Витамины в онкологии: доказательная база, дозы и схемы

Витамины в онкологии: доказательная база, дозы, схемы | OpenEvidence
Ответ подготовлен 1 ноября 2026 г.

Витамины в онкологии: доказательная база, дозы и схемы

Клинический обзор для врачей: где восполнение дефицита показано и безопасно, а где сверхвысокие дозы не дают пользы и могут вредить. Материал подготовлен по данным систематических обзоров, рандомизированных исследований и действующих руководств (NCCN, ASCO, ESMO, ESPEN, SIO, USPSTF). Подготовлен на основе ответов медицинского ИИ OpenEvidence на вопросы автора.

Главное

Есть чёткая граница между восполнением документированного дефицита (или назначением витаминов, которые требует противоопухолевый препарат) и рутинным приёмом сверхвысоких доз. Первое поддерживается руководствами. Второе не имеет доказанной пользы и несёт реальные сигналы вреда.
  • Наиболее убедительные данные о вреде. Высокие дозы β-каротина у курильщиков повышают риск рака лёгкого: ATBC — относительный риск (ОР) 1,18; CARET — ОР 1,28 NEJM+2. Витамин E 400 МЕ/сут у здоровых мужчин повышает риск рака предстательной железы: SELECT — ОР 1,17 JAMA+2.
  • Антиоксиданты во время лучевой терапии. В единственном крупном рандомизированном исследовании у пациентов с раком головы и шеи добавление α-токоферола и β-каротина во время лучевой терапии повышало общую смертность (ОР 1,38; 95% ДИ 1,03–1,85) Int J Cancer+1. Вред концентрировался у продолжавших курить Int J Cancer.
  • Позиция NCCN. Антиоксидантных добавок следует избегать или отменять их во время химиотерапии, лучевой и фотодинамической терапии (категория 2A). Добавки в целом не рекомендуются, кроме документированного дефицита, недостаточного питания, перенесённой операции на желудочно-кишечном тракте или сопутствующего показания NCCN.
  • Фолиевая кислота и B12. Сигнал о повышении риска рака получен при сверхвысоких дозах у людей без дефицита (NORVIT/WENBIT). В метаанализе 13 исследований (~50 000 участников) значимого влияния на общий риск рака не выявлено (ОР 1,06; 95% ДИ 0,99–1,13) JAMA+1. Ни один из этих результатов не относится к коррекции доказанного дефицита.
  • Обязательное сопровождение предусмотрено для пеметрекседа и пралатрексата (фолиевая кислота + внутримышечный B12). При высокодозном метотрексате, наоборот, дополнительную фолиевую кислоту следует избегать FDA+2.

Область применения

Обзор охватывает взрослых пациентов с активным опухолевым процессом и в периоде наблюдения после лечения. Рассматриваются пероральные и парентеральные витамины: антиоксиданты (A/β-каротин, C, E), витамины группы B, витамин D. Растительные препараты и минералы упоминаются только там, где они прямо связаны с витаминными доказательствами (селен в SELECT, железо в SWOG S0221).

Почему «больше» не значит «нейтрально» в онкологии

Активные формы кислорода (АФК) действуют в двух направлениях. На этапе инициации опухоли АФК повреждают ДНК. Однако у уже сформировавшейся опухоли окислительный стресс тормозит пролиферацию и отдалённое метастазирование. Многие опухоли усиливают антиоксидантную защиту через путь NRF2, чтобы обойти этот тормоз Sci Transl Med+2.

В эксперименте на животных экзогенные антиоксиданты ускоряют прогрессию опухоли:

  • N-ацетилцистеин и витамин E ускоряли рост рака лёгкого с мутациями KRAS/BRAF, подавляя ось АФК→p53 Sci Transl Med.
  • N-ацетилцистеин и Trolox увеличивали метастазирование меланомы в лимфоузлы Sci Transl Med.
  • Длительный приём N-ацетилцистеина и витамина E способствовал метастазированию рака лёгкого через стабилизацию BACH1 Cell.
  • Витамин C, β-каротин и ретинилпальмитат в пищевых дозах ускоряли метастазирование меланомы через BACH1 Redox Biol.

Эти модели объясняют, почему защита опухолевых клеток антиоксидантами — реальная проблема при лечении, генерирующем АФК (лучевая терапия, многие цитостатики) JNCI+1.

Антиоксиданты во время химио- и лучевой терапии

Рандомизированное исследование Bairati (рак головы и шеи, I–II стадии, n = 540)

Это основное рандомизированное доказательство по теме Int J Cancer+3.

  • Схема: α-токоферол 400 МЕ/сут + β-каротин 30 мг/сут во время лучевой терапии и в течение 3 лет после неё JCO.
  • Острая токсичность: тяжёлые острые лучевые реакции реже (ОР 0,72; 95% ДИ 0,52–1,02) JCO.
  • Локальный рецидив: тенденция к повышению (ОР 1,37; 95% ДИ 0,93–2,02) JCO.
  • Вторые первичные опухоли: на фоне приёма α-токоферола чаще (ОР 2,88; 95% ДИ 1,56–5,31) JNCI.
  • Общая смертность: повышена при медиане наблюдения 6,5 лет (ОР 1,38; 95% ДИ 1,03–1,85) Int J Cancer.
  • Взаимодействие с курением: у куривших во время лучевой терапии ОР рецидива 2,41, ОР общей смертности 2,26. У некурящих — около 1,0 Int J Cancer.

