Основы немедикаментозного лечения пациентов с когнитивными жалобами

Память при недементных когнитивных нарушениях: обзор доказательных данных

Память при недементных когнитивных нарушениях: обзор доказательных данных

Синтез доказательств по двум разным популяциям: когнитивно здоровые взрослые с субъективными жалобами — и пациенты с установленной органической патологией головного мозга, но без деменции.

Этот обзор разделён на две части, потому что речь идёт о двух принципиально разных клинических ситуациях. В первой — жалобы есть, объективных нарушений нет, и главная задача врача — отделить патологию от нормы и не навредить. Во второй — повреждение ткани уже документировано, дефицит объективен, и цель терапии — не «улучшить память», а сохранить функцию, компенсировать утраченное и предотвратить дальнейшее снижение.

Смешивать эти популяции нельзя: то, что работает у условно здорового человека с тревогой по поводу памяти, может быть бесполезно или вредно у пациента после инсульта. И наоборот — то, что доказано у пациента с рассеянным склерозом, не имеет отношения к человеку без органики.

Содержание

Часть I. Здоровые взрослые с субъективными жалобами

СКН — активные жалобы пациента о снижении памяти без объективных нарушений при тестировании и без УКР (малое нейрокогнитивное расстройство, в русскоязычной литературе включает лёгкие и умеренные когнитивные нарушения) или деменции. Прогрессия: около 2% в год в деменцию, около 7% в год в УКР; кумулятивно ~14% в деменцию и ~27% в УКР за ≥4 года. Большинство никогда не прогрессирует.

Центральная тема части — диссоциация субъективного и объективного. Психологический дистресс, стресс и тревога являются значимыми предикторами субъективных жалоб и в существенно меньшей степени — объективно выявляемых нарушений памяти. Два сквозных предостережения: publication bias (систематическое искажение оценок из-за преимущественной публикации положительных результатов) искажает почти все метааналитические оценки; крупнейшие, длительные, лучше всего контролируемые однофакторные РКИ — последовательно нулевые.

1. Скрининг обратимых причин

Оценка: умеренная (диагностика) / слабая (лечение)

В 1000 последовательных пациентов клиник памяти потенциально обратимые первичные причины выявляются в 19%, сопутствующие обратимые — в 23%. Максимальная результативность вмешательств — при лёгких жалобах, то есть именно в популяции СКН [I-6]. Полностью обратимая деменция — редкость, около 1,5% [I-34].

Корректировки

  • Субклиническая дисфункция щитовидной железы не связана с когнитивными функциями. IPD-анализ 74 565 участников прямо против рутинного скрининга [I-8]. Явный гипотиреоз — валидная цель.
  • Проведение скрининга дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты разумно у пожилых с риском дефицита этих витаминов; положительное влияние заместительной терапии ограничено документированным дефицитом или гипергомоцистеинемией [I-35, I-36].
  • Ревизия лекарств на антихолинергическую и седативную нагрузку: ОШ до 2,63 при ACB ≥3, риск деменции +20% [I-37, I-38].

2. Снижение когнитивной нагрузки и использование внешних средств улучшения памяти

Оценка: очень незначительное влияние в виде улучшения памяти

Календари, напоминания и регулярность рутинных действий прагматически полезны для повседневного функционирования и для тревожных пациентов с СКН, но нет РКИ, показывающих улучшение памяти. Литература по когнитивному аутсорсингу предостерегает:

  • «Google-эффект»: при ожидании внешнего доступа информация кодируется хуже [I-9].
  • Когнитивный аутсорсинг подавляет глубину кодирования до уровня ниже даже поверхностной обработки [I-10].
  • Регулярное использование GPS дозозависимо связано с ухудшением самостоятельной пространственной памяти за 3 года и снижением гиппокампальной активации [I-39].
  • «Усталость от решений» не воспроизводится надёжно, а матрица Эйзенхауэра — умозрительно полезный инструмент без когнитивных исходов.
Рекомендация. Рассматривать внешние средства как функциональную компенсацию, не как тренировку памяти. Предупреждать, что при постоянном использовании внешних средств собственная память может ослабевать.

3. Снижение стресса

Оценка: низкая–умеренная (рабочая память); низкая (эпизодическая)

Механистическая предпосылка прочна: глюкокортикоиды оказывают эффект по типу перевёрнутой U (инвертированное U) на гиппокамп; хронический избыток ведёт к атрофии дендритов, нарушению долговременной потенциации (LTP), подавлению нейрогенеза; при синдроме Кушинга и ПТСР — обратимая потеря объёма гиппокампа [I-40 – I-42]. MBSR надёжно снижает кортизол (g ≈ −0,37) [I-43].

Трансляция в объективную память скромная и домен-специфичная: метаанализы 56–111 РКИ показывают малые эффекты на рабочую память (g ≈ 0,19–0,23) и исполнительные функции, но нулевые — на эпизодическую и долговременную память; эффекты исчезают против активных контролей [I-12, I-13, I-44].

4. Сон

Оценка: умеренная–высокая для защиты сна

Ограничение сна до 3–6,5 ч нарушает формирование памяти (Hedges' g = 0,29), эффекты статистически неотличимы от полной депривации. Когортные данные: U-образный оптимум около 7–7,2 ч [I-15 – I-17].

Две корректировки

  • «Пожилые нуждаются в меньшем времени на сон» — устаревшее утверждение. Доказательства в пользу снижения способности спать, а не потребности, которая остаётся около 7–8 ч. Плохой сон нужно оценивать, а не нормализовать.
  • Дневной сон. Короткий планируемый (≤30 мин) — нейтрален или полезен. Дневной сон >60 мин, а также частые или непреднамеренные засыпания — признак повышения риска деменции (ОШ до 1,35–1,48) и инсульта; вероятно, причинно-следственная связь обратная [I-47 – I-51].

5. Физическая активность

Оценка: низкая–умеренная

Широко переоценена. Объединённая оценка — небольшое влияние преимущественно на исполнительные функции (стандартизированная разность средних - СРС 0,15–0,30). Umbrella review 2023 в Nature Human Behaviour показал уменьшение эффекта до d ≈ 0,05 (незначимо) после коррекции на активные контроли и publication bias - систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования [I-18].

Критически. Каждое крупное (n>500), длительное (≥24 мес) однофакторное РКИ по упражнениям — нулевое: LIFE, Lenze (специфически в СКН), Generation 100, DR's EXTRA, JAMA Neurology 2026 [I-14, I-20, I-21, I-52, I-53]. Эпизодическая память — наименее отзывчивый домен [I-54].

Рекомендация. Упражнения остаются обоснованными для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений настроения и уменьшения влияния функциональных причин; представлять как способ сохранить нервную систему и общее здоровье, а не как способ улучшить память.

6. Питание и добавки

Диеты

Оценка: низкая–умеренная

Полноценное питание бесспорно важно. Основное 3-летнее РКИ MIND (2023) — отрицательное у пожилых без нарушений. РКИ средиземноморской диеты (PREDIMED-субисследования) дали скромные результаты, в популяциях высокого СС-риска, часто не устойчивы после окончания вмешательств [I-22, I-23, I-55].

