Панические атаки у больных болезнью Паркинсона
Немоторные флуктуации, клинические предикторы, диагностический инструментарий и терапевтические подходы
Содержание
Актуальность
Панические атаки (ПА) как проявление немоторных флуктуаций у больных болезнью Паркинсона (БП) были целенаправленно описаны ещё в начале 1990-х годов. Однако в клинической практике этот феномен нередко остаётся нераспознанным.
По личному опыту автора, пациенты с болезнью Паркинсона редко активно сообщают о панических атаках. Предполагаемых причин несколько:
- Низкая актуальность приступов для пациентов на фоне прогрессирования двигательных и немоторных симптомов синуклеопатий — болезни Паркинсона и болезни диффузных телец Леви.
- Отсутствие желания вникать в характеристики регулярно возникающих ухудшений состояния на поздних стадиях заболевания с большой длительностью дофаминергической терапии.
- Сопутствующие когнитивные нарушения, возникающие на поздних стадиях у существенной доли пациентов.
Клинический акцент. Панические атаки — клинически значимый симптом, встречающийся при БП чаще, чем в общей популяции. Активное выявление ПА у пациентов с флуктуациями позволяет своевременно скорректировать терапию.
Исследование Vázquez и соавт. (1993)
Vázquez и соавт. проанализировали 131 пациента с БП, получавшего леводопу, и выделили 31 больного, страдавшего ПА на поздних стадиях заболевания.
Авторы установили, что многие моторные, сенсорные и вегетативные симптомы, ранее описанные как осложнения БП, фактически являются составной частью панических расстройств. При сравнении группы с ПА и контрольной группы без ПА обнаружена чёткая связь панических атак с:
- нарушениями стояния и ходьбы (p < 0,001);
- депрессией (p < 0,001);
- дискинезиями и флуктуациями (p < 0,001).
Пациенты с ПА отличались более ранним дебютом БП, более ранним началом леводопотерапии и потребностью в более высоких дозах леводопы по сравнению с больными без ПА.
Ключевое наблюдение. 90,3% панических атак возникали в фазе «выключения» (off) и купировались приёмом очередной дозы леводопы или назначением агонистов дофамина. На этом основании авторы предложили рассматривать ПА как своего рода «синдром отмены» леводопы.
Обсуждение и патофизиологическая гипотеза
Несмотря на чёткую временную связь с off-периодами, Vázquez и соавт. подчеркнули, что ПА вряд ли являются прямым фармакологическим следствием самой леводопы. Вместо этого была выдвинута гипотеза о вовлечении норадренергических систем ЦНС — представление, согласующееся с современными данными о роли голубого пятна и центральной норадренергической дисфункции в патогенезе тревожных расстройств при БП.
Исследование Vázquez с соавт. (1993) стало одной из первых работ, описавших панические атаки как немоторный off-феномен, имеющий клинические предикторы (ранний дебют БП, высокая потребность в леводопе, депрессия, постуральные нарушения) и патофизиологическую основу в виде норадренергической дизрегуляции.
Практическая ценность. Активный расспрос пациентов с флуктуациями о панических эпизодах может способствовать своевременной коррекции дофаминергической и адъювантной терапии.
Dissanayaka и соавт. (2010)
В исследовании Dissanayaka и соавт. (2010) обследовано 79 пациентов с БП, проходивших амбулаторное неврологическое наблюдение, с систематической оценкой тревожных расстройств по критериям DSM-IV.
Наиболее часто выявлялись паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и социальная фобия.
Факторы, связанные с тревожными расстройствами
| Фактор | Направление связи |
|---|---|
| Тяжесть БП | Положительная корреляция |
| Длительность заболевания | Связи не выявлено |
| Постуральная неустойчивость и нарушения походки (PIGD) | Повышенная подверженность тревоге по сравнению с дрожательной формой |
| Латерализация симптомов | Связи не выявлено |
| Доза леводопы | Прямой связи нет |
| Дискинезии, флуктуации «включения–выключения» | Повышают вероятность тревожных симптомов |
| Возраст | Реже у пациентов старшего возраста |
| Возраст дебюта БП | Ранний дебют предрасполагает к тревоге |
Авторы подчёркивают, что тревожные расстройства усложняют клиническую картину БП и существенно снижают качество жизни пациентов, что диктует необходимость их активного выявления и дальнейшего изучения — как реактивного, так и органического компонента тревоги при БП.