Наблюдательные данные во время химиотерапии

Данные разнородны, но скорее склоняют к осторожности JCO+7.

Наблюдательные исследования антиоксидантов во время противоопухолевого лечения
ИсследованиеПопуляцияРезультат
SWOG S0221 (n = 1 134, рак молочной железы) Приём антиоксидантов до и во время химиотерапии Рецидив: скорректированный ОР 1,41 (95% ДИ 0,98–2,04); смерть: 1,40 (0,90–2,18). Приём B12 — худшая безрецидивная (ОР 1,83) и общая (ОР 2,04) выживаемость; железо — рецидив ОР 1,79. Поливитамины без связи с исходами JCO
Когорта MARIE (n = 2 223) Антиоксиданты во время химио- или лучевой терапии Смертность ОР 1,64 (95% ДИ 1,01–2,66); безрецидивная выживаемость ОР 1,84 AJCN
Когорта LACE Витамины C и E, каротиноиды Витамины C и E — меньше рецидивов; комбинация каротиноидов — выше смертность от рака молочной железы (ОР 2,07) Cancer
Шанхайская когорта Ранний приём после диагноза Ниже смертность CEBP
Метаанализ 17 062 пациентов Любые антиоксиданты Общая выживаемость ОР 0,92; во время химиотерапии ОР 1,15 (0,78–1,68). Более поздние исследования чаще показывали ухудшение Clin Breast Cancer
Обзор 24 систематических обзоров (2025) Влияние антиоксидантов на эффективность лечения Надёжных систематических данных нет Nutr Cancer

Как читать эти данные

Связь приёма B12 с худшими исходами в SWOG S0221 получена при нерендомизированном воздействии у пациентов без дефицита. Возможна обратная причинность: B12 принимали при усталости или анемии. Это не доказывает вред коррекции документированного дефицита. Стандартные поливитамины (≤100% от суточной нормы) с ухудшением исходов не связаны JCO+1.

Сверхвысокие дозы витаминов и риск рака

Ключевые исследования сверхфизиологических доз витаминов
Препарат / исследованиеДоза и популяцияРезультат
β-каротин, ATBC 20 мг/сут; 29 133 курящих мужчины Рак лёгкого ОР 1,18 (1,03–1,36); общая смертность +8%; хуже при ≥20 сигарет/сут и при алкоголе NEJM+1
β-каротин + ретинол, CARET 30 мг + 25 000 МЕ/сут; курильщики или контакт с асбестом Рак лёгкого ОР 1,28 (1,04–1,57); исследование остановлено досрочно из-за вреда JNCI
Витамин E, SELECT 400 МЕ/сут; 35 533 здоровых мужчины Рак предстательной железы ОР 1,17 (99% ДИ 1,004–1,36); хуже при низком исходном селене JAMA+1
B6 / B12, когорта VITAL B6 >20 мг/сут, B12 >55 мкг/сут из монопрепаратов Мужчины: рак лёгкого ОР 1,82 (B6) и 1,98 (B12), максимум у курильщиков; у женщин связи нет JCO
Фолиевая кислота + B12, NORVIT/WENBIT 0,8 мг + 0,4 мг; Норвегия без обогащения продуктов; 39% курильщиков Заболеваемость раком ОР 1,21; смертность от рака ОР 1,38; преимущественно рак лёгкого JAMA
Фолиевая кислота, AFPPS 1 мг/сут после удаления аденомы Продвинутые поражения ОР 1,67 (1,00–2,80); ≥3 аденом ОР 2,32 JAMA
Фолиевая кислота, метаанализ Vollset (13 РКИ, n = 49 621) Разные дозы, средний срок 5,2 года Общий риск рака ОР 1,06 (0,99–1,13); избытка по отдельным локализациям нет, в том числе при 40 мг/сут Lancet
Фолиевая кислота + B6 + B12, WAFACS 2,5 мг + 50 мг + 1 мг; женщины Влияния на рак нет (ОР 0,97) JAMA

В обзоре USPSTF 2022 объединены четыре исследования β-каротина: риск рака лёгкого ОР 1,20 (95% ДИ 1,01–1,42). На основании этого сформулированы рекомендации JAMA+1:

  • Степень D (против): β-каротин и витамин E для профилактики рака или сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Степень I (недостаточно данных): поливитамины и отдельные нутриенты, включая фолиевую кислоту и витамин D.

Через эти исследования проходят три закономерности:

  • Курение усиливает вред. Сигналы по β-каротину, B6/B12 и фолиевой кислоте концентрируются у курильщиков JAMA+2.
  • Фолиевая кислота, по-видимому, действует как промотор. Картина соответствует стимуляции уже существующих поражений, а не возникновению опухоли de novo — в согласии с моделью «двойного модулятора» фолатов JAMA.
  • Концентрация в крови и добавки ведут себя по-разному. Высокие концентрации витаминов группы B из пищи связаны с более низким риском рака лёгкого, тогда как добавки нейтральны или вредны JAMA+1.

Высокодозный внутривенный витамин C — отдельная фармакологическая категория

При миллимолярных концентрациях в плазме, достижимых только при внутривенном введении, аскорбат действует как прооксидант. Он генерирует перекись водорода, избирательно токсичную, особенно для клеток с мутациями KRAS/BRAF Nat Rev+1. Это принципиально отличает внутривенное введение от перорального приёма.

Эффективность. В рандомизированном исследовании II фазы при метастатическом раке поджелудочной железы (n = 34) добавление 75 г три раза в неделю к гемцитабину и наб-паклитакселу улучшало общую выживаемость (16,0 против 8,3 месяца; ОР 0,46) без дополнительной токсичности Redox Biol. Метод остаётся исследуемым.

