Лечение симптомов тревоги в неврологической практике: стандартные схемы и преодоление сложностей

Обзор практикующего невролога. Раздел обновляется, последняя редакция — июль 2026 г.

Введение

Определение

Транквилизаторы (анксиолитики) — лекарства, влияющие на функцию центральной нервной системы, основное действие которых — устранение тревожности. Идеальный анксиолитик не вызывает выраженного седативного эффекта и существенного снижения когнитивных функций, не повышает риск психотических нарушений.

Фармакоэпидемиология транквилизаторов

По последним данным организации IQVIA Institute and the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics (компания, оказывающая услуги в фармацевтической и биофармацевтической областях и корпоративного аутсорсинга) указывают на большую частоту использования анксиолитиков во всём мире. Наиболее часто назначаются бензодиазепины, однако за последнее десятилетие их потребление в развитых странах существенно снизилось, в то время как в странах со средним и низким уровнем дохода — остаётся стабильным или даже увеличивается. Абсолютное количество употребляемых анксиолитиков (в суточных дозах на 1000 жителей в день) самое большое в Европе, особенно в южных и восточных странах, таких как Сербия, Хорватия, Испания и Бельгия — до 80 установленных доз на 1000 жителей в день. В противоположность этому, в Азии, Африке и на Среднем Востоке — этот показатель часто ниже 5. В Скандинавских странах отмечается выраженное снижение использования анксиолитиков, например, в Дании с 2006 по 2021 было отмечено снижение потребления препаратов этой группы на 75% (Grimsrud B. с соавт., 2024; Bojanić I., 2024).

Во время пандемии COVID-19 (особенно в начале локдауна) было отмечено временное повышение количества назначенных анксиолитиков во многих странах.

Анксиолитики чаще назначаются пациентам женского пола и/или пожилого возраста, лицам с сопутствующими депрессивными расстройствами (Yang A., Tharmarajah S., с соавт. PloS One. 2023).

Биологические, психологические и патологические причины тревоги

Страх и тревога — эволюционно древние механизмы, обеспечивающие выживание. Их нейробиологическая основа едина, но клинические проявления и терапевтические мишени различны. Страх — это острая, фазная реакция на идентифицируемую непосредственную угрозу. Тревога — более длительное состояние anticipatory напряжения, связанное с ожиданием потенциальной, часто неопределённой опасности, и характеризующееся избыточным или стойким беспокойством, мышечным напряжением и повышенной готовностью к опасной ситуации, что часто сопровождается патологически осторожным или избегающим поведением. Оба состояния реализуются через взаимодействие распределённых нейронных сетей, ключевыми узлами которых являются миндалина, префронтальная кора и гиппокамп.

От условного рефлекса к нейросетям

Фундамент современного понимания патологической тревоги был заложен работами И.П. Павлова по классическому обусловливанию. Нейтральный стимул, многократно сочетаясь с аверсивным событием (безусловный стимул, любое физическое ощущение, эмоция или ситуация, которая воспринимается как неприятная или болезненная), приобретает способность самостоятельно запускать оборонительную реакцию — становится условным стимулом. Этот процесс, названный fear conditioning (выработка условного рефлекса в связи с переживанием чувства страха), лежит в основе формирования как адаптивных, так и патологических тревожных реакций. Дальнейшие исследования сместили фокус с поведенческих моделей на конкретные нейроанатомические структуры и механизмы синаптической пластичности.

Нейроанатомия страха и тревоги

Центральную роль в обработке угрожающих стимулов играет миндалина — комплекс ядер височной доли. Латеральное ядро миндалины получает сенсорную информацию от таламуса и корковых областей и является ключевым сайтом пластичности, где происходит ассоциация условного и безусловного стимулов. Центральное ядро миндалины — главный выходной узел, запускающий вегетативные (тахикардия, гипертензия, потливость) и поведенческие (замирание, избегание) компоненты реакции страха.

Вентромедиальная префронтальная кора (vmPFC) осуществляет нисходящий тормозной контроль над миндалиной, оценивая контекст и безопасность ситуации. Гиппокамп кодирует контекстуальную информацию и участвует в различении безопасных и опасных стимулов. При патологической тревоге этот баланс нарушается: активность миндалины растормаживается, а регуляторное влияние префронтальной коры ослабевает.

Пластичность, консолидация и реконсолидация

В основе fear conditioning лежат механизмы долговременной потенциации — усиления синаптической передачи между нейронами, активирующимися при сочетании условного и безусловного стимулов. Эмоционально заряженное событие кодируется как эпизодическая память, которая затем консолидируется — переходит из лабильного состояния в устойчивое. При каждом извлечении память временно становится лабильной (реконсолидация), что открывает «окно возможностей» для её модификации. Этот процесс имеет прямое клиническое значение: бета-блокаторы (пропранолол), нарушающие реконсолидацию эмоциональной памяти в миндалине, используются для профилактики и терапии ПТСР.

Нейромедиаторные системы

Баланс возбуждения и торможения в цепях страха обеспечивается несколькими нейромедиаторными системами, каждая из которых является мишенью для терапевтических вмешательств:

• ГАМК-ергическая система — основной тормозной медиатор ЦНС. ГАМК-A рецепторы — мишень бензодиазепинов, которые действуют как положительные аллостерические модуляторы, усиливая торможение. Анксиолитический эффект опосредован преимущественно α2 и α3 субъединицами, тогда как активация α1 вызывает седацию.
• Глутаматергическая система — главный возбуждающий медиатор. NMDA-рецепторы критически важны для синаптической пластичности, консолидации и реконсолидации страховых воспоминаний.
• Моноаминергические системы (серотонин, норадреналин, дофамин) модулируют эмоциональную регуляцию, реакцию пробуждения и стресс-ответ. Именно на них направлено действие СИОЗС и ИОЗСиН.
• Эндоканнабиноидная система участвует в модуляции стресса и подавления страха, что делает её перспективной мишенью для новых анксиолитиков.

Генетика, среда и культура

Чувствительность к формированию патологической тревоги определяется взаимодействием генетических и средовых факторов. Полиморфизмы генов серотонинового транспортёра (5-HTT), BDNF, дофаминовых рецепторов ассоциированы с повышенной чувствительностью к опасности и изменённой обработкой страха. Ранний неблагоприятный опыт (травма, депривация) повышает вероятность развития тревожных расстройств. Культурный контекст определяет, какие стимулы воспринимаются как угрожающие: в коллективистских культурах выше значимость страха отвержения обществом, в индивидуалистических — страха личной несостоятельности.

Когда тревога становится болезнью

В норме система страха функционирует адаптивно, обеспечивая научение и избегание опасности. Патология возникает при дисрегуляции: нарушении баланса возбуждения/торможения, ослаблении контроля со стороны префронтальной коры, сбое в работе механизмов торможения. Тревога и её крайнее проявление — паническая атака — по силе императивного воздействия на поведение сопоставимы с голодом и жаждой, что подчёркивает их эволюционную значимость. Патологическими они становятся тогда, когда адекватная реакция избегания невозможна (например, в метро, перед публичным выступлением), а сама тревога приобретает клиническую значимость: она чрезмерна или несоразмерна реальной угрозе, сохраняется дольше соответствующих возрасту периодов (≥6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) и приводит к существенному дистрессу либо нарушениям в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Диагностика требует исключения соматических причин, воздействия психоактивных веществ, лекарственных средств и других психических расстройств, а также обязательного учёта культурного контекста (DSM-5).

Тревога может быть центральным симптомом тревожных расстройств (генерализованное тревожное, паническое, социальная фобия, ПТСР), обсессивно-компульсивного спектра, а также сопутствовать депрессивным и биполярному расстройствам, шизофрении, расстройствам личности (прежде всего обсессивно-компульсивному, избегающему, зависимому, пограничному), синдрому гиперактивности-дефицита внимания, расстройствам аутистического спектра и реактивным расстройствам (например, острой реакции на стресс). Такая клиническая гетерогенность требует дифференцированного подхода к выбору анксиолитической терапии.

Классификация транквилизаторов

С клинической точки зрения, по субъективному мнению автора, целесообразно выделять для классификации две характеристики препаратов, на основании которых будет сформирована матрица: транквилизаторы с изолированным анксиолитическим действием (так называемые «дневные») и с сочетанием анксиолитического и седативного («ночные»), с непосредственным (эффективные при разовом приёме) и отсроченным наступлением эффекта (для курсового лечения).

Таблица 1. Классификация транквилизаторов

	«Дневные»	«Ночные»
Быстрый эффект (разово)	бета-блокаторы, этифоксин, тофизопам, алпразолам в низкой дозе, медазепам, мебикар	гидроксизин, бензодиазепиновые транквилизаторы, включая алпразолам в высокой дозе, атипичные антипсихотики — кветиапин, оланзапин, габапентиноиды
Отсроченный эффект (курс)	Буспирон, спитомин, СИОЗС, ИОЗСиН	Амитриптилин, миртазапин, тразодон

Клиническая фармакология анксиолитиков

Различные тревожные расстройства имеют отдельные, часто перекрывающиеся нейробиологические и генетические механизмы. Нейровизуализационные и нейропсихологические исследования выявляют как общие, так и болезнь-специфические нарушения. Например, гиперактивность миндалевидного тела и дизрегуляция префронтально-лимбических кругов — часто встречающиеся нарушения у тревожных пациентов, но у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством и социальным тревожным расстройством отмечаются различия.