Биодобавки

Оценка: умеренная (нулевой общий эффект); низкая (подгруппы)
  • Cochrane (14 РКИ, n=27 882): B-витамины — мало или нет эффекта [I-25].
  • Витамин D — нулевой в VITAL-Cog, D-Health, WHI [I-26, I-56].
  • Омега-3 — в основном нулевой у здоровых взрослых [I-59].
  • Креатин — малый эффект у пожилых; EFSA (2024) не установила причинно-следственной связи [I-60, I-61].
  • Поливитамины (COSMOS) — наиболее значимое влияние: улучшение общей когнитивной функции на 0,07 стандартизованных единиц, что по величине примерно соответствует разнице, которую дают два года естественного старения; требует повторных исследований [I-27, I-62].
Риски. Пиридоксин (витамин B6) в высокой дозе — полиневропатия; фолиевая кислота (витамин В9) — маскировка дефицита цианокобаламина (витамин B12); токоферол (витамин E) в высокой дозе — повышение общей смертности и риска геморрагического инсульта; Гинкго билоба — риск кровотечений при одновременном приёме с антикоагулянтами; Huperzine A — дополнительная холинергическая токсичность [I-76 – I-80].

Пересмотр рекомендации 2020 года: Прекратить рекомендацию специфических добавок для памяти в общей массе здоровых взрослых; выявлять и лечить дефициты витаминов.

7. Мнемонические приёмы

Оценка: умеренная (отработанный материал); низкая (перенос)

Метод локусов (метод Цицерона, "римская комната")

Метаанализы: большие эффекты на воспроизведение отработанного материала (d ≈ 0,65–0,88), улучшения сохраняются годами, нейровизуализация показывает «атлетоподобные» изменения связности [I-28, I-29, I-63, I-64]. Но перенос ограничен: ближний перенос (на близкие задачи) — в основном у молодых; дальний перенос на другие когнитивные области (рабочая память, подвижный интеллект/способность к суждениям, не зависящая от образования) надёжно не продемонстрирован; структурные изменения в гиппокампе угасают без продолжения практики, тогда как функциональный результат сохраняется [I-63, I-65, I-66].

Пояснение. Перенос — это распространение эффекта тренировки за пределы того, на чём тренировались. Если человек учится запоминать списки слов методом локусов, вопрос в том, улучшилось ли только запоминание списков или он стал лучше запоминать и другое — имена, лица, тексты, числа. Именно дальний перенос был бы доказательством того, что тренировка делает человека «умнее вообще», а не только в отработанном навыке. «Атлетоподобные» изменения связности — метафора из работы Dresler et al. (2017): паттерн функциональных связей у обученных новичков сдвигался в сторону паттерна людей с исключительной памятью.

Интервальное повторение

Распределённая практика припоминания надёжно превосходит массированную (всё сразу) и пассивную (перечитывание) — эффект распределения (Cepeda et al., 839 оценок) и эффект тестирования (припоминание эффективнее повторного чтения, g ≈ 0,39–0,73 с обратной связью) — одни из самых воспроизводимых находок в науке о памяти [I-30, I-67, I-68].

Расписание. Абсолютный интервал важнее паттерна (расширяющийся или равный); оптимальный промежуток между повторениями масштабируется с целевым сроком удержания: примерно 10–20% от этого срока. Дни для цели в недели, недели для цели в год [I-68 – I-70].

Рекомендация. Интервальное повторение и тестирование — единственная наиболее обоснованная активная техника для консультирования. Мнемонические стратегии — для значимого пациенту материала, с оговоркой об ограниченном переносе.

8. Мотивационные и эмоциональные вспомогательные приёмы

Оценка: низкая–умеренная (эмоции); очень низкая (юмор и соревновательность у пожилых)

Эмоциональная насыщенность материала надёжно улучшает его запоминание и закрепление в памяти [I-31, I-71]. Юмор помогает запоминанию у молодых, но у пожилых этот эффект пропадает: неожиданность и несоответствие в шутке требуют установления связей между элементами, а именно эта способность с возрастом слабеет. Это важно, поскольку субъективные жалобы на память чаще возникают в пожилом возрасте [I-32, I-72]. Соревновательность и игровые элементы (геймификация) в основном повышают вовлечённость и мотивацию, но на сами показатели памяти влияют непостоянно [I-33, I-73, I-74].

Рекомендация. Представлять эти приёмы как средства, облегчающие запоминание, а не как методы с доказанной эффективностью.

9. Сводная таблица оценок (Часть I) — эффект восьми видов вмешательств на объективную память у здоровых взрослых
КластерЭффект на объективную памятьЛучшие доказательстваОценка
1. Скрининг обратимых причинДиагностическая практика; лечение редко восстанавливает когнитивные функцииКогортные исследования (2002); IPD-метаанализ (2021)Умеренная (диагностика); низкая (лечение) [I-6 – I-8]
2. Снижение нагрузки / внешние средстваНет РКИ улучшения памяти без внешних опор; возможные издержки кодированияЭкспериментальные исследования когнитивного аутсорсинга (2011–2024)Очень низкая [I-9 – I-11]
3. Снижение стрессаМалые улучшения в рабочей памяти; эпизодическая — непостоянно; надёжно — для субъективных жалобМетаанализы 56–111 РКИ (2021–2024); Lenze RCT (2022)Низкая–умеренная (РП); низкая (эпизодическая) [I-12 – I-14]
4. Сон (7–8 ч; короткий дневной сон)Ограничение сна нарушает консолидацию; U-образный оптимум около 7 чМетаанализ 39 отчётов (2024); крупные когорты (2020–2026)Умеренная–высокая [I-15 – I-17]
5. Физическая активностьМалые эффекты в исполнительных функциях; незначимо после коррекции на publication biasUmbrella review (2023); LIFE, Lenze, Generation 100 — нулевыеНизкая–умеренная [I-14, I-18 – I-21]
6a. Диеты (Mediterranean/MIND)Умеренные/смешанные; MIND RCT отрицательное; наблюдательные — благоприятныеMIND 3-летнее РКИ (2023, отрицательное); PREDIMED-субисследованияНизкая–умеренная [I-22 – I-24]
6b. ДобавкиВ основном нулевые у здоровых без дефицитов; польза в подгруппах дефицитаCochrane (2018); VITAL-Cog (2021); COSMOS (2023)Умеренная (нулевой общий); низкая (подгруппы) [I-25 – I-27]
7. Мнемонические приёмыБольшие улучшения на отработанном материале; перенос ограниченМетаанализы MoL (2021, 2025); Cepeda spacing (2006)Умеренная (отработанный материал); низкая (перенос) [I-28 – I-30]
8. Мотивационные / аффективные приёмыЭмоциональная значимость усиливает кодирование; юмор возраст-зависимЭкспериментальные исследования и одно e-learning РКИ (2014)Низкая–умеренная (эмоция); очень низкая (юмор/конкуренция) [I-31 – I-33]

Часть II. Пациенты с органической патологией мозга (без деменции)

10. Что это за популяция и чем она отличается?

