Приём антидепрессантов во время беременности: клинический обзор

Ignorantia non est argumentum.
Незнание — не довод. (Бенедикт Спиноза, «Этика»)

Введение

Аффективные расстройства, к которым относятся тревожность и депрессия, являются наиболее распространёнными психическими заболеваниями. Во время беременности они могут проявляться в виде дородовой депрессии, рекуррентного депрессивного расстройства и послеродовой депрессии. Распространённость депрессивных расстройств при беременности составляет 9–16 (до 20)%. Приблизительно 2–3% беременных женщин принимают антидепрессанты; после рождения ребёнка их доля возрастает до 5–7%. Частота послеродовой депрессии достигает 17,22% от общего количества родивших женщин (Sarkar D., Mandal S., 2025).

Лечение депрессии во время беременности и грудного вскармливания — противоречивый вопрос, поскольку антидепрессанты могут оказывать негативное влияние на развитие плода. Современные препараты проникают через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода.

При этом отказ от лечения депрессии при беременности может негативно сказаться на здоровье матери, повысить риск преэклампсии и эклампсии, а также привести к развитию послеродовой депрессии, что нарушает связь матери с ребёнком (Dubovicky M., Belovicova K., 2018).

Набор антидепрессантов, наиболее часто используемых при беременности, соответствует выбору антидепрессантов для других групп пациентов — это СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и ИОЗСиН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина).

По данным исследования Anderson K.N. et al. (2020), наибольшая частота врождённых уродств была отмечена при приёме венлафаксина.

На основе комплексного анализа трёх научных публикаций (Anderson et al., 2020; Lebin & Novick, 2022; Gadot & Koren, 2015), которые в совокупности включают от 150 000 до 176 000 женщин (учитывая возможность пересечения выборок), использование антидепрессантов при беременности не является абсолютно противопоказанным.

В исследовании с участием 36 беременных женщин (Motherisk Program, Торонто) единственной причиной отмены лечения был страх перед тем, что препарат нанесёт вред ребёнку. Все женщины испытали синдром отмены, 11 сообщили о суицидальных мыслях, четырём потребовалась госпитализация. Одна женщина выполнила медикаментозный аборт, другая вместо антидепрессантов начала употреблять алкоголь. После консультаций в течение нескольких дней две трети женщин возобновили приём препаратов. Все дети, родившиеся у женщин, возобновивших терапию, были здоровыми и нормальными (Einarson A., 2005).

Методологические сложности и искажение результатов

Основная трудность в исследовании безопасности антидепрессантов при беременности — этическая невозможность проведения рандомизированных контролируемых исследований. Все имеющиеся данные — обсервационные, что порождает проблему искажения по показанию (confounding by indication). Это означает, что трудно определить, связан ли неблагоприятный исход с самим лекарством или с лежащим в основе психическим расстройством, его тяжестью, а также с сопутствующими факторами (курение, низкий социально-экономический статус и др.).

В исследовании Gadot Y. & Koren G. (2015) у беременных женщин с депрессией отмечалась большая частота приёма психотропных препаратов других групп, наиболее часто — бензодиазепины, опиоиды, бензодиазепиноподобные снотворные и антипсихотические препараты.

Исследования, в которых группа женщин, принимающих антидепрессанты, сравнивается со здоровыми женщинами без депрессии, часто показывают завышенные риски. В более качественных исследованиях контрольную группу составляют женщины с депрессией, не принимающие лекарства.

Риски, связанные с приёмом антидепрессантов

Врождённые пороки развития

Риск пороков развития ребёнка — основная причина нежелания женщин и их лечащих врачей продолжать приём антидепрессантов во время беременности. Фоновая частота (без действия выявляемых факторов) врождённых пороков развития составляет от 3 до 5%.

С каждым новым исследованием, при правильной обработке искажения результатов, связь приёма СИОЗС с развитием пороков развития становится менее значимой; изучение вопроса продолжается.