Расстройства с преобладанием в клинике страха (такие как специфическая фобия и агорафобия) в большей степени связаны с группами нейронов, отвечающих на реальную угрозу, в то время как расстройства с преобладанием тревоги (например, генерализованное тревожное расстройство) задействуют цепи, отвечающие на длительную угрозу и беспокойство, включая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.

Бензодиазепины действуют как положительные аллостерические модуляторы рецепторов γ-аминомасляной кислоты типа A (ГАМК-А), усиливая ингибиторный эффект ГАМК за счёт повышения потока ионов хлора, увеличения гиперполяризации мембраны нейронов. Анксиолитическое действие опосредовано преимущественно через α2 и α3 субъединицы ГАМК-А рецепторов, в то время как действие α1 сопровождается седацией.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН) повышают концентрацию серотонина (а ИОЗСиН — и норадреналина) в синаптической щели, блокируя его обратный захват, что приводит к понижающей модуляции корково-подкорковых кругов, вовлечённых в развитие тревоги и реакции на стресс. Ввиду эффективности и безопасности эти препараты являются препаратами первой линии для лечения тревоги.

Буспирон — частичный агонист 5-HT1A серотониновых рецепторов, модулирует серотонинергическую передачу и уменьшает тревожность без значимой седации и риска развития зависимости. Кроме того, буспирон проявляет свойства агониста-антагониста D2-ауторецепторов дофаминергических нейронов и постсинаптических D2, D3 и D4-рецепторов. Препарат вызывает увеличение синтеза, освобождения и метаболического оборота дофамина в полосатом теле, повышение уровня дофамина в межсинаптической щели (Loane C., Politis M., 2012; Венгеровский А.И., 2015).

Прегабалин и габапентин связываются с α2δ субъединицами вольтаж-зависимых кальциевых каналов, уменьшая высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, уменьшая гиперактивность нейронов.

Бета-блокаторы являются антагонистами периферических бета-адренорецепторов, уменьшают вегетативные симптомы тревоги (тахикардия, тремор), их центральное действие ограничено, однако на нём основано использование препаратов для лечения эссенциального тремора, возбуждения и агрессии при деменции. Способность липофильных бета-блокаторов нарушать реконсолидацию эмоциональной памяти в миндалине лежит в основе их использования для профилактики и терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Анксиолитическое действие атипичных антипсихотиков, например кветиапина, связано с их эффектом антагонистов серотониновых 5-HT2, дофаминовых D2 и гистаминовых рецепторов. Ввиду выраженного нежелательного метаболического действия антипсихотики рассматриваются как препараты резерва.

Проводятся исследования лекарственных препаратов, анксиолитическое действие которых реализуется через глутаматергическую систему, аналогов эндоканнабиноидов и нейропептидов с целью получения более безопасных средств для контроля тревоги и страха.

Причины различий индивидуальной чувствительности к анксиолитикам

Наиболее важной причиной индивидуальных различий эффективности и безопасности анксиолитиков у отдельных пациентов в настоящее время считаются генетические особенности пациентов, сопутствующие соматические и психические заболевания, взаимодействие с уже назначенными лекарствами, возраст и пол пациента. На метаболизм препаратов оказывает влияние генетический полиморфизм молекул переносчика серотонина (5-HTT), серотониновых рецепторов 2А и ферментов цитохрома P450 (CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19).

Худший ответ на анксиолитическую терапию может быть связан с сопутствующими психическими заболеваниями, прежде всего с депрессией и особенностями личности — трудности с самоконтролем, повышенная раздражительность, невротичность. Женщины более чувствительны к терапии СИОЗС и ИОЗСиН, пожилые показывают лучший эффект на терапию бензодиазепинами (Mendez E.M., Mills J.A., 2024). Неудачный опыт психофармакотерапии (неадекватные дозы, курсы недостаточной продолжительности) также может оказывать негативное влияние на эффективность лечения.

У пациентов с тревожными расстройствами, как правило, чаще развиваются нежелательные явления, которые могут иметь сходство с симптомами тревоги и приводить к преждевременной отмене препарата, в связи с этим рекомендуется начало лечения с небольших доз с постепенной титрацией препарата, предпочтительна монотерапия.

Лечение, как правило, более эффективно при высокой выраженности симптомов тревоги. Индивидуальные предпочтения пациента в выборе группы препаратов также могут иметь значение (Müller T.J., Künzi A., 2025).

Отдельные препараты

Антидепрессанты

Несмотря на то что антидепрессанты не являются транквилизаторами в классическом (ситуационном, «по требованию») понимании, их включение в обзор клинически оправдано. Согласно современным международным стандартам (например, рекомендациям NICE, APA, WFSBP), именно некоторые группы антидепрессантов рассматриваются как препараты первой линии для длительного (курсового) лечения большинства тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство [ГТР], паническое расстройство, социальная фобия, ПТСР). Их анксиолитический эффект развивается отсроченно (в течение 2–8 недель), но отличается устойчивостью, отсутствием риска развития лекарственной зависимости и, зачастую, более благоприятным профилем переносимости при длительном приёме по сравнению с бензодиазепинами.

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин. Обладает мощным смешанным анксиолитическим, тимолептическим и седативным действием, обусловленным ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, а также выраженным антигистаминным и антихолинергическим эффектом. Анксиолитическое действие амитриптилина развивается практически сразу в начале приёма. Несмотря на высокую эффективность при паническом расстройстве и ГТР, используется как препарат второй-третьей линии из-за широкого спектра побочных эффектов (седация, ортостатическая гипотензия, тахикардия, увеличение веса, антихолинергические эффекты) и риска кардиотоксического действия, которое может проявляться развитием аритмий. Препарат противопоказан к использованию у пожилых пациентов в соответствии с критериями Beers.

Кломипрамин. Наиболее селективный среди трициклических антидепрессантов ингибитор обратного захвата серотонина. Обладает выраженным анксиолитическим действием, является препаратом выбора при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Побочный профиль схож с амитриптилином, но с большей выраженностью серотонинергических эффектов (тошнота, нервозность, инсомния в начале лечения). По личному опыту автора, кломипрамин не является безопасной альтернативой амитриптилина. Широкий диапазон терапевтических доз делает титрацию препарата трудоёмкой.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Золотой стандарт длительной фармакотерапии тревожных расстройств. Их анксиолитический эффект связан с десенситизацией пресинаптических 5-HT1A-рецепторов и последующей нормализацией активности серотонинергической системы в лимбических структурах.

Эсциталопрам. Наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Демонстрирует высокую эффективность при ГТР, паническом расстройстве, фобических расстройствах. Характеризуется относительно благоприятным профилем переносимости и малым числом лекарственных взаимодействий. Начало терапии часто сопровождается временным усилением тревоги (так называемый «джеттер-эффект»), что требует старта с низких доз или одновременного назначения препарата с быстро развивающимся анксиолитическим действием (например, этифоксин или тофизопам).

Сертралин. Имеет широкий спектр показаний, включая паническое расстройство, социальную фобию, ПТСР и ОКР. Обладает слабым дофаминергическим эффектом. Часто рассматривается как препарат выбора при тревожных расстройствах с коморбидной депрессией. Отличается минимальным риском лекарственных взаимодействий на уровне цитохромов.

Оба антидепрессанта СИОЗС обладают выраженным отрицательным влиянием на сон и половую функцию (либидо, достижение оргазма). В случае развития этих нарушений рекомендуется использовать другой препарат этой группы — флувоксамин.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

По эффективности при тревожных расстройствах сопоставимы с СИОЗС. Дополнительное воздействие на норадренергическую систему может обеспечивать лучший контроль над соматическими симптомами тревоги (например, болью, субъективным снижением памяти, нарушением концентрации внимания).

Венлафаксин. Венлафаксин — антидепрессант из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Эффективность венлафаксина при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) подтверждена в двух 8-недельных и двух 26-недельных плацебо-контролируемых исследованиях (FDA label). При социальном тревожном расстройстве (социальной фобии) эффективность установлена в четырёх 12-недельных и одном 26-недельном плацебо-контролируемом исследовании (FDA label). При паническом расстройстве (с агорафобией или без) эффективность подтверждена в двух 12-недельных плацебо-контролируемых исследованиях (FDA label). В 12-недельных исследованиях венлафаксин с пролонгированным высвобождением был значимо эффективнее плацебо в достижении состояния без панических атак (54–70% против 34–48%, p≤0,05) (PMC).

Эффект венлафаксина дозозависим: в низких дозах (до 75 мг/сут) он действует преимущественно как СИОЗС, ингибирование обратного захвата норадреналина становится значимым при дозах выше 150 мг/сут (Neurotorium). В диапазоне 150–225 мг/сут венлафаксин проявляет сбалансированную двойную активность в отношении обратного захвата серотонина и норадреналина (Psychopharmacology Institute). Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 225 мг (FDA label).