Broen и соавт. (2016) и обзорные данные
Систематический обзор и метаанализ Broen и соавт. (2016) показал:
| Расстройство | Распространённость |
|---|---|
| Генерализованное тревожное расстройство | 14% |
| Социальная фобия | 13,8% |
| Паническое расстройство | 6,8% |
Проблема нераспознанности. Несмотря на высокую распространённость, в рутинной практике ПА часто остаются нераспознанными: больные и ухаживающие лица редко спонтанно сообщают о подобных эпизодах, описывая их как «дрожь», «удушье» или «боль в шее».
Более поздние работы подтвердили представления о природе панических атак как одного из видов немоторных флуктуаций, но дали разнящиеся данные о распространённости симптома:
- Richard и соавт. (2005) описали ПА как характерное проявление wearing-off.
- Storch и соавт. (2013) включили панику в классификацию немоторных флуктуаций.
Lai и соавт. (2023) — нейробиология тревоги
Обзор Lai с соавт. (2023) в npj Parkinson's Disease посвящён нейробиологическим основам тревоги при синуклеинопатиях — болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви и мультисистемной атрофии.
Авторы подчёркивают, что тревога является не просто реакцией на нарастающую тяжесть прогрессирующего заболевания, а ранним немоторным симптомом, развивающимся вследствие нарушений в кортико-лимбической системе.
Ключевые механизмы
- Миндалевидное тело — особенно базолатеральное и центральное ядра.
- Накопление α-синуклеина вызывает нарушения баланса возбуждения/торможения и гибель интернейронов (соматостатиновых, парвальбуминовых).
- Следствие — гиперактивация глутаматергических проекционных нейронов и усиление страха.
- Дополнительный вклад: дисфункция дофаминергических (VTA/SN), серотонинергических (ядра шва) и норадренергических (голубое пятно) проекций к миндалине.
Распространённость и нейровизуализация
Распространённость тревожных расстройств при БП составляет от 22% до 67%, наиболее часты генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и социальная фобия. Тревога часто сохраняется как в on-, так и в off-периодах действия препаратов леводопы.
Нейровизуализация выявляет уменьшение объёма левой миндалины и изменения связности лимбических сетей.
Экспериментальные модели и терапия
Экспериментальные модели (6-OHDA, МРТР, трансгенные A53T, Thy1-αSyn) воспроизводят тревожное поведение и подтверждают роль α-синуклеина и моноаминергических нарушений.
Терапия тревоги при БП. Включает СИОЗС (изучались циталопрам и сертралин), ИОЗСиН (изучался только венлафаксин), агонисты дофамина (ротиготин, буспирон), псилоцибин, а также немедикаментозные подходы (физические упражнения, йога). Эффективность существующих средств недостаточна.
Связь с off-периодами и патофизиология
Несмотря на чёткую временную привязку ПА к фазе «выключения», единой модели патогенеза не существует. Наиболее принятой остаётся гипотеза о норадренергической дизрегуляции.
Гипотеза норадренергической дизрегуляции
В основе — вовлечение голубого пятна (locus coeruleus) и центральной норадренергической дисфункции. Это представление согласуется с современными данными о роли норадренергической системы в патогенезе тревожных расстройств при БП.
Дополнительные механизмы включают дисфункцию дофаминергических и серотонинергических проекций к миндалине, накопление α-синуклеина в кортико-лимбических структурах и нарушение баланса возбуждения/торможения в базолатеральном и центральном ядрах миндалевидного тела.
С практической точки зрения ПА при БП следует рассматривать в трёх измерениях:
- Как проявление преморбидного тревожного или панического расстройства, связанного с БП общими патогенетическими механизмами.
- Как вид немоторных флуктуаций, требующий целенаправленного выявления и коррекции.
- Как клинически значимый симптом, встречающийся при БП чаще, чем в общей популяции.
Клинические предикторы
Активный расспрос о панических эпизодах у пациентов с флуктуациями, особенно при наличии депрессии или постуральных нарушений, позволяет своевременно диагностировать ПА.
| Предиктор | Комментарий |
|---|---|
| Ранний дебют БП | Более раннее начало леводопотерапии и потребность в высоких дозах леводопы |
| Депрессия | Ассоциация с ПА (p < 0,001) |
| Постуральные нарушения (PIGD) | Нарушения стояния и ходьбы ассоциированы с ПА |
| Дискинезии и моторные флуктуации | Повышают вероятность тревожных симптомов |
| Off-периоды | 90,3% ПА возникают в фазе «выключения» |
| Ранний возраст дебюта тревоги | Пациенты с ранним дебютом БП более предрасположены к тревоге |
Осторожность с интерпретацией. Больные и ухаживающие лица редко спонтанно сообщают о ПА, описывая эпизоды как «дрожь», «удушье» или «боль в шее». Целенаправленный расспрос повышает выявляемость.