Речь идёт о взрослых с лёгким или умеренным нейрокогнитивным расстройством, в основе которого лежит структурное повреждение мозга: рассеянный склероз (РС), инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), состояние после краниального облучения или химиотерапии, последствия энцефалита. Это принципиально другая ситуация, чем СКН у здоровых взрослых.

Здесь есть три отличия, которые меняют всё:

  • Дефицит объективен. Это не «кажется», а подтверждается тестами и часто визуализацией.
  • Цель терапии другая. Не «улучшить память» до нормы, а сохранить функцию, компенсировать утраченное и не допустить дальнейшего снижения.
  • Стратегия — мультимодальная - ни один препарат и ни одно упражнение в одиночку не дают большого эффекта. Работает пакет: реабилитация + вторичная профилактика основного заболевания + агрессивное лечение модифицируемых факторов (настроение, сон, утомляемость, антихолинергическая нагрузка) + болезнь-специфичная терапия.
Главный принцип. Самое сильное и наиболее безопасное вмешательство для использования при всех видах патологии — структурированная когнитивная реабилитация под контролем врача, а не какой-либо препарат. Это устойчивая закономерность, повторяющаяся во всех руководствах.

11. Когнитивная реабилитация имеет самые сильные доказательства эффективности

Когнитивная реабилитация даёт малые и умеренные улучшения при приобретённом повреждении мозга и имеет самое широкое признание в руководствах. Клиническое руководство ASHA (2022) объединило 46 исследований и получило стандартизованные средние различия 0,25 — для снижения нарушений, 0,38 — для улучшения функции, 0,24 — для самоосознания. Эффекты больше в острой фазе (0,48–0,52) и при нетравматическом повреждении мозга (0,48–0,55) [II-1]. Рабочая группа по когнитивной реабилитации Cicerone, суммарно проанализировав 491 статью, сформулировала стандарты практики (наивысший уровень доказательности) для тренировки внимания, компенсаторных стратегий при лёгких мнестических дефицитах, метакогнитивного обучения при исполнительной дисфункции и комплексно-холистической нейропсихологической реабилитации после ЧМТ и инсульта [II-2].

Два принципа определяют успех

  • Компенсаторные и стратегические подходы имеют самые сильные функциональные доказательства. Обучение когнитивным стратегиям дало наибольший функциональный эффект в ASHA (СРС 0,58), а метаанализ 22 контролируемых исследований 2022 года показал, что компенсаторные мнестические вмешательства улучшают воспроизведение слов (g = 0,43), оценку своей памяти пациентов (g = 0,28) и использование стратегий (g = 0,39), с сохранением результатов при наблюдении в динамике [II-1, II-3].
  • Наблюдение клинициста не обсуждается. Руководство VA/DoD по лёгкой ЧМТ показало, что самостоятельное, ненаблюдаемое компьютерное обучение не просто неэффективно, а связано с худшими когнитивными и нейроповеденческими исходами. Та же самая технология, встроенная в программу под наблюдением врача, — помогает [II-4]. Руководство AHA/ASA по реабилитации после инсульта (2026) рекомендует технологически поддерживаемое обучение под наблюдением специалиста, умеренной или высокой интенсивности, адаптируемое под пациента — вместо бумаги и карандаша, и выделяет комбинированное когнитивно-моторное обучение как превосходящее физическую активность в одиночку для глобального познания и рабочей памяти [II-5].

Важные ограничения. Кокрейновский обзор мнестической реабилитации после инсульта обнаружил меньше субъективных жалоб на память сразу после лечения, но без стойкого эффекта и без улучшения повседневной активности, настроения и качества жизни. Руководство INCOG 2.0 не одобряет восстановительную ремедиацию как единственный метод лечения памяти, отдавая предпочтение внешним компенсациям [II-6, II-7]. Дальний перенос за пределы тренируемого материала остаётся нестойким — именно поэтому подчёркивается функционально ориентированное, контекстуализированное обучение.

Ключевое для клиники. Направляйте на структурированную, наблюдаемую когнитивную реабилитацию с упором на компенсаторные и метакогнитивные стратегии и внешние средства (блокноты, календари, чек-листы). Это самое результативное вмешательство из всех, что есть в этой популяции.

12. Физическая активность при органическом поражении головного мозга

В отличие от СКН у здоровых, здесь физическая активность имеет самое основательное доказательство эффективности при инсульте. Метаанализы показывают общее улучшение когнитивных функций (СРС 0,37–0,81 по разным обзорам). Крупнейший и наиболее строгий анализ 2024 года (25 РКИ) дал объединённую оценку d = 0,37 с конкретным улучшением памяти [II-8, II-9].

Что работает лучше всего

  • Аэробная нагрузка умеренной интенсивности, ≥3 раза в неделю, ≥12 недель, начатая в течение 12 месяцев после инсульта.
  • Мультимодальные программы, сочетающие аэробику с задачно-ориентированным тренингом (СРС до 1,18) [II-8, II-10].
  • При сосудистом когнитивном снижении — умеренная активность улучшает глобальное познание (СРС 0,20), особенно у пациентов с исходным дефицитом и при соблюдении дозировок ACSM [II-11, II-12].

Где доказательства слабее: при ЧМТ (несколько малых РКИ, в основном нейровизуализационные, а не когнитивные изменения) [II-13]; при РС (мультикомпонентные упражнения и упражнения на выносливость превосходят только аэробику для памяти — СРС 0,66, но крупное плацебо-контролируемое (sham) исследование CogEx в прогрессирующем РС было отрицательным по первичной конечной точке скорости обработки) [II-14, II-15]; при опухолях мозга — один пилотный РКИ домашних аэробных упражнений показал малый-умеренный эффект [II-16]. Трансдиагностический метаанализ по хроническим заболеваниям мозга подтверждает малые, но значимые улучшения внимания, рабочей памяти, исполнительной функции, памяти и психомоторной скорости (Hedges' g 0,12–0,24) [II-17].

Оценка. Умеренная для инсульта и сосудистого когнитивного снижения; низкая для ЧМТ, РС и опухолей. Но упражнения оправданы универсально — для сосудов, настроения, утомляемости и функции — и входят в состав положительных мультидоменных исследований.

13. Вторичная профилактика и контроль сосудистого риска

Для любого пациента с сосудистым или смешанным субстратом предотвращение следующего повреждения — это предотвращение следующего прироста когнитивных потерь. SPRINT-MIND показал, что интенсивный контроль систолического АД снижает риск УКР и вероятной деменции [II-18, II-19]. Руководство AHA/ACC 2025 по АД поддерживает целевые значения систолического АД, а метаанализ 2020 года (67 476 пациентов) подтвердил, что снижение АД уменьшает частоту деменции и когнитивных нарушений (ОШ 0,93) [II-20, II-21].

Нюансы для выживших после инсульта. SPRINT исключал пациентов с предшествующим инсультом, а PROGRESS показал, что польза для когнитивных нарушений в значительной степени опосредована предотвращением повторного инсульта, а не независимым эффектом [II-22, II-23]. Тем не менее, вторичная профилактика по руководствам (антигипертензивные, статины, антитромботики, контроль гликемии и отказ от курения) — это рациональный каркас. AHA/ASA в заявлении о постинсультном когнитивном снижении одобряет её для предотвращения ухудшения [II-24]. Мультидоменные программы (FINGER, US POINTER), объединяющие сосудистый мониторинг с диетой, упражнениями и когнитивной активностью, — самое последовательное позитивное РКИ-доказательство и практическая модель [II-19].

