Хроническая головная боль напряжения: современное состояние вопроса (2026)

Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространённая форма первичной головной боли и одновременно одна из наиболее недооценённых. По количеству дней временной нетрудоспособности она превосходит мигрень, а её хроническая форма нередко сопровождается коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами, злоупотреблением анальгетиками и значимым снижением качества жизни. Несмотря на отсутствие структурных изменений при нейровизуализации, ГБН считается заболеванием — из-за устойчивого сочетания симптомов, характерной динамики и предсказуемого ответа на терапию.

Ниже — сжатое изложение лекции «Хроническая головная боль напряжения: современное состояние вопроса» (Москва, 2026) с сохранением ключевых ссылок на источники.

1. Основные характеристики

ГБН — двустороннее давящее или сжимающее ощущение лёгкой или умеренной интенсивности в области лба, затылка или шеи. Боль обычно непульсирующая, не усиливается при физической нагрузке и не ограничивает активность во время приступа. Термин «tension» отражает два ключевых компонента: напряжение перикраниальных мышц и эмоциональное напряжение.

2. Патогенез

Периферические механизмы

Миофасциальные триггерные точки в перикраниальных мышцах служат источником ноцицептивной импульсации (Bhoi et al., 2021; Lee et al., 2024). Активные точки вызывают боль, латентные — нарушение функции (ограничение объёма движений). Повышенная болезненность мышц скальпа и шеи коррелирует с частотой и интенсивностью приступов (Bendtsen, 2000). Электромиография фиксирует повышенную мышечную активность, хотя данные об ишемии и воспалении противоречивы.

Модель Olesen (1991): взаимодействие трёх компонентов

Модель описывает три взаимодействующих компонента: сосудистый (V) — ноцицепция от интра- и экстракраниальных артерий; мышечный (M) — ноцицепция от перикраниальных мышц и триггерных точек; супраспинальный (S) — модулирующие влияния ЦНС (эмоции, нисходящее облегчение/торможение). Для мигрени характерно преобладание сосудистого компонента (VMS), для ГБН — мышечного (MSV). Афферентные сигналы сходятся в нейронах каудального ядра тригеминального пути, где интегрируются с нисходящими влияниями.

Центральные механизмы

Ключевое звено хронизации — центральная сенсибилизация нейронов тригеминального ядра и задних рогов спинного мозга. Она проявляется снижением болевого порога, расширением рецептивных полей и нарушением нисходящего тормозного контроля (DNIC) (Bendtsen, 2000; Bhoi et al., 2021).

Структурные изменения включают уменьшение объёма серого вещества в передней поясной коре, островковой доле, префронтальной коре (Schmidt-Wilcke et al., 2005; Lee et al., 2024). Функциональные изменения — нарушение связей в сетях пассивного режима и фронто-париетальной сети (Wang et al., 2025).

Роль норадренергической системы

Голубое пятно (locus coeruleus) — основной источник нисходящей норадренергической модуляции боли. Его проекции к задним рогам спинного мозга активируют α₂-адренорецепторы, вызывая пре- и постсинаптическое торможение ноцицептивных нейронов. При хронической ГБН выявлена сниженная норадренергическая активность, что ведёт к ослаблению тормозного контроля боли.

Оценка уровня норадреналина и его метаболитов в плазме — корректный суррогатный маркер, отражающий тонус системы и коррелирующий с тяжестью заболевания и ответом на терапию (Braca et al., J Headache Pain 2026; 27:43).

Другие нейротрансмиттеры и генетика

• Оксид азота (NO): ингибиторы NO-синтазы могут уменьшать боль и мышечное напряжение (Ashina et al., 2000; Bhoi et al., 2021).
• CGRP: роль в ГБН неясна; анти-CGRP антитела неэффективны (Onan et al., 2023; Lee et al., 2024).
• Генетика: при эпизодической ГБН роль наследственности мала; при хронической — значима семейная предрасположенность (Ligthart et al., 2018; Bhoi et al., 2021). Описаны ассоциации с полиморфизмами генов серотониновой системы и NO-синтаз (Shnayder et al., 2021).

3. Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз ГБН — клинический и устанавливается по критериям МКГБ-3 (ICHD-3). Нейровизуализация не показана при типичной картине и отсутствии красных флажков.

Категория 2.4 «Вероятная ГБН» включает три подкатегории (2.4.1, 2.4.2, 2.4.3), соответствующие по частоте 2.1–2.3, но с одним недостающим критерием из A–D.

4. Психологические особенности пациентов с хронической ГБН

Единого психофенотипа нет, но часто встречаются следующие черты:

• Невротизм — стойкая эмоциональная нестабильность, склонность к негативным эмоциям, катастрофизации, ипохондрии. Связан с изменениями плотности рецепторов в лимбической системе: повышение 5-HT2A, снижение 5-HT1A, дисфункция CB1 и mGluR5, а также генетически обусловленными изменениями синаптической передачи и нейропластичности (Wang et al., 2025; Hirvonen et al., 2015; Frokjaer et al., 2008; Xu et al., 2020).
• Алекситимия — трудности распознавания и описания собственных чувств.
• Сниженная ассертивность, повышенное количество автоматических мыслей.
• Повышенный уровень тревоги и депрессивных симптомов — как реактивных, так и личностно-обусловленных.

Эти черты сохраняются независимо от частоты боли и приёма лекарств — важно учитывать при планировании терапии.

5. Красные флажки (SNNOOP10)

6. Типичные страхи пациентов и работа с ними

• «Рак». Головная боль как первое проявление опухоли — редка; характерно неуклонное прогрессирование общемозговых и очаговых симптомов. Своевременная нейровизуализация показана при подозрительных признаках.
• «Сосуды». Атеросклероз не влияет на частоту и характер ГБН. ТКДГ неинформативна. Тревога за «сужение сосудов» часто сочетается с отказом от адекватной липидснижающей терапии.

7. Нейровизуализация: когда и почему нет?

Частота случайных находок на МРТ у пациентов с головной болью — 13–39% (Petrusić, 2025). Клинически значимые — у 4% лиц старше 45 лет (Vernooij, 2007). Аневризмы — у 1,8%, бессимптомные инфаркты — 4–18%, менингиомы — 0,5–2,5%. Большинство случайных находок не требуют активного лечения.

Рутинная МРТ не показана при стабильном течении и отсутствии неврологических нарушений в течение ≥6 месяцев. У тревожных пациентов, когда медицинская помощь направлена на устранение тревоги, МРТ может быть оправдана, но не как рутинная скрининговая практика.

8. «Зелёные флажки»

9. Причины обращения за медицинской помощью

• Учащение и утяжеление приступов.
• Увеличение потребности в купирующих препаратах, развитие нежелательных явлений или их ожидание.
• Неэффективность купирующей терапии.
• Обеспокоенность вторичным характером боли.
• Сопутствующие невротические состояния.
• Снижение качества жизни.
• Планирование или наступление беременности.

10. Показания к профилактическому лечению

• Частота ≥2 дней в неделю.
• Длительность приступов ≥4 часов или плохой ответ на купирующее лечение.
• Тяжесть нарушает привычную активность.

Профилактика показана как при хронической, так и при частой эпизодической ГБН.

11. Кому предпочтительно немедикаментозное лечение?

• Низкая интенсивность боли.
• Злоупотребление анальгетиками в анамнезе.
• Недостаточный ответ или плохая переносимость фармакотерапии.
• Значимые модифицируемые триггеры (нарушения сна, дегидратация).
• Беременность, лактация, планирование беременности.
• Нежелание принимать лекарства.

12. Цели и принципы профилактического лечения

Цели

• Уменьшение частоты, тяжести и продолжительности приступов.
• Улучшение ответа на купирующее лечение.
• Снижение функциональных ограничений.

