отметили отсутствие данных по костям, сердечно-сосудистой системе, полицитемии и неврологическим исходам.[43]

WPATH SOC-8 и Эндокринное общество поддерживают индивидуализированное дозирование по умолчанию. Теоретически более низкие экспозиции должны снижать дозозависимые риски, но неполная супрессия эндогенных половых стероидов может оставлять эффекты на мигрень и порог судорог непредсказуемыми.[47][48]

Все оценки риска для этой группы экстраполированы со стандартнодозной бинарной гормональной терапии.

Интерсекс-люди, особенно с врождённой гиперплазией коры надпочечников (ВГКН)

Типы осложнений

ВГКН ассоциирована с распространёнными структурными изменениями мозга и когнитивным дефицитом, а не с сосудистыми событиями.

  • Нейровизуализация: гиперинтенсивность белого вещества в 27–45%, снижение объёма серого вещества и миндалевидного тела/гиппокампа, обширное двустороннее кортикальное истончение, независимое от пола.[49][50][51]
  • Когнитивно: наиболее затронуты рабочая память и скорость обработки; общий IQ обычно сохранён.[50][52]
  • Поражение белого вещества может проявляться судорогами; сольтеряющие кризы с гипонатриемией добавляют риск судорог и миелинолиза.[53]
  • Мужчины с классической ВГКН демонстрируют повышенную тревожность, депрессию, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства личности и суицидальность.[54]

Механизмы и модификаторы риска

Вклад вносят как пренатальная андрогенная экспозиция и глюкокортикоидная недостаточность, так и постнатальное замещение глюкокортикоидами; более высокая кумулятивная доза глюкокортикоидов коррелирует с большей аномалией белого вещества и худшим познанием.[50][55]

Пренатальная экспозиция дексаметазона имеет полоспецифичные неблагоприятные эффекты на вербальную рабочую память, наиболее выраженные у девочек.[55][56]

Подростки на агонистах гонадотропин-рилизинг-гормона и/или ГТ

Типы осложнений

Костное здоровье — наиболее охарактеризованная проблема

  • Z-оценки минеральной плотности костной ткани снижаются во время монотерапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (особенно поясничный отдел позвоночника, особенно у лиц, при рождении отнесённых к мужскому полу), с частичным восстановлением во время гормональной терапии.
  • Мета-анализ 2026 г. (51 исследование) заключил, что дефицит наблюдения «скромный и неопределённый», а не продемонстрированный стойкий.[57]

Идиопатическая внутричерепная гипертензия

  • Управление по контролю за продуктами и лекарствами США добавило предупреждение об агонистах гонадотропин-рилизинг-гормона в 2022 г. после 6 пострегистрационных случаев, но шведская популяционная когорта (410 леченых) не выявила ни одного случая.
  • Напротив, множественные серии случаев документируют идиопатическую внутричерепную гипертензию у трансмаскулинных лиц на тестостероне.[58][59][60]

Влияние на познание и нервно-психическое развитие

  • Опираются на крайне малые исследования (n = 1 – n = 8) со смешанными сигналами; твёрдых выводов сделать нельзя.[10][61][62]
  • Частота судорог, по-видимому, не увеличена.[33][63]

Тактика и профилактика

Тактика подчёркивает оптимизацию витамина D и кальция, наблюдение за минеральной плотностью костной ткани и своевременное начало гормональной терапии для восстановления накопления.[64] Идиопатическая внутричерепная гипертензия требует офтальмоскопической настороженности у симптомных подростков на тестостероне.[60]

TGD-люди, живущие с ВИЧ

Типы осложнений

Прямых исследований мало

Ни одно исследование напрямую не измеряет ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство или инсульт у TGD с ВИЧ; риск выводится из совокупности разрозненных литературных данных.