14. Коррекция модифицируемых факторов

Значительная доля «когнитивного снижения» у этих пациентов на самом деле обусловлена излечимыми сопутствующими состояниями — и это часто самое «благодарное» направление для вмешательств, которые не несут дополнительного риска.

Депрессия

Ремиссия постинсультной депрессии вызывает регресс связанного с ней ухудшения когнитивных функций (около 3 баллов MMSE, удерживается до 2 лет) [II-25, II-26]. РКИ эсциталопрама предположило независимую от настроения когнитивную пользу после инсульта, но это не воспроизвелось в более крупных работах, а систематические обзоры не находят последовательного когнитивного эффекта СИОЗС [II-27, II-24]. При ЧМТ СИОЗС лечат депрессию, но не улучшают познание [II-28].

Итог. Лечите депрессию (СИОЗС — первая линия) ради неё самой и ради восстановления связанных с настроением когнитивных потерь, но не обещайте прямого когнитивного улучшения.

Сон и апноэ

Обструктивное апноэ сна встречается у ~70% пациентов с инсультом и предсказывает худшие исходы. CPAP даёт малые, домен-специфичные когнитивные улучшения (внимание, скорость обработки; СРС ~0,49 у пациентов с СОАС и когнитивным снижением), больше — при тяжёлом апноэ и длительном лечении [II-29, II-30]. Постинсультные данные по CPAP обнадёживающие, но предварительные [II-30]. Скрининг и лечение СОАС обязательны; при хронической бессоннице — КПТ-И.

Утомляемость

Повсеместна при РС, инсульте и ЧМТ. КПТ с постепенным повышением активности пациента под контролем специалиста и модафинил существенно снижают утомляемость (COMBO-MS, MIDAS), но обзор Cochrane 2026 года не обнаружил сопутствующего улучшения скорости обработки [II-31 – II-33]. Лечите утомляемость для улучшения участия в реабилитации и качества жизни, но не как когнитивную терапию как таковую [II-34]. СИОЗС при постинсультной утомляемости неэффективны [II-5].

Отмена антихолинергических и седативных препаратов

Более высокий индекс лекарственной нагрузки последовательно связан с более крутым когнитивным снижением, а отмена бензодиазепинов даёт умеренное когнитивное и психомоторное улучшение [II-35 – II-37]. РКИ-доказательств, что отмена антихолинергиков улучшает когнитивные функции, недостаточно (очень низкая достоверность), но с учётом критериев AGS Beers и руководства 2025 года по снижению доз бензодиазепинов (ASAM/ACMT) ревизия и минимизация антихолинергиков, бензодиазепинов и z-гипнотиков — сильная рекомендация с низким риском [II-38, II-39].

15. Специфические стратегии для различных заболеваний

Рассеянный склероз

Лучше всего валидированное когнитивное вмешательство — модифицированная методика запоминания историй (KF-mSMT) — стандарт практики, подкреплённый тремя двойными слепыми РКИ I класса, показавшими улучшение обучения и повседневного функционирования, удерживающееся до 6 месяцев [II-40 – II-42].

Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), оказывают малое-умеренное положительное влияние на познание (Hedges' g 0,27), обусловленное контролем атрофии мозга, а не очагов. Наиболее выраженный индивидуальный эффект в отношении скорости обработки показал сипонимод (EXPAND) [II-43 – II-45].

Симптоматические препараты (донепезил, ривастигмин, мемантин, модафинил, амантадин) не имеют последовательной эффективности; многоцентровое РКИ донепезила было отрицательным, а польза далфампридина для скорости обработки реальна, но преходяща [II-46 – II-48].

Опухоли мозга и последствия облучения мозга

Две влияющих на практику стратегии для пациентов, получающих облучение всего мозга (WBRT):

  • Мемантин (20 мг/сут × 24 недели; RTOG 0614 отсрочил когнитивную неудачу, ОР 0,78, хотя первичная конечная точка едва не достигла значимости при p = 0,059) [II-49].
  • Гиппокамп-сберегающая WBRT + мемантин (NRG CC001 достиг первичной конечной точки, ОР когнитивной неудачи 0,74). Это — стандарт помощи, настоятельно рекомендованный ASCO-SNO-ASTRO [II-50, II-51].

Донепезил не достиг составной первичной конечной точки, но улучшил память узнавания и помог преимущественно пациентам с исходно более выраженным дефицитом [II-52]. Когнитивная реабилитация улучшает внимание и вербальную память через 6 месяцев у выживших после глиомы (РКИ Gehring) и является рекомендацией первой линии в NCCN по наблюдению выживших [II-53, II-54].

Сосудистое и постинсультное когнитивное снижение

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин дают статистически значимый, но клинически пограничный эффект (~2 балла ADAS-Cog против порога значимости ~4 балла), без последовательной функциональной или глобальной пользы. Донепезил 5 мг имеет высокую определённость, но малый эффект; донепезил 10 мг и галантамин — эффекты больше, но смещены побочными явлениями [II-55, II-56]. Руководство ESO/EAN не даёт рекомендаций, и ни один препарат не одобрен FDA/EMA для сосудистой деменции — их основная роль в предполагаемой смешанной болезни Альцгеймера и сосудистой патологии [II-23, II-56].

Энцефалит (аутоиммунный и инфекционный)

Когнитивные нарушения — ведущее отдалённое последствие (около 80% при анти-NMDAR-энцефалите; тяжёлые нарушения памяти у 40–58% при HSV-энцефалите через 1 год) [II-57, II-58].

Ранняя иммунотерапия — ключевой модифицируемый фактор при аутоиммунном энцефалите: задержка >30 дней почти втрое увеличивает шансы плохого исхода, а единственное РКИ (ВВИГ при LGI1/CASPR2) показало когнитивную стабилизацию [II-59, II-60]. Дополнительное назначение кортикостероидов не улучшило познание при HSV-энцефалите (DexEnceph, 2026) [II-61].

РКИ когнитивной реабилитации, специфичных для энцефалита, нет — доказательства ограничены сериями случаев и экстраполяцией из общих руководств по приобретённому повреждению мозга. Но длительная траектория восстановления (до ~36 месяцев при NMDAR-энцефалите) требует длительной, индивидуально подобранной реабилитации на месяцы и годы, а не недели, плюс формальное нейропсихологическое тестирование и лечение сопутствующих нейропсихиатрических симптомов [II-57, II-62, II-1].