Венлафаксин может вызывать дозозависимое повышение артериального давления, клинически значимое при высоких дозировках (Thase M.E. с соавт., Journal of Clinical Psychopharmacology, 1998). В мета-анализе (n=3744) венлафаксин и имипрамин ассоциировались с небольшим, но статистически значимым повышением диастолического АД в фазе острой терапии (Thase M.E. с соавт., Journal of Clinical Psychopharmacology, 1998). Описаны случаи ускоренной гипертензии даже при относительно низких дозах (150 мг/сут) (European PMC).

Препарат требует медленного постепенного уменьшения дозы из-за риска выраженного синдрома отмены. Симптомы отмены могут возникать при резком прекращении приёма или снижении дозы и включают головокружение, головную боль, тошноту, утомляемость, дисфорию, а также сенсорные нарушения («электрические разряды» в голове). Симптомы обычно начинаются в течение нескольких дней после снижения дозы и могут сохраняться 1–2 недели и более. В связи с этим перед отменой препарата рекомендуется постепенное снижение дозы.

Дулоксетин. Наряду с венлафаксином, препарат выбора при ГТР, особенно при коморбидных хронических болевых синдромах (фибромиалгия, нейропатическая боль) и других соматических симптомах тревожности. Обладает достаточно сбалансированным действием на обратный захват серотонина и норадреналина уже с терапевтических доз.

Дулоксетин одобрен для лечения ГТР и демонстрирует эффективность в отношении как психических, так и соматических симптомов тревоги (Muscatello M.R.A. с соавт., Frontiers in Psychiatry, 2019).

В открытом 8-недельном исследовании с гибким дозированием (30–120 мг/сут) дулоксетин ассоциировался со значимым улучшением по шкале тяжести панического расстройства (PDSS). У 8 из 15 пациентов за последние 2 недели не было зафиксировано развёрнутых панических атак, а 4 пациента достигли полной ремиссии. Наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, седация и сексуальная дисфункция; препарат в целом переносился хорошо (Simon N.M. с соавт., CNS Neuroscience & Therapeutics, 2009).

У дулоксетина наряду с бупропионом и вортиоксетином доказан прокогнитивный эффект — улучшение памяти, внимания, скорости принятия решений при лечении большого депрессивного расстройства (Blumberg M.J., Vaccarino S.R., 2020; Çoban C., Bulut S.D., 2025).

Антидепрессанты других групп

Миртазапин. Миртазапин — антагонист центральных пресинаптических α2-ауто- и гетерорецепторов, а также постсинаптических 5-HT₂ и 5-HT₃ рецепторов. Блокада α2-ауторецепторов на норадренергических нейронах и α2-гетерорецепторов на серотонинергических окончаниях растормаживает высвобождение как норадреналина, так и серотонина. Одновременная блокада 5-HT₂ и 5-HT₃ рецепторов направляет серотониновую стимуляцию преимущественно на 5-HT₁A-рецепторы, с чем связывают анксиолитический и тимоаналептический эффекты, а также сводит к минимуму типичные для СИОЗС нежелательные явления (тошнота, инсомния, тревога в начале лечения). Выраженный седативный эффект обусловлен блокадой H₁-гистаминовых рецепторов.

Благодаря быстрому началу седативного и анксиолитического действия (нередко уже в первую неделю) миртазапин особенно ценен при лечении депрессивных расстройств, протекающих с выраженной тревогой, ажитацией, инсомнией и снижением аппетита. Он улучшает засыпание, увеличивает продолжительность и глубину сна, при этом не подавляет REM-сон столь значительно, как трициклические антидепрессанты. Основные ограничения при длительной монотерапии — седация и повышение аппетита/прибавка массы тела, требующие обсуждения с пациентом.

Фармакологическое обоснование комбинации с СИОЗС/ИОЗСиН. СИОЗС и ИОЗСиН, ингибируя обратный захват моноаминов, одновременно активируют механизмы отрицательной обратной связи (пресинаптические α2-ауторецепторы), что ограничивает дальнейший выброс нейромедиаторов. Миртазапин, блокируя эти рецепторы, снимает тормозное влияние и потенцирует норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию. Дополнительная блокада 5-HT₂/5-HT₃ рецепторов теоретически уменьшает побочные серотониновые эффекты и расширяет спектр действия. Таким образом, комбинация «СИОЗС/ИОЗСиН + миртазапин» рассматривается как стратегия с синергичным механизмом, особенно при резистентных депрессиях [Henssler с соавт., 2022; Davies с соавт., 2019].

Клинические данные об аугментации терапии тревожных расстройств: противоречия. Крупный мета-анализ 39 РКИ (6751 пациент) Henssler с соавт. (2022) показал, что сочетание ингибиторов обратного захвата моноаминов с антагонистами α2-ауторецепторов (миртазапин, миансерин, тразодон) превосходит монотерапию: объединённая стандартизированная разница средних 0,37 (p<0,001). Преимущество наблюдалось как в первой линии, так и у не ответивших на лечение пациентов, без увеличения частоты выбывания.

В противовес этому, исследование MIR (Kessler с соавт., 2018) — плацебо-контролируемое РКИ с участием 480 пациентов первичного звена с терапевтически-резистентной депрессией — не выявило клинически значимой пользы от добавления миртазапина к текущей терапии СИОЗС/ИОЗСиН. Скорректированная разница по шкале депрессии Бека на 12-й неделе составила –1,83 балла (95% ДИ от –3,92 до 0,27; p=0,09), что ниже порога минимальной клинически значимой разницы. При этом в группе миртазапина было значимо больше отмен из-за побочных эффектов (46 vs 9), а фармакоэкономический анализ не подтвердил преимуществ.

Исследование Kato с соавт. (2017) показало, что у пациентов, не ответивших на СИОЗС через 4 недели, добавление миртазапина приводило к значимому снижению баллов HAM-D на 6-й и 8-й неделях, тогда как присоединение СИОЗС к миртазапину у неответчиков было неэффективным. Это позволяет предполагать, что миртазапин реализует свой потенциал именно как средство, усиливающее эффект лечения при недостаточном ответе на СИОЗС/ИОЗСиН.

Актуальные руководства (VA/DoD, 2022) на основании систематических обзоров не обнаружили значимых различий между аугментацией миртазапином и плацебо по симптомам, ремиссии, качеству жизни и функциональному статусу, и не рекомендуют рутинное добавление миртазапина при частичном/отсутствующем ответе, отдавая предпочтение смене антидепрессанта, психотерапии или аугментации антипсихотиками второго поколения. Тем не менее в реальной клинической практике у отдельных пациентов, особенно с сохраняющейся тревогой, инсомнией и снижением аппетита на фоне приёма СИОЗС/ИОЗСиН, краткосрочное присоединение миртазапина может быть оправданным. Решение должно приниматься индивидуально, с учётом риска седации и прибавки веса, а ожидаемый анксиолитический и снотворный эффект часто становится более значимым для конкретного больного, чем скромная дополнительная антидепрессивная активность.

Таким образом, миртазапин остаётся ценным инструментом как для монотерапии тревожно-депрессивных состояний с нарушениями сна, так и для контролируемой аугментации СИОЗС/ИОЗСиН в резистентных случаях, но его рутинное применение в качестве универсальной стратегии усиления не поддерживается современными данными высокого качества.

Тразодон. Тразодон — многофункциональный антидепрессант с выраженным седативным компонентом. Его фармакологический профиль включает мощный антагонизм к серотониновым 5-HT₂A и 5-HT₂C рецепторам, умеренное ингибирование обратного захвата серотонина (5-HTT), блокаду гистаминовых H₁-рецепторов и, в меньшей степени, адренергических α₁-рецепторов. Активный метаболит mCPP (мета-хлорфенилпиперазин) является агонистом 5-HT₂C и 5-HT₁A рецепторов, что может модулировать итоговый эффект, однако в терапевтических дозах преобладает анксиолитическое и снотворное действие, обусловленное блокадой 5-HT₂A и H₁.

Монотерапия тревожных расстройств. Эффективность тразодона при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) изучена в ряде плацебо-контролируемых исследований. В классической работе Rickels с соавт. (1993) тразодон в дозах до 400 мг/сут продемонстрировал сопоставимую с диазепамом и имипрамином анксиолитическую активность, значимо превосходя плацебо, при этом лучше переносился, чем имипрамин. Мета-анализы и систематические обзоры подтверждают, что тразодон в средних и высоких дозах (150–400 мг/сут) уменьшает психическую и соматическую тревогу, однако начало анксиолитического действия может быть отсроченным на 2–4 недели, в отличие от седативного эффекта, который проявляется сразу. В низких дозах (50–150 мг однократно на ночь) он широко применяется для коррекции инсомнии, в том числе ассоциированной с тревогой, и в этом амплуа практически лишён риска дневной сонливости при правильном подборе дозы. В ряде руководств тразодон рассматривается как препарат второй-третьей линии для ГТР, особенно при наличии сопутствующих нарушений сна [Bandelow с соавт., 2016].