Данные по отдельным препаратам:

• Пароксетин: ранние исследования вызывали беспокойство о связи с сердечными пороками, но более поздние работы ставят эту связь под сомнение.
• Циталопрам: в исследовании Anderson et al. (2020) выявлена устойчивая связь с повышением частоты диафрагмальных грыж у новорождённых на основе малого числа случаев (ОШ 5,11; 95% ДИ 1,29–20,04).
• Эсциталопрам: показал наиболее благоприятный профиль и не был связан ни с одним из изученных дефектов.
• Миртазапин: в общенациональном датском регистровом исследовании приём миртазапина во время беременности не был связан с повышением частоты серьёзных врождённых пороков развития, самопроизвольных выкидышей, мертворождения или неонатальной смерти (Ostenfeld A. et al., 2022).
• Венлафаксин: исследование Anderson et al. (2020) выделило венлафаксин как препарат, связанный с наибольшим количеством дефектов (например, анэнцефалия), причём эти ассоциации не ослабевали после учёта основного заболевания. Требуется подтверждение в других исследованиях. Венлафаксин может повышать уровень пролактина, что потенциально может подавлять овуляцию и затруднять наступление беременности.
• Дулоксетин: при оценке в крупных общенациональных датском и шведском исследованиях приём во время беременности не приводил к повышению риска пороков развития. Наблюдалась статистически недостоверная тенденция к увеличению риска преждевременных родов (Ankarfeldt M.Z. et al., 2023).
• Тразодон: по данным систематического обзора (Glasgow-Osment B. et al., 2025) не приводит к повышению риска врождённых пороков развития, мертворождений или клинически значимого снижения веса при рождении (в среднем на 70–190 грамм, что считается клинически незначимым) [UpToDate, 2025]. Однако некоторые исследования указывают на возможную связь с повышенным риском спонтанных и медицинских абортов.

Исходы для матери

Приём СИОЗС, особенно в поздние сроки беременности, ассоциирован с небольшим, но значимым повышением риска преэклампсии и гестационной гипертензии. Некоторые исследования указывают на дозозависимый эффект. Важно, что сама депрессия также является независимым фактором риска преэклампсии.

Серотонинергические препараты (СИОЗС и ИОЗСиН) влияют на функцию тромбоцитов, что теоретически повышает риск кровотечений. Мета-анализы и крупные когортные исследования показывают небольшое увеличение относительного риска послеродовых кровотечений (на 30–50%). Однако абсолютный риск остаётся низким (например, увеличение с 2,8% до 4,0%).

Современные данные (Lebin & Novick, 2022) свидетельствуют, что СИОЗС не увеличивают риск гестационного диабета.

Исходы для плода и новорождённого

У женщин с депрессией, принимающих СИОЗС, отмечается несколько повышенный риск преждевременных родов, низкого веса при рождении, низких баллов по шкале Апгар и необходимости в реанимационной помощи по сравнению как со здоровыми женщинами, так и с женщинами с депрессией без медикаментозного лечения. Однако разница в рисках между двумя группами женщин с депрессией (принимающих и не принимающих лекарства) невелика: продолжавшие приём антидепрессантов в сравнении со здоровыми — скорректированное ОШ = 1,55 (95% ДИ 1,14–2,11), прекратившие приём в сравнении со здоровыми — скорректированное ОШ = 1,51 (95% ДИ 1,17–1,95) (Lebin & Novick, 2022, обзор, суммирующий исследование Wolgast et al., 2021 на основе Шведского национального регистра).

Современный мета-анализ обсервационных исследований, на который ссылается UpToDate, позволяет сделать общий вывод: СИОЗС как класс не являются сильными тератогенами, и большинство исследований не выявляют связи их приёма с увеличением частоты врождённых аномалий в целом [UpToDate, 2025].

Риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых на фоне приёма СИОЗС повышен (ОШ ~1,8), но абсолютный риск очень низок (0,2–0,3%). Сертралин ассоциируется с наименьшим риском среди СИОЗС.