16. Сводная таблица по органическим поражениям головного мозга — лучшие вмешательства по нозологиям (без деменции)
ПопуляцияВмешательство с лучшим доказательствомЭффект / уровеньСсылки
Все приобретённые повреждения мозгаКогнитивная реабилитация под наблюдением врача (компенсаторные + метакогнитивные стратегии — самонаблюдение, оценка задачи, выбор и коррекция стратегии)СРС 0,25–0,58; стандарт практики; умеренная[II-1, II-2]
Инсульт / сосудистые когнитивные нарушенияАэробика умеренной интенсивности + задачно-ориентированные упражнения; интенсивный контроль АДd до 0,37–0,81; УКР ОР 0,81; умеренная[II-8, II-18, II-19]
Рассеянный склерозKF-mSMT; эффективный ПИТРС (преимущество сипонимода)РКИ I класса; ПИТРС g 0,27; умеренная[II-41, II-43, II-45]
После WBRTHA-WBRT + мемантин; мемантин во время WBRTОР когнитивной неудачи 0,74; сильная (ASCO-SNO-ASTRO)[II-49, II-50, II-51]
Постинсультная сосудистая деменцияДонепезил / галантамин / мемантин (особенно при смешанной патологии)~2 балла ADAS-Cog; малый, часто клинически незначимый[II-55, II-56, II-63]
ЭнцефалитРанняя иммунотерапия (аутоиммунный); длительная индивидуальная реабилитацияРетроспективные + 1 РКИ; реабилитация — очень низкая[II-59, II-60, II-62]
ВсеЛечить депрессию, СОАС, утомляемость; отменять антихолинергики и бензодиазепиныВосстанавливает ~3 балла MMSE (депрессия); CPAP СРС ~0,49; отмена — низкая достоверность, но обоснована соображениями безопасности[II-25, II-29, II-36, II-39]

17. Пробелы доказательной базы (Часть II)

  • Отсутствие РКИ когнитивной реабилитации, специфичных для энцефалита.
  • Ограниченные данные по физической активности при ЧМТ.
  • Нерешённый вопрос: даёт ли эффект СИОЗС клинически значимое когнитивное улучшение, независимое от настроения.
  • Отсутствие достаточно мощных РКИ по CPAP при инсульте с длительным наблюдением.
  • Недостаточно РКИ-доказательств, что отмена антихолинергиков улучшает познание.
  • Маргинальный и функционально непостоянный эффект ингибиторов холинэстеразы и мемантина при чисто сосудистой патологии.
  • Во всех популяциях остаются неопределёнными оптимальное время, доза и продолжительность реабилитации; перенос тренируемых навыков в реальную жизнь нестабилен.

18. Что делать в клинике: приоритеты

  1. Направлять на структурированную, наблюдаемую когнитивную реабилитацию с упором на компенсаторные и метакогнитивные стратегии и внешние мнестические средства, привязанную к функциональным целям. Это самое результативное и переносимое вмешательство во всех этиологиях [II-1, II-2, II-4].
  2. Оптимизировать болезнь-специфичный контроль: эффективные ПИТРС при РС; ранняя иммунотерапия при аутоиммунном энцефалите; HA-WBRT + мемантин, если WBRT необходима; интенсивный контроль АД [II-43, II-59, II-50, II-51, II-18, II-20].
  3. Агрессивно лечить модифицируемые факторы — депрессию, СОАС/бессонницу, утомляемость — и пересмотреть и минимизировать антихолинергики, бензодиазепины и седативные [II-25, II-29, II-39].
  4. Назначать аэробную нагрузку умеренной интенсивности (плюс мультикомпонентность), ≥3 раз в неделю, ≥12 недель — для познания при инсульте и сосудистом когнитивном снижении, а для мозга, сосудов и настроения — всем [II-8, II-11].
  5. Симптоматические когнитивные препараты — выборочно: мемантин в контексте WBRT; ингибиторы холинэстеразы и мемантин — в основном при подозрении на смешанную болезнь Альцгеймера и сосудистую патологию с оговоркой, что польза мала. Не полагаться на донепезил, модафинил и амантадин для познания при РС [II-49, II-56, II-23, II-46].