Аугментация и комбинации с другими препаратами. Тразодон часто добавляют к СИОЗС/ИОЗСиН в дозах 50–150 мг на ночь для купирования инсомнии и остаточной тревоги. Хотя специальных крупных РКИ по аугментации тразодоном при резистентной тревоге недостаточно, мета-анализ Henssler с соавт. (2022) включил тразодон в группу антагонистов α₂-ауторецепторов (наряду с миртазапином и миансерином) и показал статистически значимое преимущество комбинации перед монотерапией ингибиторами обратного захвата моноаминов у пациентов с депрессивными расстройствами. Учитывая частое пересечение тревожной и депрессивной симптоматики, данный результат косвенно поддерживает целесообразность присоединения тразодона при неполном ответе на серотонинергические антидепрессанты, особенно когда ведущими жалобами остаются бессонница и напряжение. Дополнительным преимуществом является минимальный риск сексуальной дисфункции по сравнению с монотерапией СИОЗС.

Побочные эффекты и переносимость. Наиболее частые нежелательные явления — седация (особенно при быстром наращивании доз), ортостатическая гипотензия и сухость во рту, обусловленные α₁-адреноблокадой. Крайне редко (менее 1 на 10 000) возникает приапизм, требующий немедленной отмены препарата и урологической помощи. Прибавка массы тела при приёме тразодона выражена значительно слабее, чем на миртазапине, и обычно не достигает клинической значимости. Кардиотоксический потенциал низок, но пациентам с исходно удлинённым интервалом QT или принимающим другие препараты, удлиняющие QT, рекомендуется осторожность.

Сравнение миртазапина с тразодоном. Оба препарата вызывают сонливость, что делает их привлекательными при тревожно-депрессивных состояниях с инсомнией. Миртазапин в низких дозах (7,5–15 мг) может обладать более мощным снотворным эффектом за счёт выраженной H₁-блокады, тогда как тразодон в дозах 50–100 мг обеспечивает достаточную седацию при меньшем риске утренней вялости.

Миртазапин закономерно повышает аппетит и массу тела (средняя прибавка 1–3 кг за первые месяцы терапии); тразодон практически не влияет на вес и может рассматриваться у пациентов с избыточной массой тела.

Оба препарата способны усилить эффект СИОЗС за счёт фармакологического синергизма. Для миртазапина накоплено больше прямых доказательств (включая противоречивые результаты), для тразодона основная ниша — устранение нарушений сна и остаточной тревоги без значительного усиления метаболических рисков.

Миртазапин реже вызывает ортостатическую гипотензию и не ассоциирован с приапизмом, тогда как тразодон предпочтительнее у пациентов с повышенным риском метаболического синдрома.

Оба препарата занимают важное место в терапии тревожных расстройств. Миртазапин более изучен в качестве стратегии усиления и может быть полезен при дефиците аппетита/сна, тразодон — удобный инструмент для коррекции инсомнии на фоне приёма СИОЗС/ИОЗСиН с более благоприятным метаболическим профилем. Выбор между ними определяется индивидуальными клиническими приоритетами и переносимостью.

Таким образом, антидепрессанты перечисленных групп составляют стратегическую основу длительного контроля над хронической тревогой. Быстрый противотревожный эффект амитриптилина, миртазапина и тразодона реализуется в значительной степени через их седативные свойства, тогда как устойчивое анксиолитическое действие развивается параллельно с тимоаналептическим и требует курсового приёма.

Бензодиазепины

Бензодиазепины эффективны для быстрого купирования тревоги при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве и социальном тревожном расстройстве, острой реакции на стресс. Сложность использования бензодиазепинов в России связана с тем, что все представители этой группы являются препаратами предметно-количественного учёта. Использование для выписки формы № 148-1/у-88 требует ведения журналов учёта, копии бланков хранятся в учреждении, а рецепты, после отпуска по ним препаратов, в аптеке до 3-х лет.

Более 80% международных руководств не рекомендуют бензодиазепины в качестве терапии первой линии при ГТР, ПТСР, ОКР и паническом расстройстве. Для депрессии этот показатель ещё выше — 23 из 28 рассмотренных документов не советуют их применять вовсе. Вместо этого — сомнительное предложение проводить когнитивную психотерапию и принимать антидепрессанты СИОЗС. Предполагается назначение бензодиазепинов короткими (< 4 недель) курсами при неэффективности средств «первой линии» (Brandt J., Bressi J., 2024). Единственным актуальным направлением использования бензодиазепинов и бензодиазепиноподобных препаратов (агонистов диазепиновых рецепторов, z-гипнотиков) являются нарушения ночного сна (указывается на необходимость ограничения длительности).

Для лечения панического расстройства предпочтительнее длительно действующий клоназепам (t½ 19–60 часов) ввиду более низкого риска синдрома отмены. Более коротко действующий алпразолам (второй по актуальности препарат по данному показанию) в связи с этим назначается в настоящее время значительно реже.

Отечественный препарат феназепам обладает слабым эйфоризирующим действием по сравнению с диазепамом и алпразоламом ввиду длительного (1–2 часа) времени достижения пиковой концентрации препарата. Анксиолитическая активность феназепама больше, чем у диазепама и алпразолама. Препарат обладает выраженными седативным и снотворным действием. Период полувыведения препарата — 6–18 (в среднем 6–10) часов.

Безопасная отмена бензодиазепинов. Синдром отмены бензодиазепинов возникает на второй-третий день после отмены или замены на более слабый препарат (например, клоназепама на диазепам). Длительность синдрома отмены 10–14 дней. Тяжесть синдрома может быть от лёгкой (тревожность, потливость, нарушения ночного сна, тремор) до тяжёлой, требующей неотложной стационарной помощи (ажитация, делирий, эпилептический припадок, гипертермия).

При необходимости прекращения приёма бензодиазепинов, особенно после длительного приёма, международные руководства единогласно рекомендуют стратегию постепенного снижения дозы (tapering).

Универсальным принципом является медленное снижение малых доз перед полной отменой. Рассматривается возможность перевода пациента на бензодиазепин с длительным временем полувыведения (например, диазепам, t½ около 100 часов) для облегчения отмены и использования дополнительной терапии препаратами других групп (габапентин, карбамазепин).

Медазепам. Отечественный бензодиазепин, препарат с торговым названием Мезапам и Рудотель, обладает анксиолитическим действием при относительно слабом седативном и снотворном эффекте, что позволяет отнести его к «дневным» транквилизаторам.

Несмотря на относительно короткий период t½ (2 часа), он метаболизируется до активных производных (нордиазепам, диазепам, оксазепам), которые могут определяться в плазме до 14 дней после отмены, обеспечивая пролонгированное действие.

Основными показаниями к назначению являются различные невротические, неврозоподобные и психопатические состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом, эмоциональной напряжённостью, повышенной раздражительностью. Также он может применяться при вегетативных нарушениях и в комплексной терапии для купирования симптомов алкогольной абстиненции. Препарат принимается внутрь; стандартная схема для взрослых начинается с 5–10 мг 2–3 раза в сутки, а средняя терапевтическая доза составляет 30–40 мг в сутки. В условиях стационара под контролем врача доза может быть увеличена.

В сети отсутствуют современные доказательные данные об использовании препарата, что делает невозможным оценку его сравнительной эффективности и безопасности. В исследовании Moore N.C. (1977) препарат не вызывал нарушения реакции при оценке поведения пациентов на автосимуляторе. В исследованиях конца 1970-х гг. указывается на сходные с приёмом других бензодиазепинов рисках — седацию, когнитивные нарушения, развитие зависимости (Assaf R.A.E., Dundee J.W., 1975).

Небензодиазепиновые транквилизаторы

Гидроксизин. Гидроксизин (Атаракс) был разработан в 1952 году в новом фармацевтическом научно-исследовательском центре бельгийской компании ГСИ и считается одним из первых в мире транквилизаторов небензодиазепинового ряда. Этот препарат был настолько значимым, что дал название новому классу лекарств — «атарактики» (греч. αταραξία — невозмутимость).

Важным этапом в его истории стало стратегическое партнёрство: UCB предоставила лицензию на распространение «Атаракса» в США молодой компании Pfizer, что помогло ей вырасти в фармацевтического гиганта.

Хотя изначально его применяли для снятия кожного зуда, со временем основная сфера использования сместилась в область психического здоровья. Например, в 2021 году «Атаракс» занял третье место в российской врачебной премии в номинации «Препарат выбора при тревожных расстройствах».

Гидроксизин является предшественником современных антигистаминных средств. В организме он метаболизируется до цетиризина (известного как «Зиртек»), а тот, в свою очередь, является основой для левоцетиризина («Ксизал»).

Гидроксизин используется для симптоматического облегчения тревоги и напряжения, связанных с психоневрозом, а также в качестве вспомогательного средства при органических заболеваниях, при которых проявляется тревога.

Препарат является антигистаминным, считается, что его анксиолитический эффект обусловлен подавлением активности в ключевых подкорковых областях центральной нервной системы, а не прямым угнетением коры головного мозга. Клинические эффекты обычно наблюдаются в течение 15–30 минут после перорального приёма. Рекомендованная доза для взрослых при тревоге составляет 50–100 мг до четырёх раз в сутки; детская дозировка корректируется по возрасту и делится на несколько приёмов (в России препарат используется в детской практике off-label).