Принципы

• Медленное повышение дозы (титрация).
• Достаточная продолжительность: ≥6 недель до эффекта, до 3–6 месяцев для нарастания эффекта.
• Снижение частоты приёма купирующих препаратов.
• Регулярная оценка (дневник головной боли, контрольные визиты).

13. Алгоритм лечения (UpToDate, 2024)

1. Оценка показаний к профилактике. Если показания есть — переход к нефармакологическим методам.
2. Нефармакологическое лечение: устранение провокаторов, контроль стресса, нормализация сна, питания, физической активности, БОС, релаксация, КПТ.
3. Если ответ недостаточен через 4–6 недель — добавить фармакотерапию (амитриптилин — препарат первого выбора).
4. Титрование амитриптилина: старт 10–12,5 мг на ночь, повышение на 10–12,5 мг каждые 2 недели до 75–125 мг/сут (максимум 125 мг). Оценка эффекта через 4–6 недель.
5. При хорошем ответе — продолжить 3–6 месяцев, затем медленная отмена.
6. При недостаточном эффекте — замена на альтернативы (миртазапин, венлафаксин, габапентин, топирамат, тизанидин) или добавление ботулотоксина А.

14. Немедикаментозные методы

Биологическая обратная связь (БОС)

ЭМГ- или ЭЭГ-БОС обеспечивает объективную оценку тонуса мышц или биоэлектрической активности. Пациент учится произвольно расслаблять мышцы, наблюдая за сигналами на экране.

• Доля лиц с улучшением ≥50%: БОС + аутогенная тренировка — 61% против 18% в контроле (p = 0,01) (Kang et al., 2008).
• Сравнение методов: БОС на трапециевидные мышцы — 100% улучшения, на лобные — 50%, прогрессивная релаксация — 37,5%.
• Обобщённые данные: БОС + релаксация снижают боль на 45–60%.
• Долгосрочность (3 года): 90% пациентов сохраняют улучшение и реже нуждаются в анальгетиках (Holroyd, 1989).
• Эффективность сопоставима с трициклическими антидепрессантами; комбинация даёт синергический эффект.
• Метод особенно эффективен у тревожных пациентов молодого возраста.

Релаксация (аутогенная тренировка, медитация, самогипноз)

• Требует мотивации, регулярности, терпения (эффект через 2–3 недели).
• Мета-анализ 2025 (9 РКИ): методы мышечной релаксации достоверно снижают интенсивность, частоту и длительность боли (Onan et al., 2025).
• РКИ 2024 (n = 169): 12 недель прогрессивной мышечной релаксации и глубокого дыхания улучшают боль, качество сна и функциональный статус (Gopichandran et al., 2024).
• Holroyd (2001): монотерапия релаксацией (в составе стресс-менеджмента) — 35% клинически значимого улучшения, антидепрессанты — 38%, комбинация — 64%.

Сравнение БОС и релаксации

• Мета-анализ 2008 (53 исследования): БОС эффективнее плацебо и изолированной релаксации (эффект 0,73); сочетание максимально эффективно (Nestoriuc et al., 2008).
• Однако Mullally et al. (2009) не выявили дополнительного преимущества добавления БОС к базовому обучению релаксации, хотя сама релаксация была эффективна.
• Ключевую роль играют когнитивные факторы (ощущение успеха, самоэффективность), которые усиливаются при БОС.
• Российское исследование (Сорокина и др., 2014) показало зависимость эффективности БОС от исходного вегетативного статуса: при симпатикотонии предпочтителен респираторный тренинг (диафрагмальное дыхание с удлинённым выдохом), при нормотонии — ЭЭГ-БОС.