Литература

Литература к части I

  1. Rostamzadeh A, et al. Progression of Subjective Cognitive Decline to MCI or Dementia in Relation to Biomarkers for Alzheimer Disease: A Meta-Analysis. Neurology. 2022;99(17):e1866-e1874.
  2. Mitchell AJ, et al. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.
  3. Liu ZX, Whitehead B, Botoseneanu A. Association of Psychological Distress and Physical Health With Subjective and Objective Memory in Older Adults. J Aging Health. 2023;35(7-8):511-524.
  4. Carcone D, et al. The Transdiagnostic Relationship of Cumulative Lifetime Stress With Memory, the Hippocampus, and Personality Psychopathology. J Psychiatr Res. 2022;155:483-492.
  5. Franke Föyen L, et al. Objective cognitive functioning in patients with stress-related disorders. BMC Psychiatry. 2023;23(1):565.
  6. Hejl A, Høgh P, Waldemar G. Potentially Reversible Conditions in 1000 Consecutive Memory Clinic Patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(4):390-4.
  7. Høgh P, et al. A Multidisciplinary Memory Clinic in a Neurological Setting: Diagnostic Evaluation of 400 Consecutive Patients. Eur J Neurol. 1999;6(3):279-88.
  8. van Vliet NA, et al. Association of Thyroid Dysfunction With Cognitive Function: An Individual Participant Data Analysis. JAMA Intern Med. 2021;181(11):1440-1450.
  9. Sparrow B, Liu J, Wegner DM. Google Effects on Memory. Science. 2011;333(6043):776-8.
  10. Grinschgl S, Papenmeier F, Meyerhoff HS. Consequences of Cognitive Offloading. Q J Exp Psychol. 2021;74(9):1477-1496.
  11. Firth J, et al. The "online brain": how the Internet may be changing our cognition. World Psychiatry. 2019;18(2):119-129.
  12. Zainal NH, Newman MG. Mindfulness Enhances Cognitive Functioning: A Meta-Analysis of 111 RCTs. Health Psychol Rev. 2024;18(2):369-395.
  13. Whitfield T, et al. The Effect of Mindfulness-Based Programs on Cognitive Function in Adults. Neuropsychol Rev. 2022;32(3):677-702.
  14. Lenze EJ, et al. Effects of Mindfulness Training and Exercise on Cognitive Function in Older Adults. JAMA. 2022;328(22):2218-2229.
  15. Crowley R, et al. A Systematic and Meta-Analytic Review of the Impact of Sleep Restriction on Memory Formation. Neurosci Biobehav Rev. 2024;167:105929.
  16. Ma Y, et al. Association Between Sleep Duration and Cognitive Decline. JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2013573.
  17. Feng F, et al. U shaped association between sleep duration and long term cognitive decline trajectories. Sci Rep. 2025;15(1):39767.
  18. Ciria LF, et al. An Umbrella Review of RCTs on the Effects of Physical Exercise on Cognition. Nat Hum Behav. 2023;7(6):928-941.
  19. Singh B, et al. Effectiveness of Exercise for Improving Cognition, Memory and Executive Function. Br J Sports Med. 2025;59(12):866-876.
  20. Sink KM, et al. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes: The LIFE Randomized Trial. JAMA. 2015;314(8):781-90.
  21. Zotcheva E, et al. Effects of 5 Years Aerobic Exercise on Cognition in Older Adults: The Generation 100 Study. Sports Med. 2022;52(7):1689-1699.
  22. Charisis S, Yannakoulia M, Scarmeas N. Diets to promote healthy brain ageing. Nat Rev Neurol. 2025;21(1):5-16.
  23. Valls-Pedret C, et al. Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A RCT. JAMA Intern Med. 2015;175(7):1094-1103.
  24. Loughrey DG, et al. The Impact of the Mediterranean Diet on the Cognitive Functioning of Healthy Older Adults. Adv Nutr. 2017;8(4):571-586.
  25. Rutjes AW, et al. Vitamin and Mineral Supplementation for Maintaining Cognitive Function. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD011906.
  26. Kang JH, et al. Effect of vitamin D on cognitive decline: results from two ancillary studies of the VITAL randomized trial. Sci Rep. 2021;11(1):23253.
  27. Vyas CM, et al. Effect of Multivitamin-Mineral Supplementation Versus Placebo on Cognitive Function (COSMOS). Am J Clin Nutr. 2024;119(3):692-701.
  28. Twomey C, Kroneisen M. The Effectiveness of the Loci Method as a Mnemonic Device: Meta-Analysis. Q J Exp Psychol. 2021;74(8):1317-1326.
  29. Ondřej J. The Method of Loci in the Context of Psychological Research: A Systematic Review and Meta-Analysis. Br J Psychol. 2025.
  30. Cepeda NJ, et al. Distributed Practice in Verbal Recall Tasks: A Review and Quantitative Synthesis. Psychol Bull. 2006;132(3):354-80.
  31. Schümann D, et al. Dissociation of Immediate and Delayed Effects of Emotional Arousal on Episodic Memory. Neurobiol Learn Mem. 2018;148:11-19.
  32. Schmidt SR. Effects of Humor on Sentence Memory. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 1994;20(4):953-67.
  33. Worm BS, Buch SV. Does Competition Work as a Motivating Factor in E-Learning? A RCT. PLoS One. 2014;9(1):e85434.
  34. Harisingani R. Where Are the Reversible Dementias? J Am Geriatr Soc. 2005;53(6):1066-8.
  35. Knopman DS, et al. Practice Parameter: Diagnosis of Dementia (AAN). Neurology. 2001;56(9):1143-53.
  36. Papazachariou A, et al. Vitamin B12 Deficiency Among Older Adults and Its Associations With Geriatric Syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2025.
  37. Taylor-Rowan M, et al. Anticholinergic Burden for Prediction of Dementia or Cognitive Decline. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD013540.
  38. Michael HU, et al. The Prognostic Utility of Anticholinergic Burden Scales. Drugs Aging. 2023;40(9):763-783.
  39. Dahmani L, Bohbot VD. Habitual use of GPS negatively impacts spatial memory during self-guided navigation. Sci Rep. 2020;10(1):6310.
  40. Benarroch E. What Is the Role of Glucocorticoids in the Effects of Stress on the Brain? Neurology. 2025;105(2):e213874.
  41. McEwen BS. Protective and Damaging Effects of Stress Mediators. N Engl J Med. 1998;338(3):171-9.
  42. Seckl J. 11β-Hydroxysteroid dehydrogenase and the brain. J Intern Med. 2024;295(1):20-37.
  43. Johnson BT, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction Interventions and Cortisol Regulation. Health Psychol. 2026.
  44. Im S, et al. Does Mindfulness-Based Intervention Improve Cognitive Function? A Meta-Analysis. Clin Psychol Rev. 2021;84:101972.
  45. Dannehl K, Rief W, Euteneuer F. Effects of CBT on verbal learning and memory in major depression. Clin Psychol Psychother. 2019;26(3):291-297.
  46. Bernhardt M, et al. Subjective Cognitive and Neurocognitive Functions Over the Course of CBT. Psychiatry Res. 2021;300:113895.
  47. Bloom HG, et al. Evidence-Based Recommendations for the Assessment and Management of Sleep Disorders in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(5):761-89.