  • Итальянское исследование (Frontiers, 2026): 95 трансгендерных женщин с ВИЧ; 78,5% вирусологически подавлены, 97,9% имели CD4 >200. Тем не менее, результаты ниже нормативных порогов наблюдались часто: скорость обработки и устойчивое внимание — 45,3%, непосредственная вербальная память — 60,0%. 60% сообщили хотя бы об одной жалобе на память, внимание или скорость мышления. Использование бензодиазепинов было более распространено среди лиц с когнитивным снижением (6 из 8 тестов).[12]
  • Общая распространённость ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства в эру антиретровирусной терапии — около 43%.[67]
  • ВИЧ сам повышает риск инсульта (отношение шансов 1,31; 95% ДИ 1,20–1,44).[69][70]
  • Сочетанный риск, обусловленный ВИЧ-ассоциированной васкулопатией и воспалением, а также эстроген-опосредованным прокоагулянтным сдвигом, биологически правдоподобен, но не измерен количественно.[12]

Лекарственные взаимодействия

Взаимодействия гормональной терапии с антиретровирусной терапией
Компонент антиретровирусной терапии Эффект на эстрадиол Механизм Действие
Эфавиренз ↓ (площадь под кривой −28%) Индукция CYP3A4 Может потребоваться ↑ доза гормональной терапии
Бустированные ингибиторы протеазы / кобицистат Вариабельно Ингибирование CYP3A4 Контроль уровня препарата
Небустированные ингибиторы интегразы Не ожидается Не-CYP Предпочтительный класс
Рилпивирин, доравирин Нет Фермент-нейтральные Предпочтительные ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Спиронолактон Минимальное Не-CYP Избегать с калийсберегающими схемами

Тактика и профилактика

  • Руководство IDSA/HIVMA 2024 рекомендует небустированные ингибиторы интегразы, рилпивирин или доравирин как предпочтительные антиретровирусные препараты для тех, кто на гормональной терапии.[73][74]
  • Трансдермальный 17β-эстрадиол предпочтителен.[73]
  • Интеграция нейропсихологического обследования, оценки употребления психоактивных веществ и гендерно-аффирмативных услуг в комплексную помощь при ВИЧ.[12]

Общие неврологические состояния

Функциональное неврологическое расстройство

Систематический обзор 2025 (Bradlow et al.) показал, что трансгендерные люди составляли 3–45% людей с функциональным неврологическим расстройством; соматические симптоматические расстройства присутствовали у 6–9,7% транс-людей (против 5–7% в общей популяции). Транс-люди чаще развивали функциональное неврологическое расстройство.[19]

Нарушения сна

  • В когорте >1 млн молодёжи трансгендерная или гендерно-диверсивная идентичность ассоциирована с бессонницей (отношение шансов 5,4; 95% ДИ 4,7–6,2) и апноэ сна (отношение шансов 3,0; 2,3–4,0).
  • При этом более низкие шансы любого расстройства сна у тех, кто на гендерно-аффирмативной терапии (отношение шансов 0,5; 0,4–0,7).[2]

Употребление психоактивных веществ

  • 2025 (Hiatt et al.): табачное расстройство — 32% против 14%; алкогольные расстройства — 14% против 5%; неалкогольные расстройства употребления психоактивных веществ — 17% против 6%.[13]
  • Сильно обусловлено меньшинственным стрессом.[81]

Расстройства нервно-психического развития

  • Аутизм: распространённость 7% у TGD (вдвое выше среднего глобального уровня и втрое выше контроля; скорректированное отношение распространённостей 3,32; 95% ДИ 2,99–3,68).[13]
  • Синдром дефицита внимания и гиперактивности: 21% у TGD против 9% в контроле (скорректированное отношение распространённостей 1,61; 95% ДИ 1,53–1,69).[13]

Психиатрическая коморбидность и продольная динамика

Базовая распространённость

  • Когорта STRONG (2026): посттравматическое стрессовое расстройство показало наибольшие диспропорции — скорректированные отношения распространённостей превышали 7,0 у трансфеминных взрослых и 10,0 у трансмаскулинных по сравнению с цисгендерными мужчинами. Тревога и депрессия также существенно повышены.[5]
  • Обзорный анализ в JAMA Psychiatry (2025): объединённая пожизненная распространённость суицидальных мыслей 50% (95% ДИ 42–57), попыток 29% (25–34), несуицидального самоповреждения 47%.[5]
  • 2025 (Hiatt et al.): расстройства настроения, депрессия, тревога и расстройства личности значительно более распространены в TGD-когорте по сравнению с контролем.[5]