Гидроксизин не является химически родственным бензодиазепинам и в рекомендуемых дозах не вызывает значительного угнетения дыхания. Наиболее частые побочные эффекты носят лёгкий и преходящий характер и включают сонливость и сухость во рту; рекомендуется соблюдать осторожность в отношении угнетения ЦНС и удлинения интервала QT, особенно при одновременном применении с другими препаратами, удлиняющими QT.

Эффективность гидроксизина для длительного лечения тревоги (>4 месяцев) не изучалась систематически, рекомендуется периодически пересматривать целесообразность его применения.

У пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) гидроксизин демонстрирует статистически значимое превосходство над плацебо в снижении острых симптомов, с величинами эффекта, сопоставимыми с бензодиазепинами и буспироном в краткосрочных исследованиях. Развитие анксиолитического действия быстрое, обычно в течение первой недели лечения, а показатели ответа схожи с таковыми у других небензодиазепиновых анксиолитиков.

Эффективность гидроксизина уравновешивается высокой частотой неприемлемой седации и сонливости по сравнению с бензодиазепинами и буспироном. Данных о зависимости, синдроме отмены или потенциале злоупотребления нет, что отличает гидроксизин от бензодиазепинов.

Несмотря на эти свойства, в медицинской литературе отмечается, что гидроксизин не рекомендуется в качестве надёжного препарата первой линии для лечения ГТР из-за ограничений в качестве и количестве имеющихся доказательств, а также малых размеров выборки и риска систематической ошибки в опубликованных исследованиях.

Этифоксин. Этифоксин — небензодиазепиновый анксиолитик с клинически доказанной эффективностью в лечении тревожных расстройств, в частности расстройства адаптации с тревогой и генерализованного тревожного расстройства.

Его анксиолитическое действие обусловлено двойным механизмом: прямой позитивной аллостерической модуляцией ГАМК-A-рецепторов (в сайте, отличном от бензодиазепинового), и опосредованным усилением ГАМК-ергической системы за счёт стимуляции синтеза нейростероидов через активацию митохондриального белка-переносчика (TSPO). Это приводит к повышению уровня нейростероидов, таких как аллопрегнанолон, которые дополнительно потенцируют функцию ГАМК-A-рецепторов.

Рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализы показывают, что этифоксин не уступает бензодиазепинам (например, клоназепаму, алпразоламу, лоразепаму) в снижении симптомов тревоги, обладая при этом благоприятным профилем побочных эффектов и меньшим риском развития зависимости, синдрома отмены и рикошетной тревоги после прекращения приёма. Этифоксин в терапевтических дозах не нарушает психомоторные функции и бдительность, а серьёзные нежелательные явления встречаются редко; наиболее частыми являются лёгкие кожные реакции.

Стандартная дозировка в клинических исследованиях составляет 150 мг/сут, разделённые на три приёма, на практике — удобнее 100 мг (по 2 капсулы) разово или 2 раза в день коротким курсом.

Анксиолитический эффект этифоксина подтверждён как в клинических, так и в доклинических моделях, а его уникальный механизм действия может предлагать преимущества для пациентов с риском развития нежелательных явлений или зависимости при приёме бензодиазепинов.

Данные клинических исследований позволяют рассматривать этифоксин как перспективное средство не только при расстройствах адаптации, где он не уступает по эффективности алпразоламу и лоразепаму при лучшей переносимости, но и в комплексном лечении синдрома раздражённого кишечника и резистентных депрессивных состояний, где он способствует редукции как психических, так и соматических симптомов (Быков Ю., Беккер Р., 2019).

Ввиду небольшого объёма постмаркетинговых наблюдений недостаточно данных о распространённости серьёзных нежелательных явлений, связанных с приёмом препарата, — токсидермии и острого гепатита.

Тофизопам. Тофизопам — производное 2,3-бензодиазепина с атипичной фармакологией и анксиолитическими свойствами, отличными от классических бензодиазепинов. Он не связывается с бензодиазепиновым сайтом ГАМК-A-рецептора и не обладает седативным, миорелаксирующим и противосудорожным действием. Его основной механизм действия — селективное ингибирование изоферментов фосфодиэстеразы (ФДЭ), особенно ФДЭ-4A1, ФДЭ-10A1, ФДЭ-3 и ФДЭ-2A3, что модулирует внутриклеточную передачу сигналов цАМФ и цГМФ и может способствовать как анксиолитическому, так и антипсихотическому эффекту.

Препарат быстро всасывается при приёме внутрь: пиковые концентрации в плазме обычно достигаются в течение 1–2 часов, t½ 6,5 (диапазон 4–8) часов, при этом наблюдается значительная межиндивидуальная вариабельность уровней в плазме.

Тофизопам метаболизируется в печени при участии CYP2C9 и CYP3A4, есть различия в профилях энантиомеров препарата.

Тофизопам назначается внутрь в таблетках по 50 мг × 3 раза в день. Анксиолитические свойства тофизопама были продемонстрированы в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Тофизопам столь же эффективен, как диазепам, в снижении симптомов тревоги при генерализованном тревожном расстройстве, но с меньшей частотой побочных эффектов и симптомов отмены (Kokoszka A., 2024).

Когнитивные функции не нарушаются, а симптомы отмены сходны с таковыми при приёме плацебо. Тофизопам особенно эффективен при соматических симптомах тревоги. По данным клинических наблюдений, переносимость препарата хорошая. Тофизопам представляет собой неседативный анксиолитик с коротким периодом полувыведения, быстрым всасыванием и эффективностью, сопоставимой с диазепамом, но с более благоприятным профилем безопасности и переносимости.

Расхожие в отечественной медицине представления о преимуществе именно этого анксиолитика у больных с сердечно-сосудистой патологией, вероятно, спекулятивные, не имеют под собой строгих научных обоснований.

Тофизопам и этифоксин не зарегистрированы FDA США. Препараты продаются в отдельных европейских и азиатских странах.

Бета-блокаторы

Анксиолитическим действием обладают жирорастворимые препараты с низкой кардиоселективностью — пропранолол и в значительно меньшей степени — метопролол. Несмотря на гидрофильность, при использовании в качестве психотропного средства атенолол может иметь большую эффективность и безопасность, чем пропранолол.

Использование бета-блокаторов в качестве анксиолитиков рекомендуется только для купирования тревожного ожидания (performance anxiety — тревога в связи с предстоящими действиями, предполагающими внешнюю оценку — публичные выступления, экзамены, соревнования, половой акт). Автор текста встречал рекомендацию принимать пропранолол перед сдачей экзамена по неврологии USMLE (United States Medical Licensing Examination).

Габапентиноиды

Габапентиноиды обладают доказанным анксиолитическим действием. Препараты первично создавались как антиэпилептические и противоспастические средства, что лежит в основе возможности их длительного приёма.

Анксиолитический эффект габапентиноидов связан с их способностью связываться с α2δ-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов на пресинаптических мембранах нейронов. Это подавляет избыточный приток ионов кальция в нервные окончания, что приводит к снижению высвобождения возбуждающих нейромедиаторов (глутамата, норадреналина, вещества Р), участвующих в формировании тревоги и гипервозбуждения. Дополнительные механизмы могут включать усиление ГАМК-ергического торможения.

Прегабалин. Препарат — структурный аналог ГАМК, однако его анксиолитическое действие не связано с ГАМК-рецепторами. Препарат имеет высокое сродство с α₂δ-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов (P/Q-тип) на пресинаптических мембранах, что подавляет избыточный вход кальция и снижает высвобождение нейромедиаторов возбуждающего действия (глутамат, норадреналин, субстанция P). Основные мишени — кора, гиппокамп, миндалина и гипоталамус.

Эффективность прегабалина при ГТР подтверждена многочисленными РКИ и мета-анализами. Прегабалин эффективен в остром периоде и для предотвращения рецидивов. По величине эффекта (размер эффекта 0,50) сопоставим с СИОЗСиН (0,42) и превосходит СИОЗС (0,36) и бензодиазепины (0,38). Ключевое преимущество — быстрое начало действия (уже в первую неделю, а в отдельных исследованиях — с 4-го дня), что выгодно отличает его от антидепрессантов с отсроченным эффектом.

Прегабалин уменьшает как психические, так и соматические компоненты тревоги (сердечно-сосудистые, респираторные, мышечные, желудочно-кишечные симптомы). Эффективно снижает выраженность депрессивных симптомов (при HAM-D ≥15) и значительно улучшает качество сна, в том числе превосходя в этом отношении венлафаксин.

Терапевтический диапазон — 150–600 мг/сут в 2–3 приёма. Стартовая доза — 75 мг × 2 раза/сут с постепенной титрацией для улучшения переносимости. Доза 150 мг/сут может быть субоптимальной по скорости наступления эффекта.

Прегабалин обычно хорошо переносится. Наиболее частые дозозависимые эффекты — головокружение и сонливость, возникающие в первую неделю и регрессирующие в течение 3 недель. Частота отмены из-за НЯ — 11,3% (плацебо — 9,3%). Возможны прибавка массы тела (>7% у 4% против 1,4% на плацебо) и периферические отёки. Требуется коррекция дозы при почечной недостаточности.