Диагностика: критерии панической атаки (DSM-5)
Паническая атака — дискретный период интенсивного страха или дискомфорта, который достигает пика в течение нескольких минут. Для установления принадлежности приступа к паническим атакам необходимо соответствие 4-м и более критериям.
Интерактивный чек-лист DSM-5
Отметьте симптомы, которые возникали во время приступа.
Шкала оценки тревожности при болезни Паркинсона (PAS)
Шкала PAS разработана в 2014 году международной группой учёных под руководством Альберта Лейнтьенса (Albert Leentjens). Её создание было продиктовано тем, что стандартные методы оценки тревоги у больных БП показали ограниченную пригодность.
Основные вехи создания
- Цель: компактный, валидный и надёжный инструмент для оценки тревожных расстройств при БП, включая уникальные проявления — эпизодическую тревогу (панические атаки) и поведение избегания.
- Методология: структура PAS определена методом Дельфи. Отбор пунктов — на основе канонической корреляции и анализа Раша из существующих шкал тревоги Гамильтона (HARS) и Бека (BAI).
- Валидация: международное исследование с участием 362 пациентов с идиопатической БП, подтверждены отличные психометрические свойства.
Инструкция. Оцените частоту и интенсивность перечисленных ниже симптомов за последние четыре недели. Выберите один вариант для каждого пункта.
Интерпретация результатов PAS
Суммарный балл по шкале рассчитывается как сумма баллов по всем 12 пунктам и может варьироваться от 0 до 48. Чем выше балл, тем более выражены симптомы тревоги.
Диагностические пороговые значения
| Показатель | Порог | Комментарий |
|---|---|---|
| Суммарный балл | ≥ 12,5–13 | Оптимальный диапазон для разграничения тревожного расстройства. В валидационных исследованиях на венгерской и канадской выборках порог 12,5 показал чувствительность 88,6% и 89% при специфичности 79,9% и 58%. |
| Субшкала A — постоянная тревожность | ≥ 8,5 | — |
| Субшкалы B и C — эпизодическая тревожность и избегание | ≥ 2,5 | — |
Оценка тяжести симптомов
| Суммарный балл | Тяжесть тревоги |
|---|---|
| 0–7 | Минимальная |
| 8–15 | Лёгкая |
| 16–24 | Умеренная |
| 25–48 | Тяжёлая |
Влияние стадии БП
Тяжесть тревоги по PAS коррелирует со стадией заболевания. В венгерском исследовании получены пороговые значения для разных стадий по шкале Hoehn & Yahr:
Практика: активный расспрос
Пациенты с БП редко активно сообщают о панических атаках. Причины — прогрессирование двигательных и немоторных симптомов, отсутствие желания вникать в характеристики регулярных ухудшений, когнитивные нарушения на поздних стадиях.
Что упускается. Пациенты и ухаживающие лица описывают эпизоды как «дрожь», «удушье» или «боль в шее», не связывая их с паническими атаками. Целенаправленный расспрос — единственный способ выявить ПА.
Вопросы, которые стоит задать
- Возникают ли у вас внезапные приступы сильного страха или дискомфорта, достигающие пика за несколько минут?
- Сопровождаются ли они сердцебиением, потливостью, дрожью, нехваткой воздуха, болью в груди?
- Испытываете ли вы во время эпизодов страх смерти, страх сойти с ума или потерять контроль?
- Совпадают ли эпизоды с фазами «выключения» действия препаратов леводопы?
- Купируются ли эпизоды приёмом очередной дозы леводопы или агонистов дофамина?
- Избегаете ли вы ситуаций, в которых ранее возникали эпизоды?
Скрининговый минимум. У пациентов с моторными флуктуациями, депрессией или постуральными нарушениями целенаправленный расспрос о панических эпизодах следует включать в рутинный осмотр.
Терапевтическая стратегия
Стратегия включает оптимизацию дофаминергической терапии для минимизации off-периодов и, при необходимости, назначение противотревожных средств.
Оптимизация дофаминергической терапии
- Цель: обеспечение постоянной дофаминергической стимуляции для минимизации off-периодов.