Оценка причинно-следственной связи

Действуют три неисключающих подхода:

  1. Модель меньшинственного стресса (доминирующая): диспропорции объясняются дистальными стрессорами (дискриминация, насилие) и проксимальными (интернализованная трансфобия, сокрытие).[88][89]
  2. Прямой дисфорический (частичная обратная причинность) путь: поддерживается наблюдением, что симптомы улучшаются после аффирмативного лечения.[65]
  3. Остаточный риск: шведская когорта Dhejne показывает стойко повышенную суицидальную смертность по сравнению с общей популяцией (скорректированное отношение рисков 19,1).[92]

Связь лучше всего понимать как двунаправленную и многофакторную.[85][87]

Продольная динамика на гормональной терапии

Ключевые цифры

Снижение на 5,6 балла по опроснику депрессии PHQ-9 — единственное рандомизированное исследование гормональной терапии (64 трансмаскулинных участника; суицидальные мысли разрешились у 52% против 5% в группе ожидания). Уровень достоверности — низкий.[3]

Снижение шансов депрессии в 2,5 раза; суицидальности — почти в 4 раза — продольная когорта трансгендерных подростков и молодых взрослых (Tordoff et al.); соответствующие показатели 0,40 и 0,27.[66]

  • JAMA Network Open (2025): в продольном обсервационном исследовании гормональная терапия ассоциирована с более низкими показателями умеренно-тяжёлой депрессии у трансгендерных взрослых.[15]
  • Продлённое исследование (2025): значимое снижение суицидальности с течением времени у трансгендерных подростков и молодых взрослых после начала гормональной терапии.[15]
  • Улучшения депрессии и суицидальности появляются в течение 3 месяцев и сохраняются до 2+ лет.[15]

Гендерно-аффирмативная хирургия

  • 2025 (Plastic and Reconstructive Surgery): значительное снижение депрессивных симптомов, гендерной дисфории и дисфории грудной клетки после операции.[16]
  • Когорта TURNNT (2025): все оценённые гендерно-аффирмативные вмешательства показали защитные эффекты против психологического дистресса (скорректированное отношение рисков < 1), со статистической значимостью для увеличения груди и феминизирующей операции лица.[16]
  • Поправка Bränström: когда группой сравнения служат TGD-люди, ещё не оперированные (а не общая популяция), хирургическая выгода для психического здоровья теряет значимость — подчёркивая решающую роль выбора группы сравнения.[96]
  • Сожаление устойчиво низкое (около 0,3–2%).[98]

Сводка руководств и рекомендаций

Руководства и их релевантные положения
Орган Ключевое релевантное заявление Сила / уровень доказательности
Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация инсульта, 2024
Первичная профилактика инсульта		 Оценка и коррекция факторов риска полезна у трансфеминных на гормональной терапии; трансгендерные женщины на эстрогенах — группа повышенного риска инсульта. Первое руководство по инсульту, включающее TGD. Класс 2a; уровень доказательности C-LD
Эндокринное общество, 2017 17β-эстрадиол предпочтителен; лабораторный контроль каждые 3 месяца в 1-й год, затем 1–2 раза в год; контроль пролактина; минеральная плотность костной ткани при факторах риска; скрининг тромбофилии только при анамнезе. Сильная; низкая–средняя
WPATH SOC-8 (2022) Гендерная инконгруэнтность как основа; одно письмо для взрослых; психотерапия не обязательна; трансдермальный эстроген при возрасте >45 или ВТЭ в анамнезе; индивидуальная оценка сердечно-сосудистого риска; конверсионная терапия вредна. Консенсус Дельфи ≥75%
Американская академия неврологии, 2025
Заявление о позиции		 Неблагоприятные события гормональной терапии не требуют отмены; обучение по взаимодействиям гормональной терапии и неврологических препаратов; защита гендерно-аффирмативной помощи. Заявление о позиции
IDSA и HIVMA, 2024 Небустированные ингибиторы интегразы, рилпивирин или доравирин предпочтительны при гормональной терапии; трансдермальный эстроген при возрасте >45, ВТЭ или сердечно-сосудистом риске; избегать этинил- и конъюгированных эстрогенов. Руководство
Американский колледж кардиологии, 2026
Тромботический риск, связанный с половыми гормонами		 Трансдермальный эстрадиол рекомендован для гормональной терапии; при продолжающейся гормональной терапии под хорошо управляемой антикоагуляцией — поддержка продолжения; тестостерон не связан с повышенным риском ВТЭ. Обзор
Европейское агентство по лекарственным средствам (ципротерон ацетат) Противопоказан при менингиоме в анамнезе; минимизировать использование ≥10 мг/сут. Регуляторное