При терапевтическом использовании риск зависимости ниже, чем у бензодиазепинов, однако описаны случаи злоупотребления (особенно у лиц с зависимостями в анамнезе). Синдром отмены при резкой отмене возможен, но выражен слабее, чем после отмены бензодиазепинов. Рекомендуется постепенное снижение дозы (не менее 1 недели). Прегабалин может облегчать отмену бензодиазепинов.

Прегабалин рекомендуется как предпочтительный препарат для лечения ГТР при выраженных соматических симптомах, нарушениях сна или необходимости быстрого эффекта, а также как средство второй линии (в монотерапии или аугментации) при неэффективности или непереносимости антидепрессантов.

Габапентин. Габапентин не одобрен регуляторными органами для лечения тревожных расстройств в качестве основного показания, но его анксиолитические свойства находят применение в конкретных клинических ситуациях.

Наиболее убедительные данные существуют в отношении эффективности габапентина для купирования предоперационной (премедикационной) тревоги, где он превосходит плацебо. Исследования также указывают на его потенциальную пользу при тревожных состояниях, связанных с сопутствующими заболеваниями, например раком молочной железы (Lavigne J.E., Heckler C., 2012).

Анксиолитическое действие обеспечивается более низкими по сравнению с терапией нейропатической боли дозами. Эффективный диапазон обычно начинается с 300–900 мг в сутки. Исследования, например при тревоге у перенёсших рак молочной железы, показывают, что доза 300 мг/сут может быть оптимальным балансом эффективности и переносимости.

Оба препарата устраняют ассоциированные с тревожностью «приливы».

Как и прегабалин, обладает благоприятным профилем в отношении риска злоупотребления и когнитивных нарушений. Оба препарата обычно хорошо переносятся. Наиболее частые дозозависимые побочные эффекты, обычно транзиторные, включают головокружение, сонливость и атаксию.

Данные фармаконадзора привлекают внимание к риску развития психиатрических нежелательных явлений, таких как усиление тревоги, суицидальные мысли или изменения поведения. Этот риск, согласно некоторым анализам, может быть выше для прегабалина по сравнению с габапентином. Этот аспект требует информирования пациента и внимательного наблюдения, особенно в начале терапии.

Габапентиноиды не являются препаратами первой линии для лечения тревожных расстройств. Их рациональное применение оправдано в конкретных клинических сценариях:

• При коморбидности тревоги с хроническими болевыми синдромами (например, фибромиалгия, нейропатическая боль), где они воздействуют на оба состояния.
• В качестве альтернативы при непереносимости или неэффективности стандартных терапий (СИОЗС, СИОЗСиН).
• Для краткосрочного контроля ситуационной тревоги (периоперационный период).
• В случаях, когда необходимо избегать седации или риска зависимости, связанных с бензодиазепинами.

В России прегабалин и габапентин считаются «аптечными наркотиками», первый уже является препаратом предметно-количественного учёта, перевод второго в эту группу запланирован на март 2026 года.

Оба препарата выводятся почками, что требует коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью.

Антипсихотики

Использование атипичных антипсихотиков для лечения тревожных расстройств представляет собой терапию резерва (off-label). Их назначение оправдано преимущественно в случаях устойчивой к стандартному лечению тревоги, особенно при наличии коморбидных состояний, таких как биполярное аффективное расстройство или тяжёлая инсомния. Ввиду выраженного седативного действия антипсихотики относят к «ночным» транквилизаторам.

Кветиапин. Кветиапин обладает выраженным седативно-анксиолитическим эффектом, обусловленным в первую очередь блокадой гистаминовых H₁-рецепторов и адренергических α₁-рецепторов. Дополнительный вклад вносит модуляция серотониновой системы (антагонизм к 5-HT₂ₐ и частичный агонизм к 5-HT₁ₐ рецепторам). Активный метаболит норкветиапин также ингибирует обратный захват норадреналина. Для купирования тревоги, в том числе при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР), применяются низкие дозы — обычно от 25 до 100 мг в сутки, часто назначаемые однократно на ночь из-за вызываемой сонливости. Ключевыми ограничениями являются риски значительного увеличения массы тела, развития метаболических нарушений (дислипидемия, гипергликемия), а также седация, головокружение и ортостатическая гипотензия. При этом кветиапин характеризуется сравнительно низким риском экстрапирамидных побочных эффектов, что позволяет использовать его при нейродегенеративных заболеваниях с синдромом паркинсонизма.

Оланзапин. Оланзапин как блокатор 5-HT₂ₐ серотониновых, D₂ дофаминовых, H₁-гистаминовых и α₁-адренорецепторов обладает мощным анксиолитическим действием. Однако его применение при тревожных расстройствах (например, в качестве дополнения к флуоксетину при резистентном ГТР) в наибольшей степени ограничивается неблагоприятным метаболическим профилем. Оланзапин характеризуется самым высоким среди атипичных антипсихотиков риском значительного увеличения массы тела, развития сахарного диабета 2 типа и дислипидемии. Поэтому его использование для контроля тревоги должно быть строго обосновано, сопровождаться тщательным информированием пациента и регулярным мониторингом метаболических показателей. Анксиолитические дозы обычно находятся в низком диапазоне — от 2,5 до 10 мг в сутки.

Арипипразол. Арипипразол выступает как частичный агонист дофаминовых D₂ и серотониновых 5-HT₁ₐ рецепторов и как антагонист 5-HT₂ₐ рецепторов, что обеспечивает «нормализацию» дофаминергической и серотонинергической передачи и объясняет эффективность препарата при рефрактерной тревоге, особенно в комбинации с антидепрессантами.

Препарат характеризуется минимальными рисками седации, увеличения веса, метаболических нарушений и повышения уровня пролактина. Крупные мета-анализы подтверждают его эффективность и переносимость при резистентных формах ГТР. При этом препарат требует внимания в начале терапии из-за риска развития акатизии или бессонницы, усиления тревоги, чего можно избежать медленным титрованием дозы. В качестве дополнения к антидепрессантам препарат назначается в дозе 2–15 мг в сутки.

Таким образом, атипичные антипсихотики, и в особенности арипипразол с его инновационным механизмом действия, представляют собой важный инструмент в терапии резистентной тревоги.

Место анксиолитиков в современной психотерапии тревожных расстройств

Современные представления предполагают ограниченную и противоречивую роль анксиолитиков при проведении психотерапии тревожных расстройств. Наибольшее количество исследований посвящено бензодиазепинам, при этом доказательства их влияния на эффективность психотерапии неоднозначны.

Бензодиазепины и экспозиционная терапия

Теоретически бензодиазепины могут вмешиваться в процесс подавления страха (fear extinction), который лежит в основе механизма действия экспозиционной терапии (Otto M.W., The Journal of Clinical Psychiatry, 2005; Otto M.W., Clinical Psychology, 2010). Снижая уровень возбуждения и потенциально ослабляя глюкокортикоидную активность во время сеансов, анксиолитики способны нарушать консолидацию нового обучения, которое происходит при столкновении пациента с пугающими ситуациями (Otto M.W., Clinical Psychology, 2010).

Однако систематические обзоры не выявили убедительных доказательств того, что бензодиазепины ухудшают эффективность экспозиционных вмешательств в период активного лечения (Melani M.S., Depression and Anxiety, 2020). В исследованиях продлённой экспозиционной терапии при посттравматическом стрессовом расстройстве пациенты, принимавшие бензодиазепины, всё равно получали пользу от лечения, что позволяет предположить: экспозиционная терапия достаточно устойчива, чтобы преодолеть потенциальные помехи (Rosen C.S., The Journal of Clinical Psychiatry, 2013).

Более последовательные опасения возникают после завершения терапии. Некоторые исследования показывают, что пациенты, использовавшие бензодиазепины во время когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), хуже сохраняли достигнутые результаты при катамнестическом наблюдении, особенно после отмены бензодиазепинов (Westra H.A., Clinical Psychology Review, 1998; Otto M.W., The Journal of Clinical Psychiatry, 2005; Melani M.S., Depression and Anxiety, 2020). Это может объясняться эффектом контекстно-зависимого обучения: пациенты приписывают успех лекарству, а не собственным навыкам совладания, что приводит к рецидиву при отмене препарата (Otto M.W., The Journal of Clinical Psychiatry, 2005).

Комбинированное лечение: КПТ и фармакотерапия

Сочетание КПТ с фармакотерапией (обычно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, а не с бензодиазепинами) демонстрирует умеренные преимущества по сравнению с монотерапией при паническом расстройстве (размер эффекта 0,54), хотя для других тревожных расстройств данные противоречивы (Craske M.G., Lancet, 2016). Комбинированное лечение не рекомендуется рутинно, но может быть полезно при тяжёлом течении тревожных расстройств или в рефрактерных случаях (Szuhany K.L., JAMA, 2022). Британские рекомендации NICE прямо указывают, что бензодиазепины не должны назначаться пациентам, если для этого нет специальных показаний (Craske M.G., Lancet, 2016).

Клинические приложения: КПТ как способ отмены бензодиазепинов

В случаях, когда бензодиазепины уже назначены, КПТ может облегчить их отмену. Мета-анализ показывает, что сочетание КПТ с постепенным снижением дозы (tapering) значительно повышает успешность прекращения приёма бензодиазепинов по сравнению с одним только снижением дозы: число пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для достижения успешной отмены, составляет 3,2 через 3 месяца и 2,8 через 6–12 месяцев (Takeshima M., Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2021). КПТ может служить связующим звеном между приёмом бензодиазепина и его отменой (Otto M.W., The Journal of Clinical Psychiatry, 2005).