- Выбор схемы определяется возрастом пациента и длительностью течения заболевания.
- Агонисты дофамина, амантадины и ингибиторы КОМТ имеют существенные ограничения к использованию на поздних стадиях заболевания.
Противотревожные средства
| Класс / препарат | Комментарий |
|---|---|
| СИОЗС | Предпочтительный класс антидепрессантов при тревоге у больных БП |
| Миртазапин | Возможная эффективность у отдельных пациентов — монотерапия или комбинация с СИОЗС |
| Тразодон | Возможная эффективность у отдельных пациентов — монотерапия или комбинация с СИОЗС |
| Венлафаксин (ИОЗСиН) | Возможная эффективность, в том числе в комбинации |
| Габапентиноиды | Возможная эффективность у отдельных пациентов |
Отсутствие доказательных данных ≠ бесперспективность. Недостаток доказательств об эффективности анксиолитических средств других групп у больных БП не означает бесперспективности их использования при тревожных расстройствах и панических атаках. У отдельных пациентов возможна эффективность миртазапина или тразодона (монотерапия или в комбинации с СИОЗС или венлафаксином), а также габапентиноидов.
Дополнительные подходы
В обзоре Lai и соавт. (2023) упоминаются также агонисты дофамина (ротиготин, буспирон), псилоцибин и немедикаментозные подходы — физические упражнения, йога. Однако эффективность существующих средств недостаточна.
Практические рекомендации
Ключевые положения
- Панические атаки представляют собой клинически значимый симптом, встречающийся у больных БП чаще, чем в общей популяции.
- ПА могут рассматриваться как проявление преморбидного тревожного или панического расстройства, связанного с БП общими патогенетическими механизмами.
- ПА — вид немоторных флуктуаций, требующий целенаправленного выявления и коррекции.
Алгоритм клинического действия
- Активный расспрос о панических эпизодах у пациентов с флуктуациями, особенно при наличии депрессии или постуральных нарушений.
- Верификация эпизодов по критериям DSM-5 (≥4 симптома) и оценка выраженности по шкале PAS.
- Оптимизация дофаминергической терапии для минимизации off-периодов с учётом возраста и длительности заболевания.
- При необходимости — противотревожные средства, предпочтительно СИОЗС; у отдельных пациентов возможна эффективность миртазапина, тразодона, венлафаксина, габапентиноидов.
- Повторная оценка ответа на терапию и динамики немоторных флуктуаций.
Оговорка. Отсутствие доказательных данных об эффективности анксиолитических средств других групп у больных БП не означает бесперспективности их использования при тревожных расстройствах и панических атаках.
Литература
- Broen, M. P. G., Narayen, N. E., Kuijf, M. L., Dissanayaka, N. N. W., & Leentjens, A. F. G. (2016). Prevalence of anxiety in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Movement Disorders, 31(8), 1125–1133. https://doi.org/10.1002/MDS.26643
- Dissanayaka, N. N. W., Sellbach, A., Matheson, S., O'Sullivan, J. D., Silburn, P. A., Byrne, G. J., Marsh, R., & Mellick, G. D. (2010). Anxiety disorders in Parkinson's disease: prevalence and risk factors. Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society, 25(7), 838–845. https://doi.org/10.1002/MDS.22833
- Richard, I. H., et al. (2005). Panic attacks in Parkinson's disease: a feature of the wearing-off phenomenon. Movement Disorders, 20(9), 1185–1187.
- Storch, A., Schneider, C. B., Wolz, M., Stürwald, Y., Nebe, A., Odin, P., Mahler, A., Fuchs, G., Jost, W. H., Chaudhuri, K. R., Koch, R., Reichmann, H., & Ebersbach, G. (2013). Nonmotor fluctuations in Parkinson disease: severity and correlation with motor complications. Neurology, 80(9), 800–809. https://doi.org/10.1212/WNL.0B013E318285C0ED
- Vázquez, A., Jiménez-Jiménez, F. J., García-Ruiz, P., & García-Urra, D. (1993). "Panic attacks" in Parkinson's disease. A long-term complication of levodopa therapy. Brain, 116(Pt 3), 609–620. PMID: 8424307.
- Lai, Y., et al. (2023). Neurobiological basis of anxiety in synucleinopathies. npj Parkinson's Disease.
- Leentjens, A. F. G., et al. (2014). The Parkinson Anxiety Scale (PAS): development and validation of a new anxiety scale. Movement Disorders.