Пробелы в знаниях и области неопределённости

Наиболее существенные пробелы

  • Подтипы инсульта: геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака и церебральный венозный тромбоз не описываются отдельно ни в одной крупной TGD-когорте.[8]
  • Трансмаскулинный цереброваскулярный риск недостаточно изучен (молодые когорты); порог гематокрита для нейро-окклюзионных событий эмпиричен.[7]
  • Небинарные и низкодозная гормональная терапия — нет выделенных данных неврологической безопасности.[43]
  • TGD + ВИЧ: ни одно исследование напрямую не измеряет ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство; данные о лекарственных взаимодействиях опираются в основном на одно фармакокинетическое исследование на 20 пациентах.[12]
  • Нейрокогниция подростков на агонистах гонадотропин-рилизинг-гормона опирается на исследования n = 1 – n = 8.[57]
  • Взаимодействия гормональной терапии и противосудорожных препаратов плохо охарактеризованы у TGD-пациентов.[8]
  • Причинная атрибуция психиатрического бремени и устойчивость хирургической психиатрической выгоды остаются спорными.[85][96]
  • Нулевой результат нидерландского регистра 2026 требует воспроизведения.[4]

Клинический чек-лист для невролога

Что спрашивать на приёме

  • Точная схема гормональной терапии: препарат, доза, путь введения (пероральный, трансдермальный, инъекционный), длительность.
  • Антиандрогены: ципротерон ацетат (менингиома!), спиронолактон, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.
  • Анамнез ВТЭ и тромбофилии (личный и семейный).
  • Мигрень: есть ли аура? (пероральные эстрогены противопоказаны при мигрени с аурой).
  • Эпилепсия: препараты, взаимодействия с гормональной терапией.
  • ВИЧ-статус и антиретровирусная терапия: взаимодействия через CYP3A4.
  • Психиатрический анамнез: депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство, суицидальность, употребление психоактивных веществ.
  • Курение, индекс массы тела, артериальное давление, липиды — модифицируемые факторы.
  • Сон: бессонница, апноэ (отношение шансов 5,4 и 3,0 соответственно).
  • Нейроразвитие в анамнезе: аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности (распространённость повышена).

Когда направлять к эндокринологу

  • Гематокрит >54% на тестостероне.
  • Подозрение на менингиому или пролактиному (головная боль, поля зрения, галакторея).
  • Планирование смены препарата или пути введения после сосудистого события.
  • Гиперпролактинемия на ципротероне ацетате.
  • Низкодозные и нестандартные схемы — индивидуальный подбор.

Красные флаги, требующие визуализации

  • Внезапная головная боль, очаговая симптоматика, изменения зрения.
  • Симптомы идиопатической внутричерепной гипертензии у подростков на тестостероне (головная боль, шум в ушах, транзиторные зрительные обскурации).
  • Подозрение на церебральный венозный тромбоз (головная боль и неврологический дефицит, особенно на эстрогенах).
  • Прогрессирующая головная боль на ципротероне ацетате.

