Болезненные краниальные невропатии и другие лицевые боли

1. Анатомия тригеминальной сенсорной системы

Первые нейроны — псевдоуниполярные, тела находятся в Гассеровом (полулунном) узле. Периферические отростки образуют три ветви: V1 (глазная), V2 (верхнечелюстная), V3 (нижнечелюстная). Ветви V1 и V2 — чисто чувствительные; V3 содержит двигательные волокна для жевательных мышц.

Типы волокон: Aδ (слабо миелинизированные) и C (немиелинизированные) — проводники боли; Aα и Aβ — неболевой и проприоцептивной чувствительности. Доля миелинизированных волокон в тройничном нерве выше, чем в соматических нервах, что отражает биологическую важность тактильной информации от лица.

Комплекс чувствительных ядер тройничного нерва (VBSNC)

• Среднемозговое ядро — глубокая (проприоцептивная) чувствительность мышц лица, нёба, шеи.
• Мостовое (главное) ядро — тактильная чувствительность от лица.
• Ядро спинального пути — включает subnucleus oralis (Vo), interpolaris (Vi) и caudalis (Vc). Vc считается наиболее значимым в передаче боли; волокна C и Aδ образуют синапсы в слоях I, II, V и VI, как в задних рогах спинного мозга. Ядро спинального пути вместе с задними рогами C1–C4 формирует тригеминоцервикальный комплекс.

Центральные окончания ноцицептивных афферентов высвобождают глутамат, субстанцию P и КГСП. Возможна центральная регуляция передачи болевой информации от стволовых ядер к таламусу и коре.

2. Клиническая классификация лицевых болей

По Махинову и Баринову (2015):

• Зубная боль.
• Незубная боль:
  • скелетно-мышечные боли, включая поражение височно-нижнечелюстного сустава;
  • невралгии и невропатические болевые синдромы: тригеминальная, глоссофарингеальная, сфенопалатинная невралгии; посттравматическая невропатия; синдром жжения полости рта; постгерпетическая невралгия;
  • идиопатическая орофациальная боль;
  • связанные с поражением слизистой;
  • психосоматическая патология;
  • синоназальная боль;
  • вариант головной боли при мигрени, ГБН, опухоли, аневризме;
  • заболевания слюнных желез;
  • кардиальная боль с иррадиацией в нижнюю челюсть.

3. Тригеминальная невралгия: классификация и патогенез

МКБ-11 8B82.0. Выделяются три вида:

• Классическая — признаки нейроваскулярного конфликта по данным МРТ или интраоперационной ревизии в сочетании с признаками изменения корешка тройничного нерва.
• Вторичная — установлена причина, отличная от нейроваскулярного конфликта.
• Идиопатическая — исключены состояния, вызывающие ТН.

Классическая и идиопатическая ТН подразделяются на «чисто пароксизмальную» и «с сопутствующей персистирующей головной болью».

Нейроваскулярный конфликт

Сдавление ствола тройничного нерва сосудами в месте входа в варолиев мост — наиболее частая причина. По убыванию значимости: верхняя мозжечковая артерия, передняя нижняя мозжечковая артерия, вены мозга (Kulkarni, 2022). Диагностика: МРТ с тонкосрезовыми последовательностями (FIESTA). Переходная зона между центральным и периферическим миелином (~4 мм) — наиболее уязвимый участок (Haller, Etienne, 2016).

При электронной микроскопии образцов после ризотомии выявляется демиелинизация этой зоны с глиозом и воспалением, что приводит к гипервозбудимости аксонов и эфаптической передаче возбуждения — теория «воспламенения» (ignition hypothesis).

Вторичная ТН: причины

• Герпетическая инфекция (VZV).
• Гнойные воспалительные заболевания (остеомиелит основания черепа).
• Опухоли нерва и окружающих структур, кисты, сосудистые аномалии, саркоидоз.
• Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания.
• Последствия краниофациальных травм и хирургических вмешательств.

4. Клиника и эпидемиология ТН

Характерна повторяющаяся односторонняя кратковременная боль с быстрым началом и окончанием, по типу удара электрическим током. До 97% приступов провоцируются неболевыми стимулами (прикосновение к лицу, речь, приём пищи) (Di Stefano, Maarbjerg, 2018). У небольшой доли приступы вызываются необычными воздействиями — сгибанием корпуса, движениями глаз.

Распределение: в 60% случаев — одна ветвь (V2 или V3), в 35% — две ветви, V1 вовлекается в 4% (Maarbjerg, Gozalov, 2014). Боль чаще справа (60–70%), причина неизвестна (Obermann, 2012). Двусторонние приступы минимальны (1,7–5%), требуют исключения фоновых неврологических заболеваний и поражения черепа.

