Рутинный скрининг на нейросифилис при деменции: почему отменён и что делать вместо него

1. Почему рутинный скрининг больше не рекомендован?

AAN 2001 — последний формальный гайдлайн AAN по диагностике деменции — прямо понизил статус сифилитической серологии: скрининг не оправдан, если нет клинического подозрения на нейросифилис. Основание: ни одного случая третичного сифилиса не было выявлено ни в одном североамериканском исследовании заболеваемости или распространённости деменции за предшествующие два десятилетия.

Современные данные согласуются с этим. В немецкой гериатрической когорте при рутинном скрининге трепонемные антитела обнаруживались примерно у 1% пациентов, но маркеры потенциально активной инфекции, требующей лечения, — лишь у 0,1% (1 на 1000). Обратимая деменция в целом редка — около 1,5% случаев в специализированных клиниках, — и её основными причинами являются депрессия, лекарственные эффекты и метаболические нарушения, а не сифилис.

EFNS/ENS (2010, 2012) рекомендует проводить обследование на сифилис, боррелиоз и ВИЧ только у пациентов высокого риска или при наличии характерных или атипичных клинических признаков (Class IV / Good Practice Point). AAFP 2025 относит эти тесты к категории «рассмотреть возможность проведения при клиническом подозрении», а не к начальному обследованию.

Почему нельзя просто забыть о сифилисе?

Здесь есть критический противовес, который необходимо удерживать в клиническом сознании.

• Эпидемиология. Заболеваемость сифилисом в США растёт ежегодно с 2001 года и в 2023 году достигла самого высокого уровня с 1950 года.
• Клиническая мимикрия. Когнитивные нарушения при прогрессирующем параличе имитируют болезнь Альцгеймера. МРТ часто выявляет атрофию медиальных отделов височной доли и гиппокампа, что не позволяет исключить нейросифилис визуализационно. Ошибочная диагностика нейросифилиса как первичного психиатрического расстройства отмечается в 38–83% случаев.
• Курабельность. Это потенциально излечимая причина деменции. Пропустить её — значит лишить пациента шанса на восстановление когнитивных функций.

Именно это напряжение — низкая предтестовая вероятность в общей популяции против высокой цены пропуска — определяет современную стратегию: не рутинный скрининг, а структурированное выявление признаков опасности.

2. Российские эпидемиологические данные

Российская эпидемиология сифилиса имеет свои особенности, которые не отменяют логику «не рутинный скрининг, а тестирование в случаях с признаками повышенного риска (red flags)», но требуют внедрения чек-листа.

После длительного снижения заболеваемости в России с 2015 года (34,4 тыс. случаев) в 2020 году был зафиксирован минимум — 15,3 тыс. случаев. Однако с 2021 года начался резкий рост: в 2022 году — 27,8 тыс. случаев, в 2023 году — 25 823 случая, в 2024 году — 25,1 тыс. случаев. Общий рост за четыре года составил около 64%. По данным Минздрава, в 2024–2025 годах наметилось снижение на 16%.

Важно: значительная часть роста обусловлена выявлением случаев среди иностранных граждан. В 2023 году из 25 823 случаев сифилиса 10 160 (39%) приходилось на иностранных граждан, преимущественно в Москве и Центральном федеральном округе.

Нейросифилис в России

Абсолютные показатели остаются низкими, но демонстрируют отчётливый рост доли в структуре заболеваемости. Заболеваемость поздним нейросифилисом в 2020 году составляла 0,4 на 100 тыс. населения. Ранний нейросифилис за 2021–2022 годы вырос на 33,3% (с 0,12 до 0,16 на 100 тыс.). Доля нейросифилиса в общей структуре сифилиса выросла с 1% в 2009 году до 6% в 2019 году. Удельный вес раннего нейросифилиса за 11 лет вырос в 4,5 раза, позднего — в 7,4 раза.

Можно ли экстраполировать подход на российскую действительность?

Да, подход применим без принципиальных изменений, но с адаптацией. Выход рутинного скрининга в неотобранной популяции остаётся низким даже при росте заболеваемости. Гайдлайны AAN, EFNS/ENS и AAFP не привязаны к конкретным порогам распространённости. Российские клинические рекомендации по сифилису также не предусматривают рутинный скрининг при деменции; они ориентированы на целевую диагностику у пациентов с неврологической симптоматикой.

Вместе с тем более высокая доля поздних и неуточнённых форм сифилиса в России означает, что при наличии триггеров порог для тестирования должен быть ниже, чем в странах с иной структурой заболеваемости. Значительный вклад иностранных граждан в структуру заболеваемости требует включения в чек-лист вопросов о миграционном статусе и доступе к медицинской помощи.

3. Что говорят российские клинические рекомендации?

Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (утверждены Российской ассоциацией геронтологов и гериатров, Российским обществом психиатров и Всероссийским обществом неврологов) содержат позицию, которая полностью согласуется с международным подходом и одновременно даёт дополнительный формальный триггер.

Нейросифилис как причина когнитивных расстройств

В таблице 1 «Основные причины когнитивных расстройств» нейросифилис прямо назван среди причин в рубрике «Нейроинфекции»:

Кроме того, в разделе 2.2.1 «Общие положения по физикальному и неврологическому обследованию» нейроинфекции, включая сифилис, указаны среди состояний, способных формировать или усугублять тяжесть когнитивных нарушений.

Лабораторная диагностика: ключевая формулировка

Раздел 2.3.1 «Общие положения по лабораторному обследованию лиц с когнитивными расстройствами» содержит отдельную рекомендацию по серологическому скринингу на нейроинфекции. Она сформулирована не как рутинная для всех пациентов, а как показанная при быстром прогрессировании:

Таким образом, российские рекомендации прямо оговаривают: тестировать на сифилис — при быстром прогрессировании, а не всем подряд. Это уровень слабой рекомендации с низкой доказательной базой.

Болезнь Альцгеймера

В разделе 2.3.2 «Болезнь Альцгеймера» указано:

Лобно-височная деменция

В разделе 2.3.5 «Лобно-височная деменция» сифилис упоминается среди нейроинфекций, которые необходимо исключать при лабораторной диагностике ЛВД.

Критерии диагноза болезни Альцгеймера

В Приложении А3 среди признаков, отсутствие которых необходимо для постановки диагноза болезни Альцгеймера, указан нейросифилис наряду с гипотиреозом, дефицитом витамина B₁₂, фолиевой кислоты, гиперкальциемией, нормотензивной гидроцефалией и хронической субдуральной гематомой.

4. Клинические настораживающие признаки по синдромам

Вместо универсального RPR предвизитный протокол должен содержать структурированный триггерный чек-лист, который направляет пациента на целенаправленную серологию (обратный алгоритм: трепонемный иммуноанализ → рефлекс на количественный RPR), а при реактивном результате — на оценку ликвора.

Прогрессивный паралич (паренхиматозный нейросифилис)

• Молодой возраст дебюта — медиана ~48–52 года против ~76 лет для несифилитической деменции. Это наиболее дискриминирующий признак.
• Мужской пол — 83–90%.
• Психиатрические симптомы — 82–90%: депрессия, мания, психоз, изменение личности, классические бредовые идеи величия.
• Пан-доменное когнитивное снижение — одновременное нарушение памяти, исполнительных функций, языка, внимания и зрительно-пространственных навыков, что атипично для ранней болезни Альцгеймера или лобно-височной деменции.
• Судороги на фоне прогрессирующего когнитивного снижения — до 47% в некоторых сериях.
• Зрачок Аргайла Робертсона — зрачки глаза не реагируют на свет, но сохраняют реакцию на аккомодацию и конвергенцию; высокоспецифичен, но в современных когортах встречается менее чем у половины. Низкая чувствительность, высокая специфичность.
• Дизартрия, тремор, гиперрефлексия, лобные знаки (сосательный рефлекс).

Менинговаскулярный сифилис

• Ишемический инсульт у молодого пациента без традиционных сосудистых факторов риска, классически в бассейне средней мозговой артерии.
• Продромальные симптомы за месяцы до инфаркта: головная боль, изменение личности/памяти, снижение остроты зрения.
• Краниальные невропатии (особенно II, VI, VII, VIII пары).
• Постепенное или «сосудистое» (ступенеобразное) когнитивное снижение.

Спинная сухотка

• Сенсорная атаксия с широко расставленной походкой («штампующая»), положительный симптом Ромберга.
• Молниеносные/ланцинирующие боли в ногах или абдоминальные «висцеральные кризы».
• Потеря проприоцепции и вибрационной чувствительности.
• Арефлексия.
• Нейрогенный мочевой пузырь/кишечник, суставы Шарко, атрофия зрительного нерва.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) прямо указывают потерю вибрационной чувствительности среди неврологических знаков, требующих оценки ликвора у серопозитивного пациента.

Окулярный сифилис

• Задний увеит и панувеит — наиболее частые.
• Передний/рецидивирующий увеит, оптический неврит/нейропатия, нейроретинит, интерстициальный кератит, ретинальный васкулит, острая задняя плакоидная хориоретинопатия.
• Подострая потеря зрения — 74% ≤20/50, 40% — тяжелее.
• Билитеральность ~50%.
• Часто единственное проявление, без других симптомов.
• Сильная ассоциация с ВИЧ.

