Сексуальная дисфункция вследствие приёма антидепрессантов

Ятрогенная (антидепрессант-индуцированная) сексуальная дисфункция (ТЕSD, treatment emergent sexual dysfunction) встречается у 50-70% и 80% добровольцев, принимающих СИОЗС и другие серотонинергические антидепрессанты. Половых различий в распространённости не выявлялось. У 22% пациентов (значительно чаще у мужчин) TESD вызывали выраженный дискомфорт (Montejo, A. L., Calama J., 2019). Различия в вероятности развития TESD связывают с генетическими особенностями пациентов.  

Общий подход

1.  У сексуально активных пациентов, для которых важна половая функция, в качестве терапии первой линии следует рассмотреть антидепрессанты с низким риском ТЕSD: агомелатин, бупропион, миртазапин.

2.  Необходимо напрямую и регулярно спрашивать пациента об изменениях в сексуальной жизни после начала терапии, используя при необходимости структурированные вопросники (например, PRSexDQ-SALSEX).

3.  До начала лечения, пациента необходимо оповестить о возможности развития ТЕSD для информированного выбора и улучшения приверженности лечению.

Стратегии лечения ТЕSD

Стратегии выбираются в зависимости от доминирующего симптома и индивидуальной ситуации пациента.

Снижение либидо (низкое половое влечение)

 

  • Смена антидепрессанта на несеротонинергический: бупропион, агомелатин, миртазапин (B).

  • Добавление бупропиона к текущему СИОЗС (Уровень B). Мета-анализ РКИ, посвященных исключительно женщинам с AISD, показал, что бупропион SR 150 мг дважды в день статистически значимо и выраженно улучшает показатели желания, возбуждения и оргазма по сравнению с плацебо, при этом не влияя на контроль депрессивной симптоматики (Aquino с соавт., 2025). При этом общее качество доказательств оценивается как низкое. 

  • Добавление низких доз тразодона к текущему СИОЗС  (Уровень C) или замена СИОЗС на тразодон. Тразодон в терапевтических дозах может вызывать приапизм, выраженность риска носит дозозависимый характер. Эффективность СИОЗС и тразодона сопоставима. 

  • Снижение дозы текущего антидепрессанта (Уровень B).

  • Добавление арипипразола (особенно у женщин с рефрактерной депрессией) (Уровень C).

  • Флибансерин и бремеланотид - зарегистрированы FDA (но не в РФ) исключительно для лечения приобретённого генерализованного гипоактивного сексуального расстройства (HSDD) у пременопаузальных женщин. Их роль в лечении сексуальной дисфункции, вызванной приёмом антидепрессантов не установлена и не поддерживается рекомендациями, однако, препараты могут использоваться, как средства “третьего ряда). 

    • Флибансерин (Addyi®) - агонист 5-HT1A рецепторов и антагонист 5-HT2A рецепторов, «модулятор» серотониновой системы, обеспечивающий повышение полового возбуждения, режим дозирования: 100 мг перорально 1 раз в день, на ночь. Мета-анализы демонстрируют скромную эффективность препарата: увеличение на ~0.5-0.7 «удовлетворительных сексуальных событий» в месяц и небольшое улучшение показателей желания по сравнению с placebo. Одно небольшое РКИ показало, что флибансерин в целом безопасен и хорошо переносится женщинами, принимающими серотонинергические антидепрессанты, без ухудшения психиатрической симптоматики (Clayton, A. H., Croft, H. A., 2018). Абсолютно противопоказан одновременный приём препарата с алкоголем из-за высокого риска тяжелой гипотензии и синкопе. Частые нежелательные явления: головокружение, сонливость, тошнота, усталость. Требует специальной сертификации (программа обеспечение безопасности лекарственных препаратов FDA - REMS [Risk Evaluation and Mitigation Strategy]) для назначения в США.

    • Бремеланотид (Vyleesi®) - агонист меланокортиновых рецепторов 4-го типа (MC4R). Влияет на пути в головном мозге, участвующие в половом влечении. Режим дозирования: 1.75 мг подкожно, инъекция производится по требованию за 45 минут до запланированной сексуальной активности. В исследованиях фазы III показал умеренное улучшение показателей сексуального желания и снижение дистресса, связанного с низким либидо, но не значимого увеличения доли половых актов с достижением сексуального удовлетворения. Применение при антидепрессант-индуцированной сексуальной дисфункции не одобрено и не изучено. Прямых доказательств эффективности препарата по этим показаниям нет.  При использовании препарата отмечается очень высокая частота тошноты (до 40%), которая может быть выраженной. Также характерны покраснение кожи, головная боль. Препарат может вызывать преходящее повышение артериального давления и потемнение кожи/родинок (эффект, связанный с меланотропной активностью).

Флибансерин и бремеланотид не являются терапией первой или второй линии для антидепрессант-индуцированной дисфункции. АКОГ и современные данные указывают, что аугментация бупропионом остается наиболее доказанной фармакологической стратегией для этого состояния у женщин.

Рассмотрение возможно только в очень специфическом клиническом случае: у пременопаузальной женщины с первичным, приобретённым, генерализованным HSDD, которое либо существовало до приёма антидепрессантов, либо сохранилось/усугубилось на их фоне, и когда стандартные стратегии (бупропион, смена АД) исчерпаны или неприменимы.

Обязательное условие: Тщательное информирование пациентки о скромной ожидаемой пользе, значительном профиле побочных эффектов, отсутствии прямых доказательств для её ситуации и (для флибансерина) строгих ограничениях.

Задержка оргазма/Аноргазмия

 

  • Смена антидепрессанта на несеротонинергический (бупропион, агомелатин, миртазапин) или на флувоксамин в дозе ≤ 100 мг/сут (Уровень B). Добавление бупропиона, как показывают данные мета-анализа, является эффективной стратегией коррекции нарушений оргазма, индуцированных СИОЗС (Aquino et al., 2025). 