Устранение триггеров и КПТ

• Самостоятельный контроль триггеров: режим сна, физическая активность, ограничение кофеина, гидратация, регулярное питание, избегание неудобных поз и прямого солнца.
• Миофасциальные триггерные точки: мета-анализы 2018–2024 подтверждают эффективность мануальной терапии (ишемическая компрессия, постизометрическая релаксация, массаж):
  • снижение частоты приступов на 3,5 дня/мес (Geri et al., 2018);
  • уменьшение интенсивности боли (SMD −0,86) (Lu et al., 2024);
  • сокращение длительности на 0,5 часа (Geri et al., 2018);
  • улучшение функционального статуса (SMD −0,98) (Lu et al., 2024).
  Качество доказательств низкое, но клиническая ценность признана.
• Когнитивно-поведенческая терапия обучает выявлению триггеров и адаптивным стратегиям. Добавление КПТ к фармакотерапии увеличивает эффективность: в исследовании Holroyd (2001) — 64% против 38% на монотерапии амитриптилином.

15. Фармакотерапия

Амитриптилин — «золотой стандарт»

• По сравнению с плацебо: дополнительное снижение дней с головной болью на 4,8 в месяц (95% ДИ −6,63 … −2,95) (Jackson et al., 2017).
• NNT = 4, NNH = 9.
• Дозирование: старт 10–12,5 мг на ночь, повышение на 12,5–25 мг каждую неделю до 75–125 мг/сут. Эффект оценивают через 4–6 недель. Курс эффективного лечения — 3–6 месяцев, затем медленная отмена.
• Амитриптилин не уменьшает тяжесть и продолжительность приступов и не увеличивает долю пациентов с улучшением ≥50% (по некоторым данным).

Другие антидепрессанты

• Миртазапин (15–30 мг/сут) — норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант, блокатор α₂-ауторецепторов. Альтернатива при непереносимости ТЦА. Данные о лучшей переносимости противоречивы.
• Венлафаксин (37,5–150 мг/сут) — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Не является препаратом первого выбора для ГБН: доказательства слабее, эффективность ниже.
• Кломипрамин — ТЦА, по эффективности близок к амитриптилину, но не превосходит его по безопасности.
• Антидепрессанты, не показавшие существенной эффективности при ГБН, могут применяться для лечения коморбидных невротических расстройств.

Противоэпилептические препараты и миорелаксанты

• Габапентин (900–2400 мг/сут, 3 приёма) — данные противоречивы; при хронической ГБН есть доказательства низкого качества (небольшие исследования).
• Топирамат (25–100 мг/сут) — открытое исследование показало снижение частоты ГБ с 23,5 до 12,6 дней/мес, уменьшение веса (~2 кг). Доказательства слабее, чем у ТЦА, требуют подтверждения.
• Тизанидин (2–18 мг/сут) — предварительные данные об эффективности при хронической ежедневной головной боли (снижение индекса ГБ на 64–65%). Частые побочные эффекты: сонливость, астения, сухость во рту. В комбинации с амитриптилином даёт более быстрый эффект в первые 3 недели.

Ботулотоксин А

• Мета-анализ 2023 (11 плацебо-контролируемых исследований, n = 687): небольшое, но статистически значимое снижение частоты (−2,8 дня/мес), интенсивности и длительности боли, потребления анальгетиков (Dhanasekara et al., 2023).
• NNT = 8; качество доказательств низкое.
• Рутинное использование не рекомендуется; может быть эффективен у небольшой доли пациентов. Комбинация с амитриптилином не изучалась.

16. Особые случаи

ГБН с поздним началом (после 50 лет)

Нетипично для ГБН, требует исключения вторичных причин. Выбор профилактических средств ограничен потенциальной кардиотоксичностью и критериями Бирса.

Сочетание ГБН и мигрени

• Часто перекрываются, особенно при хронической ежедневной боли. По ICHD-3 при хронической мигрени часть дней могут соответствовать критериям ГБН.
• Оба типа боли сходно влияют на дисфункцию шейного отдела и болевой порог.
• При длительном течении возможна конверсия между типами.
• Сочетание сужает выбор профилактического лечения мигрени до амитриптилина.

17. Ключевые выводы (Take Home Messages)