Отосифилис

• Сенсоневральная потеря слуха — часто внезапная, быстро прогрессирующая, одно- или двусторонняя.
• Субъективный шум в ушах (тиннитус), вертиго.
• До 90% имеют нормальный ликвор — исследование ликвора не требуется перед лечением.
• Лечится пенициллином, схема как для нейросифилиса, даже при нормальном ликворе.
• Без лечения потеря слуха может стать необратимой.

Сопутствующая ВИЧ-инфекция

• Симптоматический нейросифилис в 2–4 раза чаще (≈2,1% против ≈0,6% после раннего сифилиса).
• Сифилис с поражением глаз и ЛОР-органов встречаются чаще.
• ВИЧ ускоряет развитие неврологических нарушений.
• Профиль наивысшего риска: RPR ≥1:32 и/или CD4 ≤350 клеток/мм³ без АРТ — до ~18-кратного повышения вероятности нейросифилиса при сочетании обоих.
• IDSA/HIVMA: скрининг всех ВИЧ-инфицированных на сифилис при входе в care; люмбальная пункция при любых неврологических или окулярных знаках.
• Практически: необъяснимый когнитивный синдром требует одновременного тестирования на ВИЧ и сифилис при наличии факторов риска.

5. Интерпретация серологии и ликвора

Ни один тест не является одновременно чувствительным и специфичным; диагноз нейросифилиса — композитный.

Сыворотка — это ворота

Нереактивный трепонемный тест делает нейросифилис крайне маловероятным. Однако нетрепонемные тесты (RPR/VDRL) с течением времени становятся всё чаще отрицательными и утрачивают реактивность у трети пациентов с поздней/третичной стадией. Поэтому отрицательный RPR сам по себе не исключает поздний нейросифилис. Обратный алгоритм (трепонемный иммуноанализ → рефлекс на количественный RPR) предпочтителен именно в когнитивном обследовании, поскольку не пропускает позднюю латентную инфекцию с угасающими титрами.

Ликвор — две противоположные роли

Таблица прокручивается по горизонтали на узких экранах.

Алгоритм: воспалительный ликвор (повышенные лейкоциты и/или белок) → реакция микропреципитации с ликвором для подтверждения. Если клиническое подозрение сохраняется при отрицательной реакции микропреципитации с ликвором → трепонемный тест ликвора для исключения на основании высокой отрицательной прогностической ценности.

6. Практический алгоритм для первичного обследования

Назначать серологию на сифилис (обратный алгоритм) при выявлении любого из следующих триггеров:

1. Быстрое прогрессирование когнитивного расстройства — формальный триггер из российских клинических рекомендаций.
2. Ранний дебют (возраст <65 лет, особенно <55) без семейного анамнеза или генетического подтверждения.
3. Пан-доменное когнитивное снижение, атипичное для ожидаемого паттерна болезни Альцгеймера/лобно-височной деменции, или деменция с судорогами.
4. Неврологические red flags: зрачок Аргайла Робертсона, сенсорная атаксия/молниеносные боли/потеря вибрационной чувствительности, краниальные невропатии, «молодой инсульт» без сосудистых факторов риска.
5. Окулярные симптомы: увеит, подострая потеря зрения, оптический неврит.
6. Аудиовестибулярные симптомы: внезапная/прогрессирующая сенсоневральная потеря слуха, тиннитус, вертиго.
7. ВИЧ-инфекция или факторы риска ИППП — тестировать на ВИЧ и сифилис одновременно; эскалация к люмбальной пункции при RPR ≥1:32 или CD4 ≤350.

7. Резюме

Рутинный скрининг на сифилис при деменции отменён не потому, что болезнь исчезла, а потому, что выход в неотобранной популяции составляет около 1 курабельного случая на 1000 обследованных. Цена рутинного тестирования — ложноположительные результаты, ненужные люмбальные пункции, неоправданная антибиотикотерапия — перевешивает пользу при низкой предтестовой вероятности.

Замена — выявление настораживающих признаков. Прогрессивный паралич имитирует болезнь Альцгеймера и должен подозреваться у любого пациента с ранним дебютом, пан-доменным снижением, психиатрическими симптомами или судорогами. Менинговаскулярный сифилис — при молодом инсульте без сосудистых факторов риска. Спинная сухотка — при сенситивной атаксии и ланцинирующих болях. Сифилис с поражением глаз и ЛОР-органов может протекать с нормальным ликвором и лечится как нейросифилис без люмбальной пункции.

Серология — ворота: нереактивный трепонемный тест исключает нейросифилис. При реактивном результате — обратный алгоритм и, при наличии показаний, оценка ликвора. Реакция микропреципитации с ликвором — подтверждение диагноза, трепонемный тест ликвора — исключение диагноза, плеоцитоз — предположительный диагноз и маркер ответа на лечение, белок — только вспомогательный признак.