Предпочтительные препараты и пути введения

Клиническая ситуация → предпочтительно / избегать
Ситуация Предпочтительно Избегать
Трансфеминная гормональная терапия, возраст >45 или ВТЭ в анамнезе Трансдермальный 17β-эстрадиол Этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены, пероральный путь
Мигрень с аурой Трансдермальный эстрадиол Пероральные эстрогены
Эпилепсия на гормональной терапии Не-фермент-индуцирующие противосудорожные препараты Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал
ВИЧ и гормональная терапия Небустированные ингибиторы интегразы, рилпивирин, доравирин Эфавиренз, бустированные ингибиторы протеазы и дроспиренон
Эритроцитоз на тестостероне Снижение дозы, трансдермальный путь, кровопускание при гематокрите >54% Продолжение высокой дозы без контроля

Глоссарий

Терминология гендерной медицины 10
Пол при рождении
Биологический пол, присвоенный при рождении на основании хромосомных, гонадных и анатомических признаков.
Гендерная идентичность
Внутреннее самоощущение себя как человека определённого гендера. Не совпадает с полом при рождении у трансгендерных людей.
Трансгендерный
Зонтичный термин для людей, чья гендерная идентичность отличается от присвоенного при рождении пола.
Трансфеминный
Человек, чья гендерная идентичность находится в женском спектре, при рождении отнесённый к мужскому полу.
Трансмаскулинный
Человек, чья гендерная идентичность находится в мужском спектре, при рождении отнесённый к женскому полу.
Небинарный
Человек, не идентифицирующий себя строго как мужчина или женщина.
Интерсекс
Зонтичный термин для людей с вариациями развития половых признаков, не укладывающимися в типичные бинарные представления.
Гендерно-аффирмативная гормональная терапия
Использование половых гормонов для приведения вторичных половых признаков в соответствие с гендерной идентичностью. В англоязычной литературе — gender-affirming hormone therapy.
Гендерная дисфория
Клинически значимый дистресс, связанный с несоответствием между присвоенным полом и гендерной идентичностью. Включена в DSM-5, но её статус как диагноза остаётся предметом дискуссии.
Меньшинственный стресс
Модель, объясняющая повышенную психиатрическую и соматическую заболеваемость у TGD-людей через хроническую стигматизацию, дискриминацию и интернализованную трансфобию.
Препараты и механизмы действия 8
17β-эстрадиол
Основная форма эстрогена, используемая в гормональной терапии. Предпочтителен в трансдермальной форме из-за более низкого тромботического риска по сравнению с пероральным приёмом.
Этинилэстрадиол
Синтетический эстроген, исторически использовавшийся в гормональной терапии. Ассоциирован с трёхкратным повышением риска сердечно-сосудистой смерти в нидерландской когорте. В США и Европе более не используется в гендерно-аффирмативной терапии.
Ципротерон ацетат
Антиандроген, широко используемый в Европе. Дозозависимо повышает риск менингиомы; Европейское агентство по лекарственным средствам противопоказывает его при менингиоме в анамнезе.
Спиронолактон
Калийсберегающий диуретик с антиандрогенным действием. Не показал сигнала по менингиоме или пролактиноме.
Тестостерон
Основной андроген, используемый в трансмаскулинной гормональной терапии. Стимулирует эритропоэз; риск полицитемии — характерное осложнение.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Блокаторы полового созревания, используемые у TGD-подростков. Подавляют эндогенную продукцию половых стероидов.
Прямые пероральные антикоагулянты
Предпочтительны при ВТЭ у TGD-пациентов на гормональной терапии.
Ингибиторы интегразы
Класс антиретровирусных препаратов. Небустированные (долутегравир, биктегравир, ралтегравир) — предпочтительный класс при гормональной терапии.
Шкалы и оценочные инструменты 6
PHQ-9
Опросник для оценки выраженности депрессии (0–27). Использовался в единственном рандомизированном исследовании по гормональной терапии и психическому здоровью.
Скорректированное отношение шансов
Показатель, отражающий во сколько раз изменяются шансы события с учётом влияния посторонних факторов.
Скорректированное отношение рисков
Аналогичный показатель для частоты событий во времени, также с поправкой на посторонние факторы.
Стандартизованное отношение заболеваемости
Показатель, сравнивающий наблюдаемое число случаев с ожидаемым в стандартной популяции.
Гематокрит
Доля объёма крови, занимаемая эритроцитами. Порог >50% — критерий эритроцитоза; порог >54% — триггер снижения дозы тестостерона.
GRADE
Система оценки достоверности доказательств. Градации: высокая, средняя, низкая, очень низкая достоверность.
Ключевые исследования 7
Нидерландский регистр 2026
Национальная когорта Нидерландов, охватывающая период после отказа от этинилэстрадиола. Не выявила значимого избытка инсульта у трансфеминных после поправки на социально-экономические факторы.
Когорта STRONG
Поперечная когорта TGD-взрослых среднего и старшего возраста в США. Показала высокие отношения распространённостей для посттравматического стрессового расстройства, депрессии, тревоги.
Kaiser Permanente, 2018
Исследование ВТЭ, ишемического инсульта и инфаркта миокарда у около 5 000 трансгендерных пациентов с 4-летним наблюдением.
Исследование iFACT
Единственное проспективное фармакокинетическое исследование взаимодействий гормональной и антиретровирусной терапии (n = 20).
LEGACY
Продольное исследование психиатрических исходов гормональной терапии (n = 3 592).
Chen, NEJM, 2023
Проспективная когорта TGD-подростков (n = 315) за 2 года на гормональной терапии: снижение депрессии и тревоги, рост конгруэнтности внешности.
Поправка Bränström
Поправка к анализу хирургической пользы: при смене группы сравнения с общей популяции на TGD-людей, ещё не оперированных, эффект теряет значимость.