Документированные риски высокодозного внутривенного витамина C

  • Оксалатная нефропатия (почечная недостаточность — ключевой фактор риска)
  • Тяжёлый гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — необходим скрининг
  • Гипернатриемия
  • Ложные показания глюкометра
  • Противопоказан при почечной недостаточности и перегрузке железом

Источники: Crit Care Med+3

Другие практические риски

Биотин и лабораторные тесты

Биотин (B7) ложно занижает результаты в «сэндвич»-иммуноанализах и ложно завышает в конкурентных. Затрагиваются тропонин, функция щитовидной железы, опухолевые маркеры (РЭА, CA19-9, CA125, ПСА, АФП, тиреоглобулин). Некоторые тест-системы чувствительны при дозах ниже 5 мг/сут JAMA+2.

Витамин D

Токсичность (гиперкальциемия) обычно возникает только при уровне 25(OH)D выше 100–150 нг/мл Rev Endocr Metab Disord+1. В онкологии есть два особых предостережения:

  • При лимфоме с избыточной продукцией 1,25-(OH)₂D низкий уровень 25(OH)D не следует агрессивно восполнять NCCN.
  • Дефицит повышает риск гипокальциемии при лечении деносумабом или бисфосфонатами Support Care Cancer.

Ацетил-L-карнитин

В исследовании SWOG S0715 ухудшал таксан-индуцированную нейропатию на 24-й неделе и в течение 2 лет JNCI+1.

Показанное восполнение и обязательное сопровождение

Ситуации, в которых витамины показаны или обязательны
СитуацияЧто показано
Пеметрексед Фолиевая кислота 400–1000 мкг внутрь ежедневно с 7-го дня до начала и до 21-го дня после последней дозы; B12 1 мг внутримышечно за 1 неделю до начала, затем каждые 3 цикла (пероральный B12 не заменяет); дексаметазон. Без витаминов: нейтропения 3–4 степени 38% против 23%, фебрильная нейтропения 9% против 0,6% FDA+1
Пеметрексед, быстрый старт В исследовании PEMVITASTART начало витаминов в тот же день было сопоставимо по эффективности, с несколько большей тромбоцитопенией Cancer
Пралатрексат Фолиевая кислота 1–1,25 мг внутрь ежедневно с 10-го дня до начала и до 30-го дня после; B12 1 мг внутримышечно в течение 10 недель до начала, затем каждые 8–10 недель FDA
Высокодозный метотрексат Лейковорин по протоколу. Избегать фолиевой кислоты и поливитаминов, содержащих фолаты — они могут снизить противоопухолевую активность Lancet Oncol+1
5-ФУ / лейковорин Лейковорин — фармакологический модулятор, а не замена. Приём дополнительной фолиевой кислоты во время лечения в наблюдательных данных связан с большим числом изменений схемы из-за токсичности FDA+1
Гастрэктомия (NCCN, рак желудка) Пожизненный B12 (путь введения по местной практике; при отсутствии парентерального B12 — контроль уровня каждые 6 месяцев), контроль железа, ежедневный поливитамин-минерал, витамин D и кальций NCCN
Документированный дефицит B12 с неврологической или гематологической симптоматикой Парентеральное восполнение. Ни NCCN, ни Американское онкологическое общество не ограничивают коррекцию дефицита у онкологических пациентов NCCN+1
Профилактика химиотерапевтической полинейропатии ASCO рекомендует не предлагать витамины группы B или витамин E, и категорически против ацетил-L-карнитина (высокое качество доказательств) JAMA+1

Применение B12 для химиотерапевтической полинейропатии ограничено единичным рандомизированным исследованием (40 пациентов, пероральный B12 на фоне таксанов) Asian Pac J Cancer Prev. Руководствами это не поддерживается.

Витамин D

Данные рандомизированных исследований по онкологическим исходам

  • VITAL (2000 МЕ/сут) не снижал заболеваемость раком (ОР 0,96). Смертность от рака снижалась после исключения первых 1–2 лет (ОР 0,75–0,79), продвинутые стадии — реже (ОР 0,83), преимущественно у людей с нормальной массой тела NEJM+1.
  • Схема приёма имеет значение. В метаанализе индивидуальных данных 14 исследований (n = 104 727) смертность от рака снижалась при ежедневном приёме (ОР 0,88; 0,78–0,98), но не при болюсном (ОР 1,07). В исследовании D-Health с ежемесячным болюсом отмечен возможный избыток смертности от рака Ageing Res Rev+1.
  • Как вспомогательная терапия результаты отрицательны. AMATERASU не улучшил безрецидивную выживаемость при опухолях желудочно-кишечного тракта (ОР 0,76; p = 0,18). Фаза 3 SOLARIS при метастатическом колоректальном раке не улучшила ни выживаемость без прогрессирования, ни общую после положительной фазы 2 SUNSHINE JAMA+1.