Исключением является ситуационная социальная тревога (страх публичных выступлений), где ситуационное («по требованию») использование бензодиазепинов рассматривается как приемлемый вариант наряду с КПТ, хотя это частный случай, а не общая практика (Szuhany K.L., JAMA, 2022).

Таким образом, роль анксиолитиков в терапии психических заболеваний неоднозначна: они не препятствуют проведению экспозиционной терапии, но могут ухудшать долгосрочное удержание результатов. Основное клиническое применение бензодиазепинов в контексте психотерапии — использование КПТ как инструмента для их безопасной отмены.

Отдельные сценарии использования транквилизаторов

Купирование и профилактическое лечение панических атак

Паническая атака — крайнее проявление тревожности — внезапный эпизод выраженного ощущения страха или дискомфорта, который сопровождается соматическими и когнитивными симптомами, часто сходными с острыми состояниями, такими как инфаркт миокарда или острая дыхательная недостаточность (Tunnell N.C., Corner S.E., 2024). Эти эпизоды обычно достигают максимальной интенсивности в течение нескольких минут. В соответствии с критериями DSM-5, для того чтобы считать приступ панической атакой, требуется одновременное наличие 4-х из нижеперечисленных симптомов:

• Сердцебиение, учащённый пульс
• Потливость
• Ощущение внутренней дрожи
• Ощущение нехватки воздуха, неполного вдоха, одышка
• Удушье
• Боль или дискомфорт в грудной клетке
• Тошнота или дискомфорт в животе
• Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние
• Ощущение озноба или жара
• Ощущение онемения или покалывания в конечностях (парестезии)
• Ощущение нарушения ориентированности в пространстве и собственной личности (дереализация)
• Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
• Страх смерти

Панические атаки не всегда сопровождаются чувством тревожности — протекающие с изолированными соматическими симптомами приступы называют алекситимическими паническими атаками.

Приступы могут быть как неожиданными (возникающими без идентифицируемого триггера), так и ожидаемыми (в ответ на специфические сигналы), и их внезапное начало и быстрое нарастание являются ключевыми особенностями в клинической дифференциации.

Для купирования панической атаки предлагается использование бензодиазепинов — алпразолама или клоназепама (последний, ввиду длительности действия, предпочтительнее ввиду снижения риска повторных панических атак).

Согласно DSM-5, паническое расстройство характеризуется повторными, неожиданными паническими атаками в течение месяца и более либо постоянным беспокойством о возможности развития повторных приступов и их последствиях (например, вреде для здоровья), либо значительным изменением поведения вследствие атак (например, фобического избегания или повторных обращений за медицинским обследованием).

Первоначальный выбор лечения панического расстройства основывается на предпочтениях пациента и доступности терапии. Нет убедительных доказательств превосходства одного метода над другим.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является предпочтительным методом психотерапии с наибольшей доказательной базой. Она эффективна и при проведении лицами без медицинского образования (психологами-психотерапевтами).

СИОЗС являются предпочтительными препаратами первого выбора из-за благоприятного профиля побочных эффектов и безопасности. Лечение начинают с низких доз, постепенно увеличивая до терапевтических (Roy-Byrne P.P., Craske M., 2025).

Комбинация СИОЗС и КПТ повышает эффективность лечения, особенно для пациентов с суицидальными мыслями или попытками суицида, сопутствующими психическими расстройствами или тяжёлым течением.

Медикаментозную терапию, чтобы снизить риск рецидива, продолжают как минимум один год после достижения контроля над симптомами.

При отсутствии ответа на назначенный СИОЗС рекомендуется переход на другой препарат из этой группы или ИОЗСиН, например венлафаксин.

При частичном ответе — аугментация бензодиазепинами (например, клоназепамом) у пациентов без расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), или габапентином у пациентов с такими расстройствами в анамнезе или в активной форме.

При резистентности к лечению (неэффективность нескольких классов препаратов) рассматриваются трициклические антидепрессанты или ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО, в России доступен только пирлиндол — Пиразидол).

Острая реакция на стресс

Наиболее часто для лечения острой реакции на стресс используются небензодиазепиновые транквилизаторы, а также антипсихотики — оланзапин, галоперидол и арипипразол.

В качестве препаратов «первой линии» рекомендуются СИОЗС (эсциталопрам и сертралин), ИОЗСиН (венлафаксин), однако они не обеспечивают быстрого контроля симптомов.

Данных об эффективности габапентиноидов, буспирона, гидрокортизона, окситоцина интраназально при оказании экстренной помощи в связи с острой реакцией на стресс к настоящему времени недостаточно.

Страх перед публичным выступлением

Ситуационный, социально опосредованный феномен (performance anxiety), в основу лечения которого в настоящее время положена когнитивная психотерапия, что наиболее важно для ситуаций, связанных со спортивными соревнованиями.

Для медикаментозного лечения предлагаются бета-блокаторы (пропранолол в дозе 10–40 мг за 30–60 минут до события). Препарат обеспечивает преимущественно купирование вегетативных симптомов (тремор, тахикардия). Возможен приём бензодиазепинов в низких дозах за 30–60 минут до события. Перед использованием в ответственной ситуации необходим пробный приём для оценки индивидуальной переносимости.

Временное уменьшение выраженности дрожательного гиперкинеза

Используется сходный подход с описанным выше лечением страха перед публичным выступлением.

Лечение функциональных неврологических расстройств, ассоциированных с тревожностью

В качестве препаратов первой линии предлагаются антидепрессанты СИОЗС, ИОЗСиН и ТЦА для случаев соматоморфных болевых расстройств. Медикаментозное лечение рекомендуется комбинировать с когнитивной психотерапией.

Указывается на риск полипрагмазии в этой группе пациентов, что, по мнению автора, связано с распространённым феноменом nocebo и меньшей удовлетворённостью лечением пациентов этой группы.

Специфических подходов к выбору препарата для лечения пациентов с ипохондрическим расстройством не выявлено (Fineberg N.A., Pellegrini L., 2022).

Тревога в рамках алкогольного абстинентного синдрома

Благодаря высокой эффективности в контроле вегетативных и тревожных симптомов алкогольной абстиненции бензодиазепины остаются препаратами «первой линии». Их использование служит профилактике таких осложнений, как абстинентные эпилептические припадки и алкогольный делирий. Предпочтение отдаётся бензодиазепинам с длительным периодом полувыведения, таким как диазепам или хлордиазепоксид (Элениум), так как они обеспечивают более плавное и стабильное действие.

Альтернативой являются противоэпилептические средства (карбамазепин и габапентин) и атипичные нейролептики (кветиапин, оланзапин).

Карбамазепин и габапентин демонстрируют эффективность в уменьшении симптомов отмены и обладают дополнительным преимуществом — способностью снижать патологическое влечение к алкоголю. Эти средства обычно вызывают менее выраженную седацию и имеют более низкий риск опасного взаимодействия с алкоголем по сравнению с бензодиазепинами. Важным ограничением является то, что они не обеспечивают надёжной профилактики судорог и делирия у пациентов из группы высокого риска, поэтому их применение при тяжёлых формах синдрома отмены не рекомендуется.

В рефрактерных случаях или для коррекции выраженных вегетативных симптомов могут рассматриваться к применению фенобарбитал, клонидин и вальпроевая кислота, однако доказательная база для их рутинного использования при алкогольной отмене менее убедительна.

Их назначение сопряжено с определёнными рисками, в частности для пациентов с печёночной недостаточностью. Фенобарбитал может быть рассмотрен опытными клиницистами при тяжёлом течении синдрома отмены или в ситуациях, когда бензодиазепины противопоказаны.

Безопасность терапии является приоритетом. Необходим постоянный мониторинг уровня сознания и витальных функций (как клинический, так и лабораторный) для предотвращения передозировки.

После успешного купирования острой фазы синдрома отмены бензодиазепины должны быть полностью отменены во избежание развития новой лекарственной зависимости.

Аугментация терапии при резистентных симптомах

В случаях, когда комбинация СИОЗС и миртазапина в максимальных дозах не даёт достаточного эффекта, возникает необходимость в стратегиях усиления. Ключевое условие перед выбором любой из них — пересмотр диагноза психиатром для исключения биполярного спектра, коморбидных личностных расстройств или иных причин псевдорезистентности.

Стратегии усиления с доказанной эффективностью

Прегабалин. Наиболее изученное средство для аугментации при недостаточном ответе на антидепрессанты. Эффективность при добавлении к СИОЗС/ИОЗСиН у пациентов с резистентным генерализованным тревожным расстройством подтверждена в систематических обзорах и плацебо-контролируемых исследованиях. Стандартный диапазон доз — 150–600 мг/сут в 2–3 приёма. Значимое анксиолитическое действие развивается уже в течение первой недели. Прегабалин выгодно отличается от бензодиазепинов отсутствием значимого когнитивного дефицита и низким риском зависимости при терапевтическом использовании, хотя у предрасположенных лиц описаны случаи злоупотребления; в начале терапии возможна дозозависимая седация.