У новорождённых, подвергшихся воздействию СИОЗС в третьем триместре, могут наблюдаться преходящие симптомы синдрома отмены (раздражительность, нарушения дыхания, мышечный гипертонус), которые обычно проходят в течение 1–2 недель.

Долгосрочные эффекты на развитие детей

Крупные и хорошо спланированные исследования, в которых учитывались диагнозы психических заболеваний у матери, не выявили причинно-следственной связи между приёмом СИОЗС во время беременности и повышенным риском расстройств аутистического спектра или синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей.

Крупные и хорошо спланированные исследования, включая исследования с дизайном «дискордантных сибсов» (сравнение братьев и сестёр с различиями в использовании антидепрессантов в пренатальном периоде) и исследования, учитывающие психические заболевания отцов, не выявляют причинно-следственной связи между приёмом СИОЗС во время беременности и повышенным риском расстройств аутистического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности или тревожных расстройств у детей [UpToDate, 2025]. Наблюдаемый повышенный риск в некоторых когортных исследованиях в значительной степени объясняется генетической предрасположенностью и тяжестью основного психического расстройства у матери (депрессией, генетическими аномалиями), а не фармакологическим воздействием препарата.

Данные об умственном развитии детей противоречивы. Некоторые исследования указывают на очень незначительное снижение успеваемости (например, на 2 балла из 100 по математике) или повышенный риск задержки речевого развития, но клиническая значимость этих находок мала, и их трудно отделить от влияния окружающей среды и генетических факторов.

Риски нелеченной депрессии

Важно противопоставить риски медикаментов значительным и доказанным рискам нелеченной депрессии во время беременности:

• Для матери: высокий риск рецидива депрессии (до 68% при отмене препарата), повышенный риск суицида, ухудшение пренатального ухода, плохое питание, употребление психоактивных веществ.
• Акушерские исходы: повышенный риск преэклампсии, преждевременных родов, низкого веса плода.
• Для ребёнка: нарушение привязанности матери к ребёнку, проблемы в отношениях с предыдущими детьми и партнёром, негативное влияние на когнитивное и эмоциональное развитие, повышенный риск психопатологий в будущем.

Заключение

Решение о начале, продолжении или отмене антидепрессанта должно приниматься совместно врачом и пациенткой, получившей полную информацию, с учётом тяжести депрессии, истории болезни, ответа на терапию и предпочтений женщины.

В большинстве случаев риски продолжения приёма антидепрессантов перевешиваются рисками нелеченной депрессии.

Рекомендуется использовать минимальную дозу, достаточную для контроля симптомов, особенно в связи с данными о дозозависимом риске некоторых материнских исходов (принцип «наименьшей эффективной дозы»).

Информация большинства источников и субъективное мнение специалистов формируют мифы о высокой тератогенности СИОЗС. В большинстве инструкций к лекарственным препаратам указываются противопоказания при беременности с целью избежать производителем риска судебного преследования. Женщины закономерно переоценивают риски, что приводит к необоснованной отмене лечения и ухудшению состояния.

Беременные с депрессией нуждаются в тщательном наблюдении как акушером-гинекологом, так и психиатром. Использование шкал (например, Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии) помогает объективно оценивать состояние пациентки.

Современные данные подтверждают относительную безопасность СИОЗС, особенно сертралина и эсциталопрама, при беременности. Задача клинициста — помочь пациентке сделать информированный выбор, направленный на сохранение психического здоровья матери, что является залогом благополучия и её ребёнка.

В 2015 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) заменило устаревшую систему буквенных категорий риска при беременности (A, B, C, D, X) на новую систему маркировки — Правила маркировки для беременности и лактации (PLLR). Новая система призвана предоставлять более подробные и структурированные сводки о свойствах препаратов и рисках, связанных с их назначением во время беременности и лактации.