Литература

  1. Bushnell C, Kernan WN, Sharrief AZ, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2024;55(12):e344-e424.
  2. Zeigler G, Harrington CA, Rosendale N, et al. Neurologic Care for Transgender and Gender-Diverse People: A Review of Current Evidence and Clinical Implications. Neurology: Clinical Practice. 2024;14(5):e200332.
  3. Cooney EE, Yeh PT, Kennedy KS, et al. Provision of Gender-Affirming Hormones for Trans and Gender-Diverse Adults: A Systematic Review. EClinicalMedicine. 2025;88:103460.
  4. van Zijverden LM, Thijs A, van Diemen JJK, Wiepjes CM, den Heijer M. Transgender persons receiving gender-affirming hormone therapy: risk of acute cardiovascular events in a Dutch cohort study. European Heart Journal. 2026;47(21):2660-2669.
  5. Cicero EC, Flatt JD, Kaabi O, et al. History of Anxiety, Depression, and PTSD Diagnoses Among Midlife and Older Transfeminine and Transmasculine Adults: STRONG Cohort. Journal of Affective Disorders. 2026;412:122180.
  6. Hainey KJ, Connolly DJ, Thomson R, et al. Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary People: An Umbrella Review. JAMA Psychiatry. 2025;82(11):1142-1151.
  7. L'Erario ZP, Catalano A, Al-Mufti F, et al. Cerebrovascular Health Among Sex- And Gender-Diverse People: A Narrative Review. Neurology: Clinical Practice. 2025;15(2):e200450.
  8. Cardiovascular Outcomes in Transgender Women and Men Undergoing Gender-Affirmation Hormone Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC. 2025;85(13 Supplement):932-05.
  9. Incidence of venous thromboembolism in transgender individuals on estrogen-based gender-affirming hormone therapy. Blood. 2025;146(Supplement 1):313.
  10. Junior JPS, Mello RLV. Prevalence of Migraine in Transgender Individuals Using Hormone Therapy: Hormonal Influence and Clinical Implications. IHS Headache. 2025.
  11. Alick-Lindstrom S, Weingarten MM, Falco-Walter JJ, et al. Inclusivity in Epilepsy Care: Navigating the Complex Nature of Seizure Disorders in People Undergoing Gender-Affirming Care. Epilepsy Currents. 2025.
  12. Scaglione V, Fama F, Catinari A, et al. Neuropsychological, Immunovirological, and Socioeconomic Profile of Transgender Women Living with HIV: A Retrospective Cross-Sectional Study from an Italian Reference Center. Frontiers in Reproductive Health. 2026.
  13. Hiatt L, Ofori-Atta BS, Bakian AV, et al. Unveiling health disparities: Diagnostic prevalences in a transgender cohort versus matched controls. PLoS One. 2025;20(8):e0329849.
  14. Skeith L, Bates SM. Current Evidence and Strategies to Address Sex Hormone-Associated Thrombotic and CV Risk. NEJM. 2026;394(15):1514-1528.
  15. Gender-Affirming Hormone Therapy and Depressive Symptoms Among Transgender Adults. JAMA Network Open. 2025;8(3):e250955.
  16. An Assessment of the Longitudinal Impact of Gender-affirming Care in an Adolescent and Young Adult Transmasculine and Nonbinary Cohort. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. 2025.