Особенности: боль высокой интенсивности часто вызывает сокращение мимических мышц на поражённой стороне (tic douloureux). Могут отмечаться лёгкие вегетативные симптомы — слёзотечение, покраснение глаза. После приступа обычно возникает рефрактерный период.

ТН с сопутствующей персистирующей лицевой болью

Развитие сопутствующей постоянной пульсирующей или жгучей боли отмечается у 30–49% пациентов в срок от 1,5 лет с момента появления первых симптомов (Haviv, Khan, Zini, 2016; Maarbjerg, Gozalov, 2014).

Эпидемиология

• Распространённость: 0,03–0,3%; женщины чаще (1:3 – 2:3).
• Средний возраст начала — 53–57 лет; диапазон 24–93 года (Maarbjerg, Gozalov, 2014).
• В 15–20 раз чаще встречается у пациентов с рассеянным склерозом (Gerwin, 2020).
• Лицевые боли значительно чаще встречаются у пациентов с сосудистыми головными болями: мигренью, кластерной головной болью, ТВЦ.

5. Диагностические критерии МКГБ-3

Диагноз устанавливается клинически. У большинства пациентов без специальных методов (количественная оценка чувствительности) не удаётся выявить сенсорных нарушений. Неврологическое обследование может выявить чувствительные выпадения, что указывает на необходимость нейровизуализации.

На основании обследования выделяются подтипы: 13.1.1.1 Классическая ТН, 13.1.1.2 Вторичная ТН, 13.1.1.3 Идиопатическая ТН. Данная классификация требует проведения МРТ головного мозга каждому пациенту.

6. Фармакотерапия ТН

Препараты первого ряда

Карбамазепин — «золотой стандарт» с конца 1960-х годов; единственный препарат, зарегистрированный FDA для лечения ТН. Эффективность при первичном назначении — 70–80%. Часто эффективны дозы ниже, чем при эпилепсии: 100 мг × 2–3 раза в день. Поддерживающая доза 300–800 мг/сут. Характерна тахифилаксия; при длительном приёме эффективность снижается до 50%. ЧБНЛ 2,6 (95% ДИ 2,0–3,4) (Wiffen, Collins, 2005). Механизм: блокада натриевых каналов, подавление синаптической передачи в ядре спинномозгового пути тройничного нерва и таламусе.

Окскарбазепин — 10-оксопроизводное карбамазепина, не обладает свойствами индуктора цитохрома P450, не превращается в токсический эпоксид. Эффективность сходна с карбамазепином; эффективен у 2/3 пациентов, резистентных к карбамазепину. Доза до 900–2400 мг/сут; поддерживающая 300–600 мг × 2 раза в день. По данным исследования Di Stefano (2021), ответ 90,9% и 88,3% соответственно, побочные эффекты реже (30,3% против 43,6%, p < 0,0001), тяжёлые — 12,6% против 29,6%. Описана перекрёстная аллергия на карбамазепин и окскарбазепин.

Препараты второго ряда

Ламотриджин — блокада потенциал-зависимых натриевых каналов. В перекрёстном исследовании с карбамазепином (Shaikh, Yaacob, 2011): снижение боли у 62% (13/21) против 90,5% (19/21) на карбамазепине. Медленная титрация позволяет избежать кожной сыпи. Жизнеугрожающие осложнения крайне редки.

Баклофен — агонист ГАМК-B рецепторов. Пик концентрации через 1 час, период полувыведения ~4 часа, требуется 3-кратный приём. Снижает возбудимость нейронов механорецепторов в subnucleus oralis. В двойном слепом перекрёстном исследовании (Fromm, Terrence, 1984): снижение количества спазмов с 11 до 2,22 в день. В открытом продолжении — 74% пациентов с улучшением. Коррекция дозы при ХБП 3А и выше; избегать при СКФ <30 мл/мин/1,73 м². Особенно целесообразен при ТН у пациентов с рассеянным склерозом. Резкая отмена может вызвать эпилептические припадки и галлюцинации.

Препараты третьего ряда

Габапентин — блокатор α2δ-субъединиц потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов. Химически родствен ГАМК. Не метаболизируется, выводится почками. Эффективные дозы 100–3600 мг/сут (в среднем 930 мг/сут). Пик концентрации через 2–4 часа, T½ 5–7 часов. Используется при резистентности к препаратам первого ряда. Побочные: головокружение, спутанность, слабость, атаксия, набор массы; осторожность с опиоидами.