Рекомендации по скринингу и дозам

  • Здоровые взрослые: Эндокринное общество (2024) не рекомендует рутинное определение 25(OH)D. Эмпирическая добавка — только с 75 лет, предпочтительно ежедневная. Пациенты с установленными показаниями (например, костные потери на фоне лечения рака) — исключение JCEM.
  • При риске костных потерь: ASCO рекомендует кальций 1000–1200 мг/сут и витамин D ≥800–1000 МЕ/сут выжившим с риском костных потерь. Перед ингибиторами ароматазы, андрогенной депривацией и другими остеотоксичными методами лечения — контроль 25(OH)D. Могут потребоваться более высокие дозы JCO.
  • Рак предстательной железы на андрогенной депривации: NCCN — кальций 1000–1200 мг/сут, витамин D для поддержания адекватного уровня (указан диапазон 30–50 нг/мл) NCCN.
  • Ингибиторы ароматазы: ESMO — кальций и витамин D всем пациентам, начинающим лечение Ann Oncol.
  • Целевые уровни: от ≥20 нг/мл (костная адекватность по IOM) до 30 нг/мл (типичный онкологический порог). Ни одно руководство не устанавливает целевой уровень по онкологическим исходам JCEM+1.

Позиции руководств

Рекомендации международных обществ по витаминам в онкологии
ОбществоРутинные добавки и поливитаминыАнтиоксиданты во время лечения
NCCN, наблюдение после лечения (2026) Не рекомендуются, кроме документированного дефицита, недостаточного питания, операции на ЖКТ в прошлом или сопутствующего показания; получать нутриенты из пищи; регулярно пересматривать приём; направление к диетологу Избегать или отменять во время химиотерапии, лучевой или фотодинамической терапии (2A) NCCN
Американское онкологическое общество (2012, обновление 2022) Только при биохимически или клинически подтверждённом дефиците или при стойком потреблении <2/3 рекомендуемого уровня; поливитамин 100% от суточной нормы допустим Избегать доз антиоксидантов >100% от суточной нормы во время химио- или лучевой терапии CA+2
ESPEN Микронутриенты в дозах около рекомендуемой суточной нормы; высокие дозы не рекомендуются без дефицита Специально не поддерживаются Cancer Med
ASCO / ESMO Недостаточно данных по витаминам при кахексии; руководства по питанию и физической активности не содержат рекомендаций по добавкам ASCO по полинейропатии: против витаминов B или E для профилактики; ESMO специально не поддерживает JCO+2
SIO–ASCO Акцент на психотелесных практиках и отдельных продуктах; рутинных рекомендаций по витаминам нет; против L-карнитина при усталости Напрямую не рассматривается Integr Complement Med+1
WCRF/AICR «Не использовать добавки» для профилактики рака — Eur J Clin Nutr
USPSTF (профилактика) Степень D для β-каротина и витамина E; степень I для остальных — JAMA

Практическая схема: безопасно и вредно

Показано

  • Восполнение документированного дефицита — B12, фолаты, витамин D; после гастрэктомии; при мальабсорбции NCCN+1
  • Сопровождение пеметрекседа и пралатрексата — фолиевая кислота + внутримышечный B12 FDA+1
  • Защита костей — кальций + витамин D при ингибиторах ароматазы, андрогенной депривации, антирезорбтивной терапии JCO+1
  • Поливитамин ≤100% от суточной нормы — нейтрален в когортах JCO+1

Избегать

  • Высокие дозы антиоксидантов во время химио- или лучевой терапии Int J Cancer+5
  • β-каротин у курильщиков NEJM
  • Витамин E ≥400 МЕ JAMA
  • Фолиевая кислота при высокодозном метотрексате Lancet Oncol
  • Ацетил-L-карнитин для профилактики полинейропатии JNCI

Исследуется

  • Высокодозный внутривенный витамин C — только в рамках клинических исследований, с обязательным скринингом на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и функцию почек Redox Biol+1

Клинический разбор: дефицит B12 и фолатов у онкологического пациента

Клиническая ситуация

Мужчина 75 лет с многоуровневой метастатической компрессией спинного мозга (Th3–4, Th7, Th9, Th11), первичный очаг не установлен (наиболее вероятно — рак лёгкого). Планируется декомпрессивная операция, назначен дексаметазон. Сопутствуют подагра, ХБП 3а (СКФ 55–60 мл/мин/1,73 м²), ХСН.

Лабораторно: B12 110 пг/мл с повышенной метилмалоновой кислотой (ММК), фолаты 2,1 нг/мл, атрофический гастрит. Тяжёлая микроцитарная анемия (исходно Hb 42 г/л, на фоне лечения 102–116 г/л; MCV 78,0 → 75,6 фл). Функциональный дефицит железа: ферритин 992 нг/мл, СРБ 67,19 мг/л, железо 6,5 мкмоль/л, насыщение трансферрина <20%. Калий 4,3 ммоль/л, тромбоциты 383 × 10⁹/л, лейкоциты 7,92 × 10⁹/л. Ядерные эритроциты ранее 0,6–1,1%, в последнем анализе отсутствуют.

Текущая терапия: цианокобаламин 1 мг/сут внутримышечно, фолиевая кислота 5 мг/сут внутрь в течение месяца. Отмечен частичный гематологический ответ (ретикулоцитоз, нормализация ЛДГ).