  17. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-3903.
  18. Madsen MC, van Dijk D, Wiepjes CM, et al. Erythrocytosis in a Large Cohort of Trans Men Using Testosterone: A Long-Term Follow-Up Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(6):1710-1717.
  19. Bradlow RCJ, Zwickl S, et al. A systematic review of functional neurological disorder in transgender people. 2025.
  20. Hudelist B, Roux A, Huet-Mignaton E, et al. Progestogen Use and the Risk of Intracranial Meningioma: A Systematic Review and Meta-Analysis. EClinicalMedicine. 2026;92:103791.
  21. Weill A, Nguyen P, Labidi M, et al. Use of High Dose Cyproterone Acetate and Risk of Intracranial Meningioma in Women: Cohort Study. BMJ. 2021;372:n37.
  22. EMA. Cyproterone acetate: contraindicated with meningioma history. Regulatory communication.
  23. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-3903.
  24. Ory J, Nackeeran S, Balaji NC, Hare JM, Ramasamy AR. Secondary Polycythemia in Men Receiving Testosterone Therapy Increases Risk of MACE and VTE in the First Year. J Urol. 2022;207(6):1295-1301.
  25. Tienforti D, Marinelli L, Terrana G, et al. Bone Accrual During Puberty Suppression and Gender-Affirming Therapy in Transgender Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics. 2026.
  26. Karamanis G, Frisell T, Holmberg M, et al. Incidence of Idiopathic Intracranial Hypertension in Individuals With GnRHa Treatment for Gender Dysphoria in Sweden. JAMA Pediatrics. 2023;177(7):726-727.
  27. Wang Y, Liu M, Lu Q, et al. Global Prevalence and Burden of HIV-associated Neurocognitive Disorder: A Meta-Analysis. Neurology. 2020;95(19):e2610-e2621.
  28. Horberg M, Thompson M, Agwu A, et al. Primary Care Guidance for Providers of Care for Persons With HIV: 2024 Update by IDSA/HIVMA. Clinical Infectious Diseases. 2024;ciae479.
  29. Chen D, Berona J, Chan YM, et al. Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones. NEJM. 2023;388(3):240-250.
  30. Tordoff DM, Wanta JW, Collin A, et al. Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care. JAMA Network Open. 2022;5(2):e220978.
  31. Pellicane MJ, Ciesla JA. Associations Between Minority Stress, Depression, and Suicidal Ideation and Attempts in TGD Individuals: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Psychology Review. 2022;91:102113.
  32. Bränström R, Pachankis JE. Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries. Am J Psychiatry. 2020;177(8):727-734.
  33. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, et al. Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS One. 2011;6(2):e16885.
  34. Ward-Smith E, Cheung AS, Locke P, Zwickl S, Nolan BJ. Initiation and Maintenance of Low-Dose Transdermal Testosterone in Non-Binary Individuals: A Retrospective Audit. Clinical Endocrinology. 2026;104(6):657-663.

Неврологические осложнения и психиатрическая коморбидность у трансгендерных и гендерно-диверсивных людей

Обзор для неврологов. Открытый доступ. Не является инструментом самодиагностики.