Прегабалин — пик через 1,5 часа (с пищей — 3 часа), T½ ~6 часов. Сходный профиль; чаще периферические отёки, редко тромбоцитопения. В открытом проспективном исследовании (Obermann, 2008) снижение боли >50% через 8 недель — у 49% (13 из 53 — полное избавление), у 26% — без улучшения. В исследовании Hamasaki (2018) — улучшение у 48,5% резистентных к карбамазепину пациентов, средняя доза 166,7 мг, значимо выше у пожилых. Эффективность сходна с ламотриджином, лучше переносится (Rustagi, 2014).

Леветирацетам — связывается с гликопротеином синаптических пузырьков 2А (SV2A), блокирует пресинаптические кальциевые каналы (Vogl, Mochida, 2012). Пик через 1 час, T½ 6–8 часов. В пилотном исследовании (Jorns, 2009) — «значимая тенденция к уменьшению боли» у 4 из 10 при дозе 3000–5000 мг/сут. В исследовании Mitsikostas (2010) — снижение средней частоты приступов с 9,9 до 3,3 (62,4%, p < 0,001) в сутки. Осторожность при тяжёлой депрессии (риск суицидальных мыслей). Значимых взаимодействий с АЭП нет.

Топирамат. Мета-анализ (Wang, Bai, 2011) 6 РКИ низкого качества, 354 пациента: топирамат эффективнее карбамазепина через 2 месяца (ОР = 1,2, 95% ДИ 1,04–1,39, p = 0,01), но различий через 1 месяц нет. Сходные результаты в пакистанском РКИ. Доказательная база ограничена.

Фенитоин. Ретроспективное когортное исследование (Schnell, Marrodan, 2020): 39 пациентов, 65 введений — уменьшение боли в 89,2%, нежелательные явления 15,4%. В России доступен только таблетированный препарат (Дифенин).

Лакосамид — усиливает медленную инактивацию потенциал-зависимых натриевых каналов; взаимодействует с CRMP2. В ретроспективном исследовании (Muñoz-Vendrell, 2022): 144 эпизода обострения у 121 пациента — облегчение у 77,8% из 63 пациентов, получавших инфузии, при 1,6% нежелательных явлений (против 12,3% для других методов). Лучшая переносимость по сравнению с фенитоином и большая частота длительных улучшений.

7. ТН как неотложное состояние

При остром начале с интенсивной болью, рефрактерной к НПВС, требуется быстрый контроль приступов. Обычное назначение опиоидов в данном случае неэффективно.

8. Блокады и денервация

Блокада тройничного нерва и его ветвей

Обеспечивает быстрое купирование боли, иногда сохраняющееся недели и месяцы. Помогает подтвердить вовлечение структур нерва перед более инвазивными вмешательствами.

• V1 — надглазничный нерв (выходит через надглазничное отверстие между медиальной и наружными двумя третями надглазничного края) и надблоковый нерв (на 1 см медиальнее). Игла вводится под углом 45° краниально до контакта с костью, затем оттягивается на 1–2 мм; вводится 0,5 мл анестетика.
• V2 — подглазничный нерв. Интраоральный доступ: игла в слизистую выше второго верхнего премоляра; экстраоральный: 1 см медиально и каудально от середины нижнего глазничного края, глубина 1–1,5 см.
• V3 — подбородочный нерв (1 см ниже второго нижнего премоляра по зрачковой линии) и ушно-височный нерв (кпереди от височной артерии; риск преходящего прозопареза из-за близости лицевого нерва).
• Проксимальные блокады — верхнечелюстной (по Braun, в модификации Вайсблата, или окологлазничный по Войно-Ясеневскому) и нижнечелюстной (через овальное отверстие).

Денервация ботулотоксином

Механизм связан с блокадой потенциал-зависимых натриевых каналов (Dubner, Yang, 2016), разрушением SNAP-25 (препятствует слиянию синаптической везикулы с мембраной), инактивацией TRPV1 и TRPA1, снижением высвобождения субстанции P и КГСП. У отвечающих на лечение пациентов снижается плазменная концентрация КГСП.

По мета-анализу Rubis, Juodzbalys (2020) — 4 РКИ, 8–12 недель наблюдения: снижение ВАШ на ~68% (против 21,6% в плацебо); средняя частота приступов снижалась на 85% (против 15,9%). Нежелательные явления: асимметрия лица, головные боли, кровоизлияния в местах инъекций (проходят через неделю).