Главные выводы по этому пациенту

  1. Продолжать заместительную терапию B12 и фолатами. Коррекция подтверждённого дефицита безопасна и показана. Нет данных, что восполнение дефицита стимулирует рост опухоли или мешает противоопухолевому лечению.
  2. Пересмотреть причину тетрапареза. Все компрессионные очаги — на уровне Th3 и ниже. Компрессия ниже T1 вызывает слабость только в ногах. Слабость в руках требует отдельного объяснения: шейная субкомбинационная дегенерация (СКД), невизуализированный шейный очаг, метастазы в головной мозг, нейропатия или миопатия. Это повышает значимость вклада B12-дефицита и служит дополнительным аргументом в пользу интенсивной парентеральной терапии B12 J Intensive Care Med.
  3. Исключить закись азота при операции. Описаны случаи послеоперационной СКД после экспозиции длительностью всего 30 минут у пациентов с мальабсорбцией B12. Закись азота необратимо инактивирует кобаламин. Письменно указать в анестезиологическом плане: «Без закиси азота» Clin Neurol Neurosurg.
  4. Перейти на гидроксокобаламин (при наличии). При ХБП предпочтительнее гидроксокобаламин или метилкобаламин. В исследовании DIVINe у пациентов с диабетической нефропатией комбинация цианокобаламина 1 мг + фолиевой кислоты 2,5 мг + B6 вызывала более быстрое снижение СКФ (−16,5 против −10,7 мл/мин/1,73 м²) и удвоение сосудистых событий (ОР 2,0; 95% ДИ 1,0–4,0); все сосудистые события возникли при СКФ <50. При СКФ 55–60 это разумная предосторожность, а не доказанный вред JAMA+1.
  5. Микроцитоз. Снижение MCV (78 → 75,6 фл) на фоне активного эритропоэза отражает, вероятнее всего, железодефицитный эритропоэз, «обнажённый» ответом на B12, на фоне анемии хронического воспаления. B12 и фолаты не могут маскировать инфильтрацию костного мозга или миелому. Необходимы: ручной мазок крови, ретикулоцитарный гемоглобин (Ret-He), индекс растворимый рецептор трансферрина/log ферритин, электрофорез белков сыворотки + иммунофиксация + свободные лёгкие цепи Am J Hematol+2.

Схемы лечения

Витамин B12

Препарат выбора: гидроксокобаламин 1 мг внутримышечно.

При неврологической симптоматике (рекомендации BSH):

  • 1 мг внутримышечно через день до прекращения улучшения (пересмотр через 3 недели).
  • Затем 1 мг внутримышечно 1 раз в 2 месяца пожизненно.

У пациента уже проведён месяц ежедневного введения. Практический подход: 2–3 раза в неделю до стабилизации неврологического статуса после декомпрессии, затем поддерживающая доза.

Если доступен только цианокобаламин:

  • 1 мг внутримышечно 1 раз в неделю до завершения 4–8 недель, затем 1 мг 1 раз в месяц пожизненно.
  • При снижении СКФ ниже 50 преимущество гидроксокобаламина становится более весомым.

Не титровать дозу по уровню B12 или ММК в сыворотке. Уровень B12 после инъекций сверхфизиологичен и не отражает тканевой статус. Ориентироваться на клинический ответ Food Nutr Bull.

Фолиевая кислота

  • 5 мг внутрь ежедневно до завершения 4 месяцев (ещё около 3 месяцев), затем отменить.
  • Если начнётся лечение пеметрекседом — перейти на 0,4–1 мг/сут согласно инструкции.
  • При дефиците B12 фолиевая кислота без B12 может усугубить неврологическую симптоматику («ловушка метилфолата»). Поскольку адекватная парентеральная терапия B12 уже начата, этот риск пренебрежимо мал. Рекомендации BSH требуют начинать B12 до или одновременно с фолатами — схема пациента это соблюдает Br J Haematol+1.

Железо

  • Не назначать эмпирически при ферритине 992 нг/мл. По алгоритму NCCN при ферритине >800 нг/мл дефицит железа не диагностируется и препараты железа не показаны NCCN.
  • Решение о внутривенном железе принимать только после получения Ret-He и индекса sTfR/log ферритин. Если Ret-He <29 пг и sTfR/log ферритин >2 — однократный курс внутривенного железа (например, феррикарбоксимальтоза 1000 мг) возможен как индивидуальное решение, лучше после операции.
  • Пероральное железо маловероятно эффективно из-за ахлоргидрии при атрофическом гастрите и воспаления.

Эритропоэз-стимулирующие агенты

Не показаны: нет миелосупрессивной химиотерапии, Hb выше 10 г/дл NCCN.

Периоперационные меры

  1. Письменный запрет закиси азота в анестезиологическом плане.
  2. Контроль калия ежедневно на фоне дексаметазона (дексаметазон усиливает калиурез) Heliyon.
  3. Рестриктивная трансфузионная тактика с учётом ХСН.

Диагностика (до или во время операции)

  1. Неврологическая локализация: оценить наличие чувствительного уровня выше ключиц, симптомы верхнего/нижнего мотонейрона в руках. Убедиться, что МРТ включала шейный отдел, в том числе аксиальные T2-срезы для выявления «перевёрнутой V». NCCN рекомендует визуализацию всего позвоночника, поскольку у 15–20% пациентов есть дополнительные очаги. Если слабость в руках остаётся необъяснённой — МРТ головного мозга, электронейромиография NEJM+1.
  2. Анемия: ручной мазок крови (каплевидные клетки, лейкоэритробластоз, диморфизм, монетные столбики); Ret-He, растворимый рецептор трансферрина; электрофорез белков сыворотки, иммунофиксация, свободные лёгкие цепи — для исключения миеломы (обязательно у мужчины 75 лет с многоуровневым поражением позвонков, анемией и ХБП); исследовать операционный материал на плазмоклеточные маркеры и маркеры метастазов; тиреотропный гормон, антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам Bone Marrow Pathol+1.
  3. Биохимический ответ (по желанию): однократное определение ММК (или соотношения ММК/креатинин в моче) через 2–4 недели после смены препарата, с интерпретацией с учётом СКФ. При СКФ 55–60 уровень ММК 300–500 нмоль/л может быть почечным. Значения, характерные для СКД, обычно >500 нмоль/л, в 86% случаев >1000 нмоль/л. Соотношение ММК/креатинин в моче не зависит от функции почек Scand J Clin Lab Invest+1.
  4. Фиброгастродуоденоскопия с биопсией после стабилизации состояния (атрофический гастрит ассоциирован с повышенным риском рака желудка) Gastroenterology.