  48. Gencarelli A, et al. Behavioral and exercise interventions for sleep dysfunction in the elderly. Sleep Breath. 2021;25(4):2111-2118.
  49. Fang W, et al. Association Between Napping and Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sleep Med. 2023;111:146-159.
  50. Jiang K, et al. Napping Characteristics and Incident Dementia (NHATS). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2026.
  51. Mc Carthy CE, et al. Sleep Patterns and the Risk of Acute Stroke: INTERSTROKE. Neurology. 2023;100(21):e2191-e2203.
  52. Komulainen P, et al. Exercise, Diet, and Cognition in a 4-Year RCT (DR's EXTRA). Am J Clin Nutr. 2021;113(6):1428-1439.
  53. Zhang R, et al. Effects of Exercise and Intensive Vascular Risk Reduction on Cognitive Function in Older Adults. JAMA Neurol. 2026;83(5):424-434.
  54. Baker LD, et al. Structured vs Self-Guided Multidomain Lifestyle Interventions: The US POINTER RCT. JAMA. 2025;334(8):681-691.
  55. Jennings A, et al. MedEx-UK randomised controlled trial. BMC Med. 2024;22(1):600.
  56. Pham H, et al. Vitamin D supplementation and cognition — D-Health trial. J Am Geriatr Soc. 2023;71(6):1773-1784.
  57. Smith AD, Refsum H. Homocysteine – from disease biomarker to disease prevention. J Intern Med. 2021;290(4):826-854.
  58. Smith AD, et al. Homocysteine-Lowering by B Vitamins Slows the Rate of Accelerated Brain Atrophy in MCI. PLoS One. 2010;5(9):e12244.
  59. Suh SW, et al. The influence of n-3 PUFA on cognitive function in individuals without dementia. BMC Med. 2024;22(1):109.
  60. Prokopidis K, et al. Effects of Creatine Supplementation on Memory in Healthy Individuals. Nutr Rev. 2023;81(4):416-427.
  61. Turck D, et al. Creatine and Improvement in Cognitive Function (EFSA). EFSA J. 2024;22(11):e9100.
  62. Sachs BC, et al. Impact of Multivitamin-Mineral and Cocoa Extract on Incidence of MCI and Dementia (COSMOS-Mind). Alzheimers Dement. 2023;19(11):4863-4871.
  63. Bråthen ACS, et al. Cognitive and hippocampal changes weeks and years after memory training. Sci Rep. 2022;12(1):7877.
  64. Dresler M, et al. Mnemonic Training Reshapes Brain Networks to Support Superior Memory. Neuron. 2017;93(5):1227-1235.e6.
  65. Sandberg P, et al. Ancient Mnemonic in New Format — Episodic Memory Training With the Method of Loci in a Smart Phone Application. J Gerontol B. 2021;76(4):681-691.
  66. Li W, et al. Dual n-back working memory training evinces superior transfer effects compared to the method of loci. Sci Rep. 2021;11(1):3072.
  67. Jantzi C, et al. Retrieval practice improves memory in patients with schizophrenia. BMC Psychiatry. 2019;19(1):355.
  68. Karpicke JD, Bauernschmidt A. Spaced Retrieval: Absolute Spacing Enhances Learning Regardless of Relative Spacing. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 2011;37(5):1250-7.
  69. Cepeda NJ, et al. Spacing Effects in Learning: A Temporal Ridgeline of Optimal Retention. Psychol Sci. 2008;19(11):1095-102.
  70. Küpper-Tetzel CE, Kapler IV, Wiseheart M. Contracting, Equal, and Expanding Learning Schedules. Mem Cogn. 2014;42(5):729-41.
  71. McClay M, Sachs ME, Clewett D. Dynamic emotional states shape the episodic structure of memory. Nat Commun. 2023;14(1):6533.
  72. Noël A, Picard L. Why Humor's Positive Effect on Memory Disappears With Aging. Emotion. 2025.
  73. Scharinger C, et al. Gamification of an N-Back Working Memory Task. Biol Psychol. 2023;179:108545.
  74. Harvey S, Jensen G, Anderson KG. Gamification and motivation: Impact on delay discounting performance. PLoS One. 2024;19(4):e0299511.
  75. DeKosky ST, et al. Ginkgo biloba for Prevention of Dementia: A RCT. JAMA. 2008;300(19):2253-62.
  76. Amato AA, Ropper AH. Sensory Ganglionopathy. N Engl J Med. 2020;383(17):1657-1662.
  77. Selhub J, et al. Folate-Vitamin B-12 Interaction in Relation to Cognitive Impairment, Anemia, and Biochemical Indicators. Am J Clin Nutr. 2009;89(2):702S-6S.
  78. Miller ER, et al. Meta-Analysis: High-Dosage Vitamin E Supplementation May Increase All-Cause Mortality. Ann Intern Med. 2005;142(1):37-46.
  79. Mai NTQ, et al. Impact of Ginkgo biloba drug interactions on bleeding risk and coagulation profiles. PLoS One. 2025;20(4):e0321804.
  80. Hersant H, et al. Over the Counter Supplements for Memory: A Review of Available Evidence. CNS Drugs. 2023;37(9):797-817.
  81. Serrano-Pozo A, et al. Alzheimer's Disease. Lancet. 2026;407(10544):2241-2262.
  82. Sorond FA, et al. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Brain Health (AHA). Stroke. 2026;57(7):e254-e270.
  83. Lin FR, et al. Hearing Intervention Versus Health Education Control to Reduce Cognitive Decline (ACHIEVE). Lancet. 2023;402(10404):786-797.
  84. Pike JR, et al. Cognitive Benefits of Hearing Intervention Vary by Risk of Cognitive Decline (ACHIEVE secondary). Alzheimers Dement. 2025;21(5):e70156.
  85. Reboussin DM, et al. Long-Term Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on MCI and Probable Dementia in SPRINT. Neurology. 2025;104(3):e213334.
  86. Reuben DB, Kremen S, Maust DT. Dementia Prevention and Treatment: A Narrative Review. JAMA Intern Med. 2024;184(5):563-572.
  87. Rebok GW, et al. Ten-Year Effects of the ACTIVE Cognitive Training Trial. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):16-24.
  88. Smith M, et al. Speed-of-Processing Training in Assisted and Independent Living: A RCT. J Am Geriatr Soc. 2018;66(8):1538-1545.
  89. Lisko I, et al. How can dementia and disability be prevented in older adults? J Intern Med. 2021;289(6):807-830.
  90. Deal JA, et al. Relationship of Cigarette Smoking and Time of Quitting with Incident Dementia and Cognitive Decline. J Am Geriatr Soc. 2020;68(2):337-345.
  91. Luo J, et al. Causal Insights of Modifiable Cardiovascular Risk Factors for Dementia Risk. Atherosclerosis. 2026;419:120824.
  92. Sabia S, et al. Alcohol Consumption and Risk of Dementia: 23 Year Follow-Up of Whitehall II. BMJ. 2018;362:k2927.
  93. Mewton L, et al. The Relationship Between Alcohol Use and Dementia in Adults Aged More Than 60 years. Addiction. 2023;118(3):412-424.
  94. Dunietz GL, et al. Obstructive Sleep Apnea Treatment and Dementia Risk in Older Adults. Sleep. 2021;44(9):zsab076.
  95. Durtette A, et al. Impact of CPAP on Cognitive Functions in Adult Patients With OSA. Sleep Med. 2024;123:7-21.
  96. Dodge HH, et al. Internet-Based Conversational Engagement RCT (I-Conect). Gerontologist. 2024;64(4):gnad147.
  97. Penninkilampi R, et al. The Association Between Social Engagement, Loneliness, and Risk of Dementia. J Alzheimers Dis. 2018;66(4):1619-1633.