Атипичные антипсихотики. Наибольшая доказательная база имеется для кветиапина, рисперидона и оланзапина. Кветиапин в низких дозах (25–100 мг/сут, обычно на ночь) даёт выраженный анксиолитический эффект, но его применение ограничено седацией, увеличением массы тела и метаболическими нарушениями. Рисперидон и оланзапин также эффективны, однако требуют тщательного мониторинга метаболических показателей; оланзапин обладает наиболее неблагоприятным профилем. Атипичные антипсихотики рассматриваются как опция для рефрактерных случаев, когда другие стратегии исчерпаны или тревога коморбидна биполярному расстройству.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ сохраняет высокую эффективность даже при фармакорезистентности и может комбинироваться с продолжающейся медикаментозной терапией. Она особенно ценна, когда добавление третьего фармакологического агента к комбинации СИОЗС+миртазапин имеет ограниченную доказательную базу.

Бензодиазепины: стратегия, не рекомендуемая для аугментации

Несмотря на широкое клиническое применение, бензодиазепины не рекомендуются для долгосрочного усиления терапии при резистентных тревожных расстройствах. Систематические обзоры не выявили улучшения исходов при их добавлении к антидепрессантам, тогда как риски зависимости, когнитивных нарушений и падений остаются высокими.

Допустимы лишь короткие курсы (до 4 недель) в период титрации антидепрессанта в случае выраженной тревожности у пациентов.

Карбамазепин и окскарбазепин

Эти препараты иногда необоснованно применяются для усиления анксиолитической терапии. Однако современные данные не поддерживают такую практику:

• При тревожных расстройствах эффективность отсутствует. Карбамазепин в плацебо-контролируемом исследовании при паническом расстройстве оказался неэффективен и даже усиливал симптоматику. Окскарбазепин не имеет ни одного опубликованного РКИ при первичных тревожных расстройствах; в инструкции FDA тревога и паника указаны как возможные побочные эффекты, а не терапевтические показания.
• При униполярной депрессии данные ограничены единичными работами, а в сравнении с ламотриджином и атипичными антипсихотиками доказательная база слаба.

Допустимые ниши — контроль ажитации и импульсивности в рамках различных расстройств (интермиттирующее эксплозивное, ПТСР, пограничное расстройство личности), а также стабилизация настроения при биполярном расстройстве (карбамазепин — вторая линия, окскарбазепин — третья). При алкогольной абстиненции они уменьшают симптомы отмены, но не предотвращают судороги и делирий у пациентов высокого риска, поэтому не заменяют бензодиазепины.

Клинический алгоритм

При неэффективности комбинации СИОЗС+миртазапин в максимальных дозах:

1. Пересмотреть диагноз с психиатром (исключить биполярное расстройство, расстройства личности и коморбидные состояния, включая соматические, оказывающие влияние на лечение).
2. Рассмотреть возможность добавления прегабалина (150–600 мг/сут) как наиболее обоснованную фармакологическую стратегию при ГТР.
3. Направить на КПТ, особенно если ранее психотерапия не проводилась.
4. Атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) использовать лишь при рефрактерном течении, тщательно взвешивая метаболические риски. Избегать назначения бензодиазепинов.

Таким образом, рациональная анксиолитическая терапия начинается с дифференцированного выбора препаратов, описанных в основной части обзора. При исчерпании стандартных возможностей и неэффективности комбинации СИОЗС с миртазапином ключевым шагом становится психиатрическая ревизия диагноза. Стратегии усиления с доказанной базой — прегабалин, КПТ и, в строго отобранных случаях, атипичные антипсихотики — позволяют добиться успеха даже при резистентной тревоге. Использование карбамазепина и окскарбазепина в этой роли необоснованно и ограничено их прямыми показаниями (биполярное расстройство, контроль импульсивности). Такой подход обеспечивает баланс между эффективностью и безопасностью в повседневной клинической практике.

Заключение

Потребность в противотревожных препаратах в каждом конкретном случае определяется оценкой пациента изменения качества жизни в связи с заболеванием и культурными особенностями региона, традиции которого пациент считает своими.

Наблюдается общемировая тенденция к снижению количества назначаемых бензодиазепиновых транквилизаторов с заменой на препараты других групп, использованию когнитивной психотерапии как способа лечения тревоги. В настоящее время в арсенале врача большой диапазон лекарственных средств, фармакологические свойства которых в монотерапии и в комбинациях друг с другом позволяют эффективно контролировать тревогу.

---

---

Приложение 1. Состояния, при которых тревога является клинически значимым симптомом (DSM-5)

1. Тревожные расстройства (Anxiety Disorders)

Основная группа, где тревога и страх — центральные проявления.

• Генерализованное тревожное расстройство (Generalized Anxiety Disorder) — хроническая, свободно плавающая тревога и беспокойство (≥6 месяцев), сопровождающаяся мышечным напряжением, утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна.
• Паническое расстройство (Panic Disorder) — повторные неожиданные панические атаки и стойкое беспокойство по поводу их повторения или их последствий (≥1 месяца).
• Агорафобия (Agoraphobia) — страх и избегание ситуаций, из которых трудно выбраться или получить помощь в случае панической атаки/инвалидизирующих симптомов.
• Специфическая фобия (Specific Phobia) — выраженный страх перед конкретными объектами или ситуациями (животные, высота, инъекции, полёт и т.д.).
• Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) (Social Anxiety Disorder) — страх негативной оценки, пристального внимания со стороны окружающих в социальных ситуациях и ситуациях публичного выступления.
• Сепарационное тревожное расстройство (Separation Anxiety Disorder) — чрезмерный страх разлуки с объектом привязанности (диагностируется и у взрослых).
• Селективный мутизм (Selective Mutism) — постоянная неспособность говорить в определённых социальных ситуациях, где ожидается речь, при сохранной способности говорить в других условиях.
• Тревожное расстройство, вызванное другим медицинским состоянием (Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition).
• Тревожное расстройство, индуцированное веществами/лекарствами (Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder).
• Другое уточнённое / неуточнённое тревожное расстройство (Other Specified / Unspecified Anxiety Disorder).

Паническая атака не является отдельным расстройством, а используется как уточняющий признак (specifier) для любого психического расстройства.

2. Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства (Obsessive-Compulsive and Related Disorders)

Выделены в отдельную главу, но тревога — облигатный или частый компонент.

• Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive-Compulsive Disorder) — обсессии (навязчивые мысли) и/или компульсии (ритуалы), вызывающие выраженную тревогу и дистресс.
• Дисморфическое расстройство (телесное дисморфическое расстройство) (Body Dysmorphic Disorder) — чрезмерная озабоченность мнимыми или незначительными дефектами внешности.
• Патологическое накопительство (Hoarding Disorder) — стойкий дистресс при необходимости расставания с вещами, приводящий к их накоплению.
• Трихотилломания (Trichotillomania) — выдёргивание волос, часто сопровождающееся напряжением/тревогой.
• Экскориативное расстройство (расстройство экскориации) (Excoriation Disorder) — повторяющееся повреждение кожи.

3. Расстройства, связанные с травмой и стрессом (Trauma- and Stressor-Related Disorders)

Тревога, страх и избегание — ключевые симптомы.

• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (Posttraumatic Stress Disorder) — вторжение, избегание, негативные изменения когниций/настроения, гипервозбуждение после травматического события.
• Острое стрессовое расстройство (Acute Stress Disorder) — аналогичные симптомы длительностью от 3 дней до 1 месяца.
• Расстройство адаптации (Adjustment Disorder) — эмоциональные и поведенческие симптомы (включая тревогу) в ответ на идентифицируемый стрессор, не достигающие критериев другого расстройства.
• Реактивное расстройство привязанности (Reactive Attachment Disorder) и Расстройство расторможенного социального вовлечения (Disinhibited Social Engagement Disorder) — у детей, вызванные патологическими условиями заботы.

4. Другие психические расстройства, часто сопровождающиеся выраженной тревогой

В этих категориях тревога не является определяющим критерием, но может доминировать в клинической картине.

Депрессивные и биполярные расстройства

• Большое депрессивное расстройство (тревожный дистресс как спецификатор)
• Биполярное аффективное расстройство (тревога в депрессивных, смешанных и маниакальных фазах)

Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства

• Шизофрения (тревога часто сопровождает психотические переживания, особенно на начальных этапах)
• Бредовое расстройство

Расстройства личности

• Обсессивно-компульсивное расстройство личности (перфекционизм, контроль, ригидность)
• Избегающее расстройство личности (генерализованный страх оценки и отвержения)
• Зависимое расстройство личности (страх разлуки и неспособности позаботиться о себе)
• Пограничное расстройство личности (эмоциональная нестабильность, интенсивный страх покинутости)

Нейроонтогенетические расстройства

• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — внутреннее беспокойство, тревога как результат трудностей организации и регуляции
• Расстройства аутистического спектра (РАС) — тревога, особенно социальная, часто сопутствует

Соматические симптомные и родственные расстройства

• Соматоформное расстройство (чрезмерная тревога о здоровье при наличии соматических симптомов)
• Тревожное расстройство, связанное с болезнью (ипохондрия) (Illness Anxiety Disorder)