Мониторинг

Показатели и интерпретация
ПоказательКогдаКак интерпретировать
Общий анализ крови, ретикулоциты, RDW Каждые 2–4 недели Ожидается нормализация к 6–8 неделям. Плато ниже нормы указывает на дефицит железа, воспаление или ХБП Br J Haematol+1
ММК Однократно через 2–4 недели после смены препарата (по желанию) При СКФ 55–60 уровень 300–500 нмоль/л может быть почечным. Значительное снижение от исходного подтверждает адекватность терапии B12 Ann Clin Biochem+1
Гомоцистеин Малоинформативен Повышается при ХБП (ОШ 9–11) и дефиците фолатов, неспецифичен Nephrology+1
B12 / голотранскобаламин Не повторять Отражают инъекции; опухоль может повышать уровень B12 Br J Haematol+1
Ферритин, насыщение трансферрина, Ret-He, sTfR Сейчас, затем каждые 4–8 недель Ориентироваться на насыщение трансферрина и Ret-He, а не на ферритин. Дексаметазон может повышать сывороточное железо NCCN+1
Калий, фосфор Рутинно в периоперационном периоде; фосфор через 5–10 дней после феррикарбоксимальтозы Эффект дексаметазона; феррикарбоксимальтоза может вызывать гипофосфатемию Heliyon+1

Наблюдение и действия при осложнениях

  • Появление симптомов поражения задних столбов через 1–6 недель после операции: проверить гомоцистеин и ММК, убедиться, что закись азота не применялась Eur J Med Res.
  • Лейкоэритробластический мазок, новые цитопении или моноклональный белок: стернальная пункция и трепанобиопсия Bone Marrow Pathol+1.
  • Отсутствие роста Hb через 4 недели после коррекции железа: повторно искать инфильтрацию костного мозга, миелодисплазию, гипотиреоз, дефицит меди, скрытое кровотечение Br J Haematol+1.
  • Прогрессирование неврологического дефицита на фоне адекватного восполнения B12: не связывать с дефицитом B12. Повторная визуализация для исключения прогрессирования компрессии или лептоменингеального поражения Lancet Neurol+1.
  • Рост креатинина (СКФ <50): аргументы в пользу гидроксокобаламина вместо цианокобаламина усиливаются JAMA.
  • Плато Hb <120 г/л при Ret-He <29 пг: однократный курс внутривенного железа после операции (вне алгоритма NCCN, с документированием обоснования) NCCN.

Восстановление неврологического статуса

  • Симптомы со стороны чувствительных волокон при СКД обычно начинают уменьшаться в течение 6 недель.
  • При адекватном восполнении B12 прогрессирование симптомов не связано с дефицитом B12.
  • Примерно половина пациентов восстанавливается полностью; у остальных сохраняется остаточный дефицит Lancet Neurol.
  • Отсутствие улучшения через 3 месяца говорит против ведущей роли B12-дефицита.

Справочно: клиническая картина B12-дефицитной миелопатии (СКД)

Субкомбинационная дегенерация — вакуолярная миелопатия с преимущественным поражением задних столбов и латеральных кортикоспинальных трактов шейного и грудного отделов спинного мозга. Развивается подостро, в течение недель-месяцев Eur Spine J+2.

  • Симптомы: парестезии (наиболее частый первый симптом, часто начинаются с рук или одновременно с рук и ног), нарушение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности, сенситивная атаксия, положительный симптом Ромберга, симптом Лермитта (~25%), спастический парез, тазовые нарушения Eur Spine J+3.
  • Осмотр: снижение вибрационной чувствительности — самый частый признак; гиперрефлексия, симптом Бабинского; при сопутствующей нейропатии — диссоциированный рефлекторный паттерн (ахилловы рефлексы снижены, коленные — оживлены) Muscle Nerve+3.
  • Лабораторно: B12 <150 пг/мл поддерживает диагноз, но при СКД нормальный или повышенный B12 встречается в ~31% случаев. ММК и гомоцистеин повышены у >98% пациентов с подтверждённым дефицитом Muscle Nerve+2.
  • МРТ: симметричное повышение сигнала T2 в задних столбах, «перевёрнутая V» на аксиальных срезах, «гантельная» картина в грудном отделе. Чувствительность ограничена (15–53%), нормальная МРТ не исключает диагноз Eur Spine J+2.
  • Варианты и имитаторы: закись азота (молодые, часто нормальный B12, высокий гомоцистеин, тромботический риск); дефицит меди (после бариатрических операций, при избытке цинка, нейтропения, сохранный интеллект) Neurology+2.

Пробелы в доказательствах

  • Антиоксиданты во время лечения: исследование Bairati — единственное крупное рандомизированное. Данные по химиотерапии преимущественно наблюдательные и с вмешивающимися факторами Nutr Cancer.
  • Восполнение против отсутствия восполнения: нет исследований, сравнивающих коррекцию и отсутствие коррекции документированного дефицита витаминов группы B у пациентов с активным раком. Безопасность выводится из исследований у пациентов без дефицита и из физиологии NCCN+1.
  • Витамин D: не проверено, получают ли дефицитные пациенты с раком выживаемость от коррекции. Ежедневный приём остаётся схемой с доказанной пользой Ageing Res Rev.
  • Высокодозный внутривенный витамин C: польза при опухолях с мутациями KRAS требует подтверждения в фазе 3 Redox Biol.