Литература к части II

  1. ASHA Clinical Practice Guideline: Cognitive Rehabilitation for the Management of Cognitive Dysfunction Associated With Acquired Brain Injury. Am J Speech Lang Pathol. 2022;31(6):2455-2526.
  2. Cicerone KD, et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review 2009–2014. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(8):1515-1533.
  3. Hudes R, et al. Evaluating the Effectiveness of Compensatory Memory Interventions in Adults With Acquired Brain Injury. Neuropsychology. 2022;36(4):243-265.
  4. VA/DoD. Management and Rehabilitation of Post-Acute Mild Traumatic Brain Injury (mTBI). 2021.
  5. Richards LG, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery (AHA/ASA). Stroke. 2026.
  6. das Nair R, et al. Cognitive Rehabilitation for Memory Deficits After Stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD002293.
  7. Soda M, et al. Prospective Memory Rehabilitation in Adults With Non-Progressive Acquired Brain Injury. Sci Rep. 2026;16(1):1983.
  8. Li G, et al. Effects of Exercise on Post-Stroke Cognitive Function. Top Stroke Rehabil. 2024;31(7):645-666.
  9. Li Z, et al. Moderate and Vigorous Aerobic Exercise Training on Cognitive and Walking Ability in Stroke Patients. PLoS One. 2024;19(2):e0298339.
  10. Li Y, et al. Exercise Effects on Cognitive Function and Molecular Markers in Post-Stroke Patients. Neurol Sci. 2026;47(6):529.
  11. Lin H, et al. Effect of Physical Activity on Cognitive Impairment in Patients With Cerebrovascular Diseases. Front Neurol. 2022;13:854158.
  12. Ye Y, et al. Effects of Exercise on Patients With Vascular Cognitive Impairment Based on ACSM Recommendations. J Neurol. 2024;272(1):31.
  13. Sharma B, et al. Cognitive and Neural Effects of Exercise Following Traumatic Brain Injury. Brain Inj. 2020;34(2):149-159.
  14. Su X, et al. The Impact of Different Exercise Types on Cognitive Function in Patients With MS. J Neurol. 2025;272(11):709.
  15. Feinstein A, et al. Cognitive Rehabilitation and Aerobic Exercise for Cognitive Impairment in Progressive MS (CogEx). Lancet Neurol. 2023;22(10):912-924.
  16. Gehring K, et al. A Pilot RCT of Exercise to Improve Cognitive Performance in Patients With Stable Glioma. Neuro Oncol. 2020;22(1):103-115.
  17. Dauwan M, et al. Physical Exercise Improves Quality of Life, Depressive Symptoms, and Cognition Across Chronic Brain Disorders. J Neurol. 2021;268(4):1222-1246.
  18. Reboussin DM, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control on MCI and Probable Dementia in SPRINT. Neurology. 2025;104(3):e213334.
  19. Sorond FA, et al. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Brain Health (AHA). Stroke. 2026;57(7):e254-e270.
  20. Sheibani N, et al. Guidelines in Action: Cognitive Outcomes and Blood Pressure Control. Stroke. 2026;57(4):e116-e119.
  21. Hughes D, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment. JAMA. 2020;323(19):1934-1944.
  22. Levine DA, Springer MV, Brodtmann A. Blood Pressure and Vascular Cognitive Impairment. Stroke. 2022;53(4):1104-1113.
  23. Quinn TJ, et al. ESO/EAN Joint Guidelines on Post-Stroke Cognitive Impairment. Eur J Neurol. 2021;28(12):3883-3920.
  24. El Husseini N, et al. Cognitive Impairment After Ischemic and Hemorrhagic Stroke (AHA/ASA). Stroke. 2023;54(6):e272-e291.
  25. Narushima K, et al. Does Cognitive Recovery After Treatment of Poststroke Depression Last? Am J Psychiatry. 2003;160(6):1157-62.
  26. Kimura M, Robinson RG, Kosier JT. Treatment of Cognitive Impairment After Poststroke Depression. Stroke. 2000;31(7):1482-6.
  27. Jorge RE, et al. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):187-96.
  28. Jorge RE, et al. Sertraline for Preventing Mood Disorders Following Traumatic Brain Injury. JAMA Psychiatry. 2016;73(10):1041-1047.
  29. Jiang X, et al. Cognition Effectiveness of CPAP in OSA Patients With Cognitive Impairment. Exp Brain Res. 2021;239(12):3537-3552.
  30. Gottesman RF, et al. Impact of Sleep Disorders and Disturbed Sleep on Brain Health (AHA). Stroke. 2024;55(3):e61-e76.
  31. Braley TJ, et al. CBT, Modafinil, and Their Combination for Fatigue in MS (COMBO-MS). Lancet Neurol. 2024;23(11):1108-1118.
  32. Penner IK, Paul F. Fatigue as a Symptom or Comorbidity of Neurological Diseases. Nat Rev Neurol. 2017;13(11):662-675.
  33. Zedlitz AM, et al. Cognitive and Graded Activity Training Can Alleviate Persistent Fatigue After Stroke. Stroke. 2012;43(4):1046-51.
  34. Senior HE, et al. Interventions for Fatigue Management After Traumatic Brain Injury. Cochrane Database Syst Rev. 2026;2:CD006448.
  35. Reallon E, et al. Impact of Cumulative Exposure to Anticholinergic and Sedative Drugs on Cognition. Alzheimers Res Ther. 2024;16(1):163.
  36. Taylor-Rowan M, et al. Anticholinergic Burden for Prediction of Dementia or Cognitive Decline. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD013540.
  37. Curran HV, et al. Older Adults and Withdrawal From Benzodiazepine Hypnotics in General Practice. Psychol Med. 2003;33(7):1223-37.
  38. Taylor-Rowan M, et al. Anticholinergic Deprescribing Interventions for Reducing Risk of Cognitive Decline or Dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12:CD015405.
  39. Brunner E, et al. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering. J Gen Intern Med. 2025;40(12):2814-2859.
  40. Chen MH, Chiaravalloti ND, DeLuca J. Neurological Update: Cognitive Rehabilitation in Multiple Sclerosis. J Neurol. 2021;268(12):4908-4914.
  41. Chiaravalloti ND, et al. An RCT to Treat Learning Impairment in MS: The MEMREHAB Trial. Neurology. 2013;81(24):2066-72.
  42. Chiaravalloti ND, Moore NB, DeLuca J. The Efficacy of the Modified Story Memory Technique in Progressive MS. Mult Scler. 2020;26(3):354-362.
  43. Landmeyer NC, et al. Disease-Modifying Treatments and Cognition in Relapsing-Remitting MS: A Meta-Analysis. Neurology. 2020;94(22):e2373-e2383.
  44. Sormani MP, et al. Treatment Effect on Brain Atrophy Correlates With Treatment Effect on Cognition in MS. Ann Neurol. 2023;94(5):925-932.
  45. Benedict RHB, et al. Siponimod and Cognition in Secondary Progressive MS: EXPAND Secondary Analyses. Neurology. 2021;96(3):e376-e386.
  46. Chen MH, et al. Cognitive Efficacy of Pharmacologic Treatments in MS: A Systematic Review. CNS Drugs. 2020;34(6):599-628.
  47. Krupp LB, et al. Multicenter RCT of Donepezil for Memory Impairment in MS. Neurology. 2011;76(17):1500-7.
  48. De Giglio L, et al. Effect of Dalfampridine on Information Processing Speed Impairment in MS. Neurology. 2019;93(8):e733-e746.
  49. Suh JH, et al. Current Approaches to the Management of Brain Metastases. Nat Rev Clin Oncol. 2020;17(5):279-299.
  50. Brown PD, et al. Hippocampal Avoidance During WBRT Plus Memantine (NRG CC001). J Clin Oncol. 2020;38(10):1019-1029.
  51. ASCO-SNO-ASTRO. Treatment for Brain Metastases: Guideline.
  52. Rapp SR, et al. Donepezil for Irradiated Brain Tumor Survivors: A Phase III RCT. J Clin Oncol. 2015;33(15):1653-9.
  53. Gehring K, et al. Cognitive Rehabilitation in Patients With Gliomas: A RCT. J Clin Oncol. 2009;27(22):3712-22.
  54. National Comprehensive Cancer Network. Survivorship. Updated 2026-07-22.
  55. Battle CE, et al. Cholinesterase Inhibitors for Vascular Dementia and Other Vascular Cognitive Impairments: Network Meta-Analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2:CD013306.
  56. O'Brien JT, Thomas A. Vascular Dementia. Lancet. 2015;386(10004):1698-706.
  57. Heine J, et al. Long-Term Cognitive Outcome in Anti–NMDAR Encephalitis. Ann Neurol. 2021;90(6):949-961.
  58. Damiano RF, et al. Cognitive Decline Following Acute Viral Infections. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2022;272(1):139-154.
  59. Nosadini M, et al. Use and Safety of Immunotherapeutic Management of NMDAR Antibody Encephalitis: Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2021;78(11):1333-1344.
  60. Dubey D, et al. RCT of Intravenous Immunoglobulin in Autoimmune LGI1/CASPR2 Epilepsy. Ann Neurol. 2020;87(2):313-323.
  61. Solomon T, et al. Adjunct Dexamethasone in Adults With HSV Encephalitis (DexEnceph). Lancet Neurol. 2026;25(2):136-146.
  62. Christie S, et al. Systematic Review of Rehabilitation Intervention Outcomes in Infectious Encephalitis. BMJ Open. 2018;8(5):e015928.
  63. McShane R, et al. Memantine for Dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD003154.
Дисклеймер. Рекомендации основаны на современных международных руководствах и предназначены для практикующих врачей. Окончательное решение о тактике ведения принимает лечащий врач с учётом индивидуальных особенностей пациента.