9. Хирургическое лечение

Рассматривается при неэффективности или непереносимости медикаментозного лечения (25–50% пациентов). Общепризнанного мнения о количестве опробованных препаратов до операции нет.

Микрососудистая декомпрессия (МСД)

Наиболее эффективный метод; непосредственная и долговременная эффективность в 68–90% случаев. Риски: длительное истечение СМЖ, онемение лица, снижение слуха, раневая инфекция, инсульт. Рекомендуется в специализированных центрах с низкой долей осложнений. Чаще применяется у молодых пациентов.

Нейроаблятивные методы

• Радиочастотная термоабляция — некроз за счёт локального нагревания до 70°C.
• Баллонная компрессия — катетер с раздуваемым баллоном (Mullan, Lichtor, 1983).
• Ризолиз глицерином или спиртом — введение 0,25–3,0 мл 99,9% глицерина или 70% спирта после контроля положения иглы.
• Внутренний невролиз — разделение волокон между варолиевым мостом и porus trigeminus. Предварительные результаты обнадёживающие, отдалённые наблюдения отсутствуют.
• Стереотаксическая радиотерапия (гамма-нож) — одиночный 4 мм изоцентр проксимальной части нерва. Неинвазивность — преимущество; частота осложнений сравнима с другими методами.

Классификация лицевой боли по Burchiel

• ТН 1 типа — >50% эпизодическая, острая, стреляющая боль.
• ТН 2 типа — >50% постоянная ноющая, пульсирующая, жжение.
• Тригеминальная невропатическая боль — непреднамеренная травма.
• Тригеминальная деафферентационная боль — спланированная деафферентация.
• Симптоматическая ТН — рассеянный склероз.
• Постгерпетическая невралгия — обострение ТН, вызванной VZV.
• Атипичная лицевая боль — соматоформное болевое расстройство.

10. Другие болезненные краниальные невропатии

Болезненная тригеминальная невропатия, связанная с VZV

Вовлечение Гассерова узла — 10–15% инфекций VZV. В 80% случаев вовлекается I ветвь. В редких случаях боль возникает без предшествующих высыпаний; подтверждается ПЦР ДНК вируса в ликворе. Чаще — у пожилых и иммунодефицитных. Постгерпетическая невралгия — боль, сохраняющаяся или рецидивирующая ≥3 месяцев после высыпаний.

Болезненная посттравматическая тригеминальная невропатия

Травматическое воздействие механическое, химическое, температурное или радиационное. Процедуры абляции корешка и узла также могут вызывать невропатическую боль.

Глазная невропатическая боль

Диагноз исключения для случаев повышенной болевой чувствительности с болью в ответ на неболевые стимулы. Пациенты описывают жжение, покалывание, ощущение инородного тела, светобоязнь. Хроническая гиперактивность ноцицепторов может вызывать блефароспазм. Много общего с синдромом «сухого глаза». Значимый первый шаг — убедить пациента в реальности боли. Возможны тяжёлые течения с суицидальными попытками (Moshirfar, Benstead, 2023).

Паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера)

Односторонняя постоянная боль в V1 (иногда V2), усиливается при движении глаз, сопровождается синдромом Горнера на той же стороне. Причина — патология средней черепной ямки или сонной артерии.

Синдром жжения полости рта

Связывается с сенсорной невропатией тонких волокон тройничного нерва (Lauria, Majorana, 2005). В исследованиях показано увеличение плотности свободных дофаминовых рецепторов в скорлупе; описан случай эффективности прамипексола. Остальные препараты — как при ТН.

Невропатия промежуточной части лицевого нерва (VII)

Боль в области слухового канала, наружного уха или сосцевидного отростка; тупая, глубокая, постоянная. При невралгии — кратковременные приступы в той же области. Онемение кожи наружного слухового прохода или ушной раковины. В обзоре PubMed (до февраля 2020) — 102 случая, средний возраст 44,8 года, преимущественно женщины. 48% вызваны нейроваскулярным конфликтом, 10,8% — инфекциями (чаще синдром Рамсея Ханта, хронический средний отит).

Невралгия языкоглоточного нерва (IX)

Односторонняя кратковременная кинжальная боль с внезапным началом и окончанием. Распространяется в области уха, корня языка, миндаликовой пазухи, ниже угла нижней челюсти. Приступы провоцируются жеванием, глотанием, речью, зевотой, кашлем. Могут сопровождаться синкопальными состояниями (раздражение депрессорного нерва). Характерна смена обострений и ремиссий.