Резюме

Восполнение документированного дефицита, назначение витаминов, которых требует препарат, и костно-протективный витамин D с кальцием — показаны и безопасны. Сверхфизиологический приём антиоксидантов или витаминов группы B у людей без дефицита не доказан и потенциально вреден, особенно во время лучевой терапии и у курильщиков.

Практические шаги:

  1. Спрашивать о каждой добавке на каждом визите.
  2. Документировать дефицит до назначения.
  3. Предпочитать ежедневный приём в физиологических дозах.
  4. Прекращать рутинный приём добавок после устранения дефицита Int J Cancer+3.

📚 Источники

  1. Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994.
  2. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET. J Natl Cancer Inst. 1996.
  3. Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011.
  4. Bairati I, Meyer F, Jobin E, et al. Antioxidant vitamin supplementation and mortality: a randomized trial in head and neck cancer patients. Int J Cancer. 2006.
  5. Meyer F, Bairati I, Fortin A, et al. Interaction between antioxidant vitamin supplementation and cigarette smoking during radiation therapy in relation to long-term effects on recurrence and mortality. Int J Cancer. 2008.
  6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Survivorship. National Comprehensive Cancer Network. 2026.
  7. Ebbing M, Bønaa KH, Nygård O, et al. Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12. JAMA. 2009.
  8. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, et al. Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials. Lancet. 2013.
  9. Pemetrexed. FDA Drug Label. Food and Drug Administration. 2024.
  10. Pralatrexate. FDA Drug Label. Food and Drug Administration. 2022.
  11. Haidar C, Jeha S. Drug interactions in childhood cancer. Lancet Oncol. 2011.
  12. Sayin VI, Ibrahim MX, Larsson E, et al. Antioxidants accelerate lung cancer progression in mice. Sci Transl Med. 2014.
  13. Le Gal K, Ibrahim MX, Wiel C, et al. Antioxidants can increase melanoma metastasis in mice. Sci Transl Med. 2015.
  14. Wiel C, Le Gal K, Ibrahim MX, et al. BACH1 stabilization by antioxidants stimulates lung cancer metastasis. Cell. 2019.
  15. Kashif M, Yao H, Schmidt S, et al. ROS-lowering doses of vitamins C and A accelerate malignant melanoma metastasis. Redox Biol. 2023.
  16. Lawenda BD, Kelly KM, Ladas EJ, et al. Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst. 2008.
  17. Chandel NS, Tuveson DA. The promise and perils of antioxidants for cancer patients. N Engl J Med. 2014.
  18. Bairati I, Meyer F, Gélinas M, et al. Randomized trial of antioxidant vitamins to prevent acute adverse effects of radiation therapy in head and neck cancer patients. J Clin Oncol. 2005.
  19. Bairati I, Meyer F, Gélinas M, et al. A randomized trial of antioxidant vitamins to prevent second primary cancers in head and neck cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2005.
  20. Ambrosone CB, Zirpoli GR, Hutson AD, et al. Dietary supplement use during chemotherapy and survival outcomes of patients with breast cancer enrolled in a cooperative group clinical trial (SWOG S0221). J Clin Oncol. 2020.
  21. Jung AY, Cai X, Thoene K, et al. Antioxidant supplementation and breast cancer prognosis in postmenopausal women undergoing chemotherapy and radiation therapy. Am J Clin Nutr. 2019.
  22. Greenlee H, Kwan ML, Kushi LH, et al. Antioxidant supplement use after breast cancer diagnosis and mortality in the LACE cohort. Cancer. 2012.
  23. Nechuta S, Lu W, Chen Z, et al. Vitamin supplement use during breast cancer treatment and survival: a prospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011.
  24. Li Y, Lin Q, Lu X, Li W. Post-diagnosis use of antioxidant vitamin supplements and breast cancer prognosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Breast Cancer. 2021.
  25. Wieland LS, Shade S, Moffet I, et al. Effects of antioxidant dietary supplement use upon response to cancer treatment: a scoping review of available evidence. Nutr Cancer. 2025.
  26. Albanes D, Heinonen OP, Taylor PR, et al. Alpha-tocopherol and beta-carotene supplements and lung cancer incidence in the ATBC Study. J Natl Cancer Inst. 1996.
  27. Kristal AR, Darke AK, Morris JS, et al. Baseline selenium status and effects of selenium and vitamin E supplementation on prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2014.
  28. Brasky TM, White E, Chen CL. Long-term, supplemental, one-carbon metabolism-related vitamin B use in relation to lung cancer risk in the VITAL cohort. J Clin Oncol. 2017.
  29. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA. 2007.
  30. Zhang SM, Cook NR, Albert CM, et al. Effect of combined folic acid, vitamin B6, and vitamin B12 on cancer risk in women. JAMA. 2008.
  31. O'Connor EA, Evans CV, Ivlev I, et al. Vitamin and mineral supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: updated evidence report and systematic review for the USPSTF. JAMA. 2022.
  32. US Preventive Services Task Force. Vitamin, mineral, and multivitamin supplementation to prevent cardiovascular disease and cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2022.
  33. Reynolds EH. What is the safe upper intake level of folic acid for the nervous system? Eur J Clin Nutr. 2016.