  • «Лекарственные каникулы»: Временное прекращение приёма (или приём в половинной дозе) СИОЗС (кроме флуоксетина) за 48-72 часа до планируемой половой близости (Уровень C).

  • Снижение дозы текущего антидепрессанта (Уровень C).

 Нарушения возбуждения и эректильная дисфункция

  • Смена антидепрессанта на несеротонинергический (бупропион, агомелатин, миртазапин, тразодон) (Уровень B).

  • Добавление ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) (Уровень рекомендации не указан в таблице, но в тексте описана их эффективность). Добавление ингибиторов ФДЭ-5 (в частности, силденафила) (Уровень рекомендации B). РКИ, включенное в систематический обзор, продемонстрировало, что силденафил значимо улучшает сексуальную функцию у женщин с AISD, особенно в аспектах возбуждения и удовлетворенности (Aquino с соавт., 2025, на основе Nurnberg с соавт., 2008). 

Нарушение любрикации влагалища

  • Смена антидепрессанта на несеротонинергический (Уровень B).

  • Снижение дозы текущего антидепрессанта (Уровень C).

  • Использование вагинальных лубрикантов (Уровень C).

 

Альтернативы для случаев, когда серотонинергический эффект необходим

 

Если полный отказ от серотонинергического антидепрессанта невозможен (например, при ОКР, паническом расстройстве), необходимо рассмотреть следующие возможности:

 

  • Смена на антидепрессант с частичным серотонинергическим эффектом:

       Вортиоксетин в дозе 10-15 мг/сут (Уровень B).

       Десвенлафаксин в дозе 50 мг/сут (Уровень B).

Дополнительные и немедикаментозные стратегии

Информирование пациента и его партнера о природе ТЕSD помогает справиться с тревогой и улучшить принятие ситуации.

Работа с сексологом может помочь пересмотреть понятия близости и сексуального удовлетворения.

Физические упражнения могут повышать сексуальное желание и удовлетворённость сексом у женщин.

Литературных данных о влиянии новых форм половой близости на TESD выявить не удалось. Потенциал пользы от этого подхода ставлю в зависимость от гибкости мышления и ширины диапазона допустимого в паре. Для обсуждения используется метод “светофора” - “зелёное” - абсолютно приемлемое, “жёлтое” - условно приемлемое, “красное” - неприемлемое. Перспективы вмешательства определяются по последнему из подразделения, как на армейском марш-броске. 

Рекомендации проводить когнитивную психотерапию выглядят для меня комично.

Важные замечания

Спонтанная ремиссия ТЕSD происходит редко (около 20% случаев в течение 6 месяцев), поэтому пассивное ожидание не рекомендуется.

Снижение дозы или «каникулы» несут риск рецидива депрессии и возникновения синдрома отмены.

Любые изменения в терапии должны проводиться под тщательным наблюдением врача с учетом индивидуальных потребностей пациента, эффективности антидепрессанта и баланса пользы и рисков.

 

Список использованной литературы

  1. Álvarez-Silva, A., Rodríguez-Manzo, G., Reyes, R., & Fernández-Guasti, A. (2024). Combination of low doses of mirtazapine plus venlafaxine produces antidepressant-like effects in rats, without affecting male or female sexual behavior. Psychopharmacology 2024 242:1, 242(1), 189–204. https://doi.org/10.1007/S00213-024-06661-2 

  2. de Aquino, A. C. Q., Sarmento, A. C. A., Teixeira, R. L. de A., Batista, T. N., de Freitas, C. L., Mármol, J. M. P., Lara, L. A. S., & Gonçalves, A. K. (2025). Pharmacological treatment of antidepressant-induced sexual dysfunction in women: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clinics, 80. https://doi.org/10.1016/j.clinsp.2025.100602

  3. Eisenach, C., & Lynch, S. (2023). Trazodone-Induced Priapism and Increased Recurrence Risk With Antipsychotics. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal, 19(1), 16–19. https://doi.org/10.1176/APPI.AJP-RJ.2023.190105 

  4. Fagiolini, A., González-Pinto, A., Miskowiak, K. W., Morgado, P., Young, A. H., & Vieta, E. (2023). Role of trazodone in treatment of major depressive disorder: an update. Annals of General Psychiatry 2023 22:1, 22(1), 32-. https://doi.org/10.1186/S12991-023-00465-Y 

  5. Montejo, A. L., Calama, J., Rico-Villademoros, F., Montejo, L., González-García, N., Pérez, J., Mañas, J. A. A., Agüero, J. A., Aldabatreku, M., de La Torre, Á. A., Quintanilla, P. A., Lobato, P. Á., Paz, M. T. A., Antón, J. A., González, J. A., Simón, J. A., Chomón, A. A., Rodríguez, C. B., Herrero, L. B., … Merayo, Y. Z. (2019). A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Archives of Sexual Behavior, 48(3), 923–933. https://doi.org/10.1007/S10508-018-1365-6 

  6. Montejo, A. L., Prieto, N., Alarcón, R. de, Casado-Espada, N., Iglesia, J. de la, Montejo, L., (2019). Management Strategies for Antidepressant-Related Sexual Dysfunction: A Clinical Approach. Journal of Clinical Medicine 2019, Vol. 8, 8(10). https://doi.org/10.3390/JCM8101640

  7. Szymkiewicz, S., & Szymkiewicz, S. (2025). Trazodone-Induced Ischemic Priapism Successfully Managed With Conservative Therapy: A Case Report. Cureus, 17(7). https://doi.org/10.7759/CUREUS.88603