Невралгия затылочного нерва

Односторонняя или двусторонняя пароксизмальная простреливающая боль сзади волосистой части головы в зоне распределения большого (до 90%), малого или третьего затылочного нерва. Часто сочетается с нарушением чувствительности и болезненностью в области выхода нерва.

Невропатии зрительного нерва (II)

• Неврит зрительного нерва — до 50% пациентов жалуются на острую боль в периорбитальной и лобно-височной области за несколько дней до зрительных нарушений.
• Ишемическая невропатия — 6 типов (AION/PION с подтипами). NA-AION — наиболее распространённая форма у лиц среднего и пожилого возраста. Оценки распространённости боли — от 12 до 92,2%.

Невропатии глазодвигательных нервов (III, IV, VI)

Боль — основной признак микрососудистого ишемического поражения; часто ассоциировано с сахарным диабетом. Боль может предшествовать или развиваться одновременно с глазодвигательными нарушениями.

Синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия)

Сочетание нарушения функции одного или нескольких черепных нервов с болевым синдромом интра- или экстраорбитальной локализации. Большинство случаев идиопатические; общий механизм — воспаление в области кавернозного синуса и/или верхней глазничной щели с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией, пролиферацией фибробластов. Редкие причины — травмы, опухоли, аневризмы. Заболеваемость ~1 случай на 1 млн в год; чаще страдают молодые люди.

Рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая невропатия

Ранее некорректно обозначалась как «офтальмоплегическая мигрень». Распространённость ~0,7 случая на 1 млн (Hansen, 1990). Повторные эпизоды пареза одного или более черепных нервов (чаще III) с односторонней головной болью (может развиваться за 14 дней до глазодвигательных нарушений). Диагноз — методом исключения. У части пациентов эффективны кортикостероиды.

11. Общие принципы ведения

Инструментальные методы не снизили ценности сбора жалоб, анамнеза и объективного осмотра. Клинический диагноз, поставленный до обширного обследования, позволяет помочь пациенту полнее, быстрее и дешевле. Алгоритмизация обследования снижает зависимость качества помощи от личных качеств врача.

Анамнез

• Характеристики пациента: возраст, пол, сопутствующие заболевания.
• Временные характеристики: периодичность, продолжительность.
• Локализация и распространение боли.
• Качество и тяжесть.
• Усиливающие и облегчающие факторы.
• Влияние на повседневную жизнь.
• Сопутствующие симптомы: головная боль, мигренозные признаки, неврологические нарушения, ЛОР-, глазные, суставные, системные симптомы.

Объективный статус

• Полный неврологический осмотр, исследование глазного дна.
• Обследование горла, носа, ушей, глаз, пальпация блоковой ямки.
• Пальпация височно-нижнечелюстных суставов, оценка нижней челюсти (амплитуда, симметричность, суставной шум, прикус).
• Пальпация височных артерий.
• Оценка позы, шейного отдела позвоночника, тонуса и болезненности паравертебральных мышц.
• Менингеальные знаки (включая симптом Кернига) — при лицевой и головной боли обязательны.
• Оценка глазодвигательных функций.

Тригеминальные рефлексы

Нормальные непроизвольные ответы, сохранность которых указывает на сохранность структур тройничного нерва: корнеальный и мигательный (тригеминофациальные), слёзный, жевательный («бульдожий»), тригеминоцервикальный. Электрофизиологическая оценка тригеминальных рефлексов — альтернативный способ отличить первичную и вторичную ТН при противопоказаниях к МРТ (Bendtsen, Zakrzewska, 2019).

Инструментальные исследования

Рекомендуется 3D T2 МРТ с высокой разрешающей способностью: FIESTA (GE), CISS (Siemens), DRIVE (Philips), TrueFISP и др. Данные режимы обеспечивают превосходную контрастность СМЖ и нейрососудистых структур. Аппараты 3 Тл предпочтительнее 1,5 Тл; тонкие срезы. При описании результатов требуется указывать морфологические изменения нервов в местах контакта с сосудом. Специалист по лучевой диагностике не должен располагать информацией о стороне боли. При противопоказаниях к МРТ — КТ с КТ-ангиографией (менее информативна).

12. Дифференциальный диагноз

Общие с ТН признаки могут иметь многие состояния, вовлекающие структуры лица.

Общие принципы фармакотерапии других краниальных невропатий

Крупные исследования получены только по ТН. Выбор препаратов для других краниальных невропатий — в соответствии с общими принципами лечения невропатической боли: габапентиноиды, антиэпилептические препараты других групп (ламотриджин при SUNCT), ТЦА, СИОЗСН. Дозировки сходны с другими невропатическими болевыми синдромами.