  34. Ulrich CM, Potter JD. Folate and cancer—timing is everything. JAMA. 2007.
  35. Ngo B, Van Riper JM, Cantley LC, Yun J. Targeting cancer vulnerabilities with high-dose vitamin C. Nat Rev Cancer. 2019.
  36. Böttger F, Vallés-Martí A, Cahn L, Jimenez CR. High-dose intravenous vitamin C, a promising multi-targeting agent in the treatment of cancer. J Exp Clin Cancer Res. 2021.
  37. Bodeker KL, Tucker WD, Bodeker MP, et al. High-dose intravenous vitamin C and gemcitabine/nab-paclitaxel in metastatic pancreatic cancer: a randomized phase II trial. Redox Biol. 2024.
  38. Nankivell BJ. Vitamin C nephrotoxicity in the intensive care unit. Crit Care Med. 2020.
  39. Padayatty SJ, Sun AY, Chen Q, et al. Vitamin C: intravenous use by complementary and alternative medicine practitioners and adverse effects. PLoS One. 2010.
  40. Gurm H, Ip E, Ferris S, et al. Intravenous vitamin C and G6PD deficiency. Case reports.
  41. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, et al. Effect of vitamin C infusion on organ failure and biomarkers of inflammation and vascular injury in patients with sepsis and severe acute respiratory failure: CITRIS-ALI trial. JAMA. 2019.
  42. Samaras K, et al. Biotin interference in immunoassays. JAMA. 2019.
  43. US Food and Drug Administration. The FDA warns that biotin may interfere with lab tests. FDA Safety Communication. 2017.
  44. Katzman BM, Lueke AJ, Donato LJ, et al. Prevalence of biotin supplement usage in outpatients and plasma biotin concentrations in patients presenting to the emergency department. Clin Biochem. 2018.
  45. Marcinowska-Suchowierska E, Kupisz-Urbańska M, Łukaszkiewicz J, et al. Vitamin D toxicity: a clinical perspective. Front Endocrinol. 2018.
  46. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet. 1998.
  47. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Management of immunotherapy-related toxicities; B-cell lymphomas. 2026.
  48. Body JJ, Bone HG, de Boer RH, et al. Hypocalcaemia in patients with metastatic bone disease treated with denosumab. Eur J Cancer. 2015.
  49. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2020.
  50. Loprinzi CL, Qin R, Dakhil SR, et al. Phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study of intravenous calcium and magnesium to prevent oxaliplatin-induced sensory neurotoxicity (N08CB/Alliance). J Clin Oncol. 2014.
  51. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hematopoietic growth factors; Survivorship; Gastric cancer; Prostate cancer; Central nervous system cancers. 2026.
  52. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012.
  53. Dan X, He YL, Tian YL, et al. Summary of evidence on nutritional management for patients undergoing chemotherapy. Cancer Med. 2024.
  54. Lin AL, Avila EK. Neurologic emergencies in the patients with cancer. J Intensive Care Med. 2017.
  55. Patel KK, Mejia Munne JC, Gunness VRN, et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord following nitrous oxide anesthesia: a systematic review of cases. Clin Neurol Neurosurg. 2018.
  56. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM, British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014.
  57. House AA, Eliasziw M, Cattran DC, et al. Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010.
  58. Spence JD, Stampfer MJ. Understanding the complexity of homocysteine lowering with vitamins: the potential role of subgroup analyses. JAMA. 2011.
  59. Uprichard J, Dorling D, Bain BJ. A dimorphic blood film as a sign of the onset of iron-deficient erythropoiesis in megaloblastic anemia. Am J Hematol. 2012.
  60. Bain B, Clark D, Wilkins B. Bone Marrow Pathology. 5th ed. Wiley-Blackwell. 2019.
  61. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013.
  62. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR, Green R. A brief overview of the diagnosis and treatment of cobalamin (B12) deficiency. Food Nutr Bull. 2024.
  63. van Loon SL, Wilbik AM, Kaymak U, et al. Improved testing for vitamin B12 deficiency: correcting MMA for eGFR reduces the number of patients classified as vitamin B12 deficient. Ann Clin Biochem. 2018.
  64. Nielsen S, Parkner T, Arendt JFH. Vitamin B12 deficiency: correction of P-methylmalonic acid for estimated glomerular filtration rate to improve diagnostic value — a confirmatory study. Scand J Clin Lab Invest. 2022.
  65. Supakul S, Chabrun F, Genebrier S, et al. Diagnostic performances of urinary methylmalonic acid/creatinine ratio in vitamin B12 deficiency. J Clin Med. 2020.
  66. Ropper AE, Ropper AH. Acute spinal cord compression. N Engl J Med. 2017.
  67. Bagheri Moghaddam A, Raouf-Rahmati A, Nemati A, et al. Vitamin deficiency, a neglected risk factor for post-anesthesia complications: a systematic review. Eur J Med Res. 2025.
  68. Solomon LR. Functional vitamin B12 deficiency in advanced malignancy: implications for the management of neuropathy and neuropathic pain. Support Care Cancer. 2016.
  69. Lacombe V, Chabrun F, Lacout C, et al. Persistent elevation of plasma vitamin B12 is strongly associated with solid cancer. Sci Rep. 2021.
  70. Singh N, Baldi M, Kaur J, et al. Timing of folic acid/vitamin B12 supplementation and hematologic toxicity during first-line